2019严重精神障碍患者管理系统工作计划清单

2021年3月3日发(作者：额头长痘的原因)
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严重精神障碍患者管理工作计划




为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服
务项目要求，
确保我街 道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，
逐步
建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有 效机制。
根据
《重
性精神疾病监管治疗项目办法》
和
《重性精神疾病 监管治疗项目技术
指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。

一、目标

（一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。

（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障碍患
者系统治疗的认识。

二，
（一）围：全社区围实施。


（二）实施容
1
、培训：按照实施方案和技术规要求，做好宣传。并做好入户访视
工作，了解病人身体情 况。
收集没有明确重性精神病诊断，但有危险
性倾向的人员信息，
再建议其立即到专业 机构诊断治疗的同时，
上报
上级精神病防治专业机构。

2
、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。

3
、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患
者在纳入管理的时候，
检查 患者的精神症状和身体疾病，
为符合诊断
的患者建立健康档案。
建档登记的容包括患者 及监护人和联系方式等
基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情
况、 既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知
力、社会功能情况、康复措施、总体评价 及后续治疗康复意见等。

标准

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4
、 定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访
4
次，每次随访
的主要目的是提供精神 卫生、
用药和家庭护理理念等方面的信息，
督
导患者服药，防止复发，及时发现疾病复 发或加重的征兆，给予相应
处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础
上，
必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；
对伴有躯体症状恶
化或药物不良反应 ，应将患者转至上级医院。

5
、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社 会秩序和形象
行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“
110
”向当地公安机关< br>报警，
由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指
定的精神卫生医疗机 构明确诊断。

6
、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能
康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行
交流，发放精神病科普宣传 资料，讲解精神病人护理知识，消除社会
对精神疾病的歧视和误解。









标准

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0
—
6
岁儿童健康管理服务工作计划

一、工作目标

积极开展
0
—
6
岁儿童健康管理服 务工作，使新生儿访视率达到
95%
以上，儿童健康管理率达到
96%
以上， 儿童系统管理率达到
90%
以上。

二、具体措施

1.< br>组织领导：
成立儿童健康管理服务工作领导小组，
负责从新生
儿家庭访视到新生 儿满月健康管理、
婴幼儿健康管理、
学龄前儿童健
康管理等工作的策划、协调及执行。

2.
具体容：

（
1
）新生儿家庭访视：新生儿 出院后１周，由妇产科医务人员
到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、
脐部情况、
口腔发育等 。
为新生儿测量体温、
记录出生时体重、
身长，
进行体格检查，同时建立《< br>0
～
6
岁儿童保健手册》
。根据新生儿的具
体情况，
有针对性地对家长进行母乳喂养、
护理和常见疾病预防指导。
如果发现新生儿未接种卡介苗和第
1
剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补
种。
如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，
告知家长到具备筛查条
件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

标准

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< br>（
2
）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院
接种乙肝疫苗第 二针，
由儿检专员于儿检室对其进行随访。
重点询问
和观察新生儿的喂养、睡眠、大小 便、黄疸等情况，对其进行体重、
身长测量、体格检查和发育评估，并做好相关记录。

（
3
）
婴幼儿健康管理：
满月后的随访服务均在我院儿检室进行，
由儿检专员负责，时间分别在
3
、
6
、
8
、
12< br>、
18
、
24
、
30
、
36
月龄时 ，
共
8
次。
包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、
患病等 情
况，
进行体格检查，
做生长发育和心理行为发育评估，
进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常
见疾病防治等健康指导。
并做好相应的记录。
在每次进行预防接种前
均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗 接种。

（
4
）
学龄前儿童健康管理：
为
4
～
6
岁儿童每年提供一次健康管
理服务。
健康管理服务均在各幼儿园及小学 进行。
服务容包括询问上
次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发< br>育和心理行为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、
意外伤害预防、常见疾病防治 等健康指导。并做好相关体检记录。在
每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，
若无，
体检结束后接受疫
苗接种。

（
5
）健康问题处理：对健康管理中 发现的有营养不良、贫血、
佝偻病等情况的儿童应当分析其原因，
给出指导或转诊的建议。对口
腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）
、龋齿、视力低常或听力异
常儿童应 及时转诊。

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孕产妇健康管理实施方案

一、目标

通过全面实施孕产妇健康管理 服务，
为全乡孕产妇提供安全、
有
效、规、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率， 降低孕产妇、围
产儿死亡率。具体目标是年度辖区：

（一）早孕建册率≥
90
％：

（二）产前健康管理率≥
90
％；

（三）产后访视率≥
90
％。

二、服务对象辖区所有孕产妇

三、服务容

（一）孕
13
周前为其建立《孕产妇保健手册》
，进行第
1
次孕早期随
访。

1
．孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精神等，
并进行一般 体检、
妇科检查和血常规检查，
有条件的地区建议进行血
型、尿常规、肝功能、阴道分 泌物、梅毒血清学试验、
HIV
抗体检测
等实验室检查。

2
．开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避免致
畸因素和疾病对胚胎的不良影响，< br>同时进行产前筛查和产前诊断的宣
传告知。

3
．根据检查结果填写第 一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险
因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上 级医

疗保健机构，并在
2
周随访转诊结果。

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（ニ）对
16
～
20< br>周、
21
～
24
周各进行
1
次产前随访，对孕妇的健 康

状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

1
．孕妇健康状 况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、
实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行 评估，
识别需要做
产前诊断和需要转诊的重点孕妇。

2
．对未发现 异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和
营养指导外，
还应进行预防出生缺陷的产 前筛查和产前诊断的宣传告
知。

3
．开展自我监护方法指导、分娩准备教育 和母乳喂养指导，并落实
孕
24
周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和 住院分
娩。

4
．对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现 危急
征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。

（三）孕
28
－
36
周、
37
～
40
周各进行
1
次产前 随访，重点孕妇应在

有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。

1
．询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发
症和合并症的表现特征。< br>
2
．测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常规和
尿常规。

3
．复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小与孕
周是否相符。
4
．对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。

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（四）产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息
后，应于一周到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，加强母
乳喂养和新生儿护理指导，同时进 行新生儿访视。

1
．通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血
和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

2
．对康复正常及出现母乳喂养、产 后便秘、痔疮、会阴伤口等问题
的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。

3< br>．发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复
者以及产后抑郁等问题的产妇， 应及时转至上级医疗保健机构治疗。

4
．通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。

（五）产后
42
天健康检查。

1
．为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检
查。
< br>2
．通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对
产妇康复情况进行评 估。

3
．对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养
6
个月
等方面的指导。

四、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。

（二）从事孕产 妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取得相
应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。

（三）
按照国家有关孕产妇保健工作规的要求进行孕产妇健康管理工
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