幽门螺杆菌的治疗

2021年3月3日发(作者：糖尿病食疗)
.
幽门螺杆菌感染的治疗

2.1
概论

胃十二指肠溃疡病时幽门螺杆菌感染的治疗



幽门螺杆菌（
Helicobacter pylori
，

Hp< br>）
感染与胃十二指肠溃疡病有密切联
系这一事实已为世界范围的报道所证实，
其 中与十二指肠溃疡病尤为相关。
控制
住
Hp
后溃疡愈合率得到改善，根除该菌 后十二指肠溃疡病复发率显著减少。有
关胃十二指肠溃疡病
Hp
感染的治疗方面还有许 多临床问题未最后确定，
特别是
什么要的病人应予治疗和什么时候给予治疗。
然而，< br>现已普遍接受以下
2
种观点：
①判断治疗是否成功应在停止抗
Hp治疗后至少
4
周复查
Hp
状态才能肯定，任
何早于这一时期的复 查只能检出感染的暂时性清除，
而不是根除，
在其后几个月
内感染仍有可能复发；②一 种根除方案只有当其根除率达到
80
％以上且不引起
重要的临床或生化副作用和细菌的 耐药性时，才被临床上认可而加以采用。



当前在根除治疗中，根除率达 到
80
％以上的方案主要有
2
种：①铋盐—抗
微生物药物联合，②质 子泵抑制剂（
PP1
）—抗生素联合。



1
铋盐—抗微生物药物联合



胶体次枸橼酸铋（
colloidal bismuth subcitrate
，< br>CBS
），即三钾二枸橼酸铋
（
tripotassium dicitrato bismuthate
，
TDB
），是当前最常用的一种铋盐。 它是
Hp
中性的胶体混悬剂，
在酸性环境中沉淀，
生成枸橼酸铋、
氯 氧化铋
（
BiOCL
）
、
氧化铋（
Bi
2
O
3
）和氢氧化铋
[Bi
（
CH
）
3
]< br>。铋的剂量常以
Bi
2
O
3
计算。
CBS
和 粘
液中的糖蛋白结合，
抑制胃蛋白酶、
乙醛和磷脂酶等，
并能刺激内源性前列 腺素
合成。
CBS
在活体外和活体内均有抗
Hp
性能（MIC≤25 mg/L），可使该菌迅速
溶解。
铋系局部活性，
可使近胃腔表面的细菌很快发生结构 上的变性，
而位于小
凹深部的细菌则不受影响。局部的抗微生物作用尚不十分明了。
B i
3
＋系一种
3
价阳离子，
可以和蛋白质巯基结合。
铋沿细 菌的外膜和在周质间隙
（
periplasmatic
space
）内蓄积。在活体外接着出现胞质膜

（
cytoplasmic membrane
）自细胞
壁退缩。
C BS
还能防碍
Hp
与胃上皮细胞的粘附。再者，铋可抑制尿素酶、磷脂
酶和蛋 白水解活性。
CBS
还可能进入细菌的外膜，并和周质间隙内存在的酶发
生反应。CBS
对稳定期的细菌性最大。
CBS
的血液安全范围是
50μg/L～
100μg/L。
CBS
是铋盐中溶解度最大者。铋颗粒可在胃内吸收。



应用
CBS
时，可遵循以下
3
个重要的治疗原 则：①所有已发表的前瞻性临
床试验的集成分析（
metaanalysis
）表明， 在根除感染上，应用
3
种药（成功率
82.3
％）比
2
种药 （成功率
48.2
％）好，
2
种药又比单一药（成功率
18.6％）；
②治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐者感染根除率最好（＞
90.0
％） ，其次为
甲硝唑、阿莫西林和铋盐（
73.1
％）；③疗程
2
周比< br>1
周效果好。



对治疗的依从性是一个重要问题。每日< br>4
次
2
周疗程的三联治疗意味着病
人须服用药物
168
粒以上。一个应用逐步回归分析（
step
－
wise regression < br>analysis
）的研究表明，依从性是决定治疗结果的最重要因素：如果病人服用药
物超过规定的
60
％，
治疗成功率是
96
％，
而低于
60
％成功率仅是
69
％。
Hp
对
抗微生物药物的耐药性 和其根除效果亦有关系。
研究表明，
根除失败常见于甲硝
唑耐药菌的存在，失败率为< br>40
％～
80
％。尚未见
Hp
对
TDB
和阿 莫西林产生耐
药的报道。



三联疗法的优点：
原始的三 联疗法方案
（铋＋甲硝唑＋四环素，
铋＋甲硝唑
＋阿莫西林）总的说来根除率最高，只 有少数研究未达到
80
％这一根除水平。



三联疗法的 缺点：
最大缺点是由于其复杂的给药方案而招致的值得注意的依
从性问题。
副作用发生 率高也是一个重要问题。
有的作者报道发生副作用者约有
半数病人，
包括恶心、
呕吐、
腹泻、
稀粪、
抗生素相关性结肠炎、
便秘、
上腹痛、
口腔烧灼、金属味觉、头痛、头晕、不适、念珠菌病、过敏等。此外，三联疗法
的根除效能受到细菌对 甲硝唑原必开继发性耐药的影响。
如果具有耐药，
根除效
能显著降低。



