严重精神障碍患者随访服务记录表

2021年3月3日发(作者：桃子的热量)
表
1-8
严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：


编号□□□－□□□□□

随访日期


年

月

日

本次随访形式

1
门诊
2
家庭访视
3
电话

如失访，原因

1
外出打工
2
迁居他处
3
走失
4
连续
3
次未访到
5
其他

死亡日期



年

月

日

1
躯体疾病

如死亡，日期
①染病和寄生虫病

②肿瘤

③心脏病

④脑血管病

和原因

死亡原因

⑤呼吸系统疾病

⑥消化系统疾病

⑦其他疾病

⑧不详

2
自杀
3
他杀
4
意外
5
精神疾病相关并发症
6
其也

□

危险性

0
（
0
级）
1
（
1
级）
2(2
级
) 3(3
级
) 4(4
级
) 5
（
5
级）

□

1
幻觉
2
交流困难
3
猜疑
4
喜怒无常
5
行为怪异
6
兴奋话多
7
伤人毁物

目前症状

8
悲观厌世
9
无故外走
10
自语自笑
11
孤僻懒散
12
其他


□
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□
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□
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□
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□
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□
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□
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□
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□

自知力

睡眠情况

饮食情况

社会

功能

情况

1
自知力完全
2
自知力不全
3
自知力缺失

□

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差

个人生活料理

家务劳动

生产劳动及工作

学习能力

社会人际交往

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差
9
此项不适用

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差

□

□

□

□

□

□

□

危险行为

随访期间

关锁情况

随访期间

住院情况

实验室检查

服药依从性

1
轻度滋事

次
2
肇事

次
3
肇祸

次

4
其他危害行为

次
5
自伤

次
6
自杀未遂

次
7
无

1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除

0
从未住院
1
目前正在住院
2
既往住院，现未住院

末次出院时间

年

月

日

□


□

□

□

□

□

□

1
无
2
有

1
按医嘱规律服药
2
间断服药
3
不服药
4
医嘱勿需服药

药物不良反应

1
无
2
有

治疗效果

是否转诊

1
痊愈
2
好转
3
无变化
4
加重

1
否
2
是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

药物
1
：

用药情况

药物
2
：

用法：每日
(
月
)
次

每次剂量
mg
用法：每日
(
月
)
次

每次剂量
mg
康复措施

药物
3
：

用法：每日
(
月
)
次

每次剂量
mg
1
生活劳动能力
2
职业训练
3
学习能力
4
社会交往
5
其他


□
/
□
/
□
/
□

□

随访医生签名


本次随访分类

1
不稳定
2
基本稳定
3
稳定

下次随访日期


年


月

日