严重精神障碍患者随访服务记录表(2019)

2021年3月3日发(作者：女人体解剖图)
表
8
严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：



编号□□□－□□□
□□

随访日期


年

月

日

本次随访形式

1
门
诊







2
家
庭
访
视




3
电
话



其他知情人

□
本次随访对
□
1
患者本人

2
患者家属、监护人
3

□
/

象
*

□
1
外出务工
2
迁居他处
3
/
□


若失访，原
走失
4
连续
3
次未访到
5
其他
因

□
死
亡

年

月

日


日期

1
躯体疾病

如死亡，
日期

和原因

死亡
原因

①传染病和寄生虫病

②肿瘤

③心脏病

④脑血管病


⑤呼吸系统疾病

⑥消化系统疾病

⑦其他疾病

⑧不详

□

2
自杀
3
他杀
4
意外
5
精神疾病相关并发症
6
其他

□

危险性评
估

0
（
0
级）
1
（
1
级）
2
（
2
级）
3
（
3
级）
4
（
4
级）
5
（
5
□

级）
1


幻觉
2
交流困难
3
猜疑
4
喜怒无常
5
行为怪异
6
兴奋话多
7
目前症状

伤人毁物
8
悲观厌世
9
无故外走
10
自语自笑
11
孤僻懒散
12
其他
< br>□
/
□
/
□
/
□
/
□
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/
□
/
□
/
□
/
□
/< br>□
/
□

自知力

睡眠情况

饮食情况

社会功能
情况

1
自知力完全
2
自知力不全
3
自知力缺失

□

1
良好
2
一般
3
较差

□

1
良好
2
一般
3
较差

□

个人生活料
1
良好
2
一般
3
较差

□

理

家务劳动

1
良好
2
一般
3
较差

□

生产劳动及
1
良好
2
一般
3
较差
9
此项不适
□

工作
学习能力

用

1
良好
2
一般
3
较差


□

社会人际交
1
良好
2
一般
3
较差

□

往

1
轻度滋事

次
2
肇事

次
3
肇祸

次
4
其他危害行为

次

/
两次随访
期间

关锁情况

两次随访
期间

实验室检
查

用药依从
性

药物不良
反应

治疗效果

0
未
住
院



1
目
前
正
在
住
院



2
曾
住
院
，
现
未
住
院

□

1
无
2
有


1
按医嘱规律用药
2
间断用药
3
不用药
4
医嘱勿需用药


1
无
2
有
9
此项不适用

□

□

□

5
自伤

次
6
自杀未遂

次
7
无

□
/
□< br>/
□
/
□
/
□
□

危险行为

1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除

□

1
痊愈
2
好转
3
无变化
4
加重
9
此项不适用

□

1