2
PPI
—抗生素联合


为了克服三联疗法中对治疗依从性和细菌耐药性的问题，
产生了一个不含甲
硝唑的二联用药 方案：
PPI
，包括奥美拉唑、兰索拉唑（
lan
－
soprazo le
）或潘
妥拉唑（
pantoprazole
）另一种适当抗生素，如阿莫 西林、克拉霉素
（
clarithromycin
）或罗红霉素（
roxit hromycin
）的二联给药，用药
2
周。有不
少研究结果表明这一方案的 根除率亦可达
80
％以上。
达到
80
％这一根除标准的
用药 方法多是奥美拉唑
20mg
或更多，每日
2
次，阿莫西林
500mg
，每日
4
次。
已经证明，奥美拉唑和兰索拉唑具有内在性活体外抗
H p
活性，前者的
MIC90
约为
50mg/L
～
128mg /L
，后者约为
6.25mg/L
。此外，
PPI
还可借助降低胃内 酸
度甚至增加胃粘膜抗生素浓度而改善对酸敏感的抗生素的抗微生物活性。
在一个
具有
40
例活动性十二指肠溃疡病的前瞻性随机对照试验中，对比了奥美拉唑
20mg，每日
2
次＋阿莫西林
500mg
，每日
4
次和三联疗 法（铋、甲硝唑和四环
素）
＋雷尼替丁
2W
的治疗效果；
二联疗法和 三联疗法的
Hp
根除率分别是
78.9
％
和
84.2
％。仍需较大系列的病例研究来确定其根除效果，然而二联疗法的主要
优点可能是对依从性的改善。< br>


PPI
—抗生素二联疗法的优点：除上述对依从性的改善外，就 是症状缓解和
溃疡愈合快，与此同时
Hp
得到根除。副作用有限或极为轻微。
PPI
—抗生二联
疗法的缺点：主要是根除率变异性较大，有些研究结表明根除率达不到
80
％的
水平。



枸橼酸铋雷尼替丁
（
ranitidine bismuth citrate
，
RBC
）
是英国葛兰素
（
Glaxo
）
公司最 近研制出的一个新型化合物。
它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁
的一种新盐。
RBC800mg
，含有与雷尼替丁相符的雷尼替丁量和
240mgTDB
相
似的铋量。
RBC
的抗胃酸分泌活性与相等量的盐酸雷尼替丁无显著区别。活体
外研究 表明：
RBC
对
Hp
的抑菌活性与
TDB
相似。文献报道在 合并
Hp
感染的
消化不良病人，在接受
RBC800mg
，每日2
次，
4
周后有
62
％～
77
％的病人感染受到抑制或清除。
RBC
在进餐时服用（非餐前空腹服用）
Hp
的清除 率和根除
率可分别提高到
100
％和
25
％。这可能和具有杀菌作用 的铋与胃粘膜接触的时
间延长有关。



每一评定
RBC
（
80mg
，
每日
2
次）
外加单一或
2< br>种抗生素治疗
2
周的多中
心、随机、具有可比性组别的开放研究表明，其对Hp
的根除率高达
100
％。与
RBC
并用的最佳单一抗生素是 阿莫西林
500mg
，每日
4
次或克拉霉素
250mg
，< br>每日
4
次，根除率可分别达
89
％和
83
。这种治疗 由于只接受
2
种药片，依从性
要比三联治疗好得多。



无论应用以上哪一种方案，根除
Hp
感染后再感染并不常见。西方发达国家
的 一个研究结果显示，在治疗后
12
个月
Hp
仍为阴性的病人，每年的再感染率
为
0.44
％。现尚不清楚如此低的再感染率是由于获得性免疫的存在，还是在发达社会中获得再感染的机会小的缘故。



根除
Hp
感染后对十二指肠溃疡病长期随访的结果支持感染和溃疡有联系的
看法。
一个对接受
H p
根除治疗后
7
年的
63
例十二指肠溃疡病复查的结果表明，
在感染被成功根除的病人，十二指肠溃瓣复发率在此期间显著低下，
38
例
Hp阴性病人中仅
1
例复发，而
25
例持续感染病人中有
5
例复发。再者，
35
例
Hp
根除者中有
32
例（
9 2
％）在
7
年随访时
Hp
仍为阴性。



幽门螺杆菌感染与十二肠溃疡的治疗



H
2
受 体拮抗剂应用于临床以来，消化生溃疡的治疗取得了长足的进步，
H
+
－
K< br>+
－
APT
酶抑制剂洛赛克（
Omeprazole
）的问世 ，更使得一些所谓“顽固性”
溃疡得以愈合。近年来幽门螺杆菌（
Helicobacter pylori
，
Hp
）在溃疡形成尤其
是复发中的作用渐被认识，
从 而使抗菌治疗受到重视。
但各种治疗对溃疡愈合的
作用有什么不同，
尚缺少系统的研究 。
本文从细菌学、
组织病理学和溃疡边缘粘
膜超微结构的改变方面对这一问题进行探讨 。