第三版严重精神障碍患者管理服务规范.docx

2021年3月3日发(作者：叼鸡)



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严重精神障碍患者管理服务规范



一、服务对象



辖区内常住居民诊断明确、

在家居住的严重精神障碍患者。

主要 包括精神分裂症、
分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴
发精神障碍。




二、服务内容



（一）患者信息管理



在将严重精神障碍患者纳入管理时，



需由家属提供或直接转自原承担治疗任


务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，


同时为患者进行一次全面评估，


为

其建立居民健康档 案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估




对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访



4
次，每次随访应对患者进行危


险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉 、知觉、思维、情感和意志行为、自
知力等；

询问和评估患者的躯体疾病、



社会功能情况、
服药情况及各项实验室检


查结果等。其中，危险性评估分为




6
级
0
级：无符合以下

1
～
5
级中的任何行为。







1

级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2

级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3

级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4

级：持续的打砸行为，

不分场合，

针对财物或人，

不能接受劝说而停止

（包括
自伤、自杀）。

5

级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还
是公共场合。



（三）分类干预





根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，
以及患者是否存在药物不良反 应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。





1.

病情不稳定患者。若危险性为
3
～
5
级或精神症状明显、自知力缺乏、有



严重药物不良反应或严重躯体疾病，




对症处理后立即转诊到上级医院。


必要时报


告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，

联系精


神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，




2
周内随访。
2.

病情基本稳定患者。若危险性为
1
～
2
级，或精神症状、自知力、社会功


能状况至少有一方面较差，


首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，


还是伴有药


物不良反应或躯体症状恶化。
找原因对症治疗的措施，

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查

2
周时随访，若处理后 病情趋于稳定，可维持目前治疗
方案，
随访。
---

3
个月时随访

未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，

1
个月时




















3.

病情稳定患者。

若危险性为
0
级，且精神症状基本消失，

自知力基本恢复，社
会功能处于一般或良好 ，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，

继续执行上级医院制定的治疗方案，

3
个月时随访。

4.
每次随访根据患者病情的控制情况，

对患者及其家属进行有针对性的健康



教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。






（四）健康体检






在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行







1

次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规






(
含白细胞分类


)
、转氨酶、血糖、心电图。





三、服务流程




稳

危险性评估
0
级且无

继续现治疗方案

定

其他明显异常

3
个月时随访


检查有无危重

情况发生

在规定剂量范

继续现

治疗方案

病情波动

围内调整现用

稳

对患者进行危

或药物疗

药物剂量

定

险性评估

3
个月

时随访

危险性

效不佳

2
周时随访

检查患者的精

神症状

1
～
2
级

或精神

阳性症状

基

症状、

阴性症状

本

自知

自知力

稳

力、社

检查患者

定

会功能

至少一

方面较

差

躯体
疾病
饮食
情况
睡眠
情况
伴有药物

不良反应

社会
功能
状



























































































指导患

者和家属


如何配合

治疗



告诉家

属出现何

种异常应

立即复诊

有针对

性的康复


指导


填写相

应健康档


案



---










---


况

或躯体症

效

指导

2
周时随访

状恶化


相关实验室

1
个月

检查

时随访





























不

稳

危险性
3
～
5
级或精神症状明

显、自知力缺乏、有严重药

对症治疗，建议转诊，
2
周内

随访

定






物不良反应或严重躯体疾病

如有危险体征，须立即转诊

,2
周内随访转诊情况。









四、服务要求





（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员 ，开展本规范规
定的健康管理工作。




（二）与相关部门加强联系，

及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健
康档案并根据情况及时更新。




（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。


< br>（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社
会活动，接受职业训练 。




五、工作指标



























严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严重

























































---




---


精神障碍患者人数
/
年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数

×
六、附件


100
％。



5.
国家基本公共卫生服务项目
6.
国家基本公共卫生服务项目
七、附录（参考指南和规范）























































































































严重精神障碍患者个人信息补充表
严重精神障碍患者随访服务记录表







《重性精神疾病管理治疗工作规范（

2012
年版）》
(
略
)


























































---





附件
1





国家基本公共卫生服务项目
姓名：







严重精神障碍患者个人信息补充表

编号

□□□ －□□□□□
与患者关系


监护人姓名






监护人住址






监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话






户






别

1
城镇

2
农村

□

1
在岗工人

2
在岗管理者


3
农民

4
下岗或无业

5
在校学生

就业情况






6
退休

7
专业技术人员

1

同意参加管理

□ 知情同意


8
其他

9
不详

□












0

不同意参加管理





























签字：

签

字

时

间

初次发病时间








年

日


月



日



年


1

幻觉
2
交流困难


月







3
猜疑

4
喜怒无常



5
行为怪异



6

兴奋话多


7
伤人毁

既往主要症状



物
8
悲观厌世




9

无故外走

10

自语自笑




11

孤僻懒散

12
其他



□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□







既往关锁情况

1
未治

既往治


1

无关锁
2
关锁

2

间断门诊治疗


3

关锁已解除

3




□

连续门诊治疗







□ 门诊





首次抗精神病药治疗时间

疗情况

住院

目前诊断情况







年






月


日




曾住精神专科医院

诊断


/
综合医院精神专科

确诊医院

次





确诊日期




最近一次治疗效果

1

临床痊愈

2


好转

3

无变化

4

加重



□


3
肇祸



经济状况

专科医生的意见
(
如果有请记录
)
---

1

轻度滋事

次
2
肇事


次






次
4
其他危害行为



次

危险行为






5

自伤

次
6

自杀未遂

次

□
/
□
/

□
/
□
/
□
/
□
/
□

7

无











1

贫困，在当地贫困线标准以下

2
非贫困




□