消化内科常见鉴别诊断详解

2021年3月3日发(作者：针刺伤)

3.
消化性溃疡
(Peptic Ulcer
PU)


鉴别诊断

1.

功能性消化不良

有消化不良的症状而无
Ulcer
及其他器质性疾 病者，检
查完全正常或仅有轻度胃炎。
多见于年轻妇女。
表现为餐后上腹饱胀，
嗳
气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似
Peptic Ulcer
。鉴别有赖于
X
线及
胃镜检查

2.

慢性胆囊炎或胆石症

疼痛于进食油腻有关，
位于右上腹、
并放射至 背部，
伴发热，
黄疸的典型症状易于和
PU
鉴别，
对于症状不明显者 需借助
B
超
或内镜下逆行胆道造影检查

3.

胃癌

GU
与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查（取组织做病理检查。恶性溃疡
X
线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边
缘不整，< br>龛影周围胃壁强直，
呈结节状，
向溃疡聚集的皱襞有融合中断现
象；内镜下恶性 溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，
边缘呈结节状隆
起。强调：
1
对于怀疑恶性溃疡而一次活检
(-)
者，必须在短期内复查胃
镜并再次活检；2

强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合
不是判断良、恶性溃疡的 可靠依据，对
GU
患者要加强随访。

4.

促胃液素瘤

also called Zollinger-Ellison
综合征。是胰腺非
β
细胞瘤能分
泌大量促胃液素者所致。
肿瘤往往很小（
<1cm
）
，
生长缓慢，
半数为恶性，
大量促胃液素 可刺激壁细胞增生，
分泌大量胃酸，
使上消化道经常处于高
酸环境，导致胃，十二指肠 球部和
不典型部位
(
十二指肠降段，横段，甚
至空肠近端
)
发生多发性溃疡。于常见
PU
鉴别主要是溃疡发生于不典型
部位，具难治性特点，有过 高胃酸分泌及空腹血清促胃液素
>200pg/ml,
常
>500pg/ml.



4.
肠结核
(Interstinal Tuberculosis)

三、鉴别诊断

1
．

Crohn
病

鉴别要点

1
不伴有肺结核或其他肠外结核证据；

2
病程一般较肠结
核更长，有缓解与复发趋势；
3
X-ray
检查病变以回肠末段为主，可有其他肠段< br>受累，并节段性分布；
4
瘘管等并发症比肠结核更常见，可有肛门直肠周围病
变 ；
5
抗结核药物治疗无效；
6
临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者，
切除标本
及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物
接种均无 结核杆菌发现。

2
．

右侧结肠癌

较肠结核 发病年龄大，
常大于
40
岁。
一般无结核毒血症表现。
X-ray< br>检查抓哟是钡剂充盈缺损，涉及范围局限，不累及回肠。结肠镜检查可确诊。

3
．

阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

涉及盲肠者和肠结 核相似，但往往有有相应的
感染史，脓血便常见，可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体，结肠镜检查
可帮助诊断，相应特效治疗有明显疗效。

4
．

其他

肠道恶性淋巴瘤，耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别


1




6
肝硬化

(Cirrhosis of Liver)


五、鉴别诊断

1
．

与表现肝大的疾病鉴别：
慢性肝炎，原发性肝癌，血吸虫病，华支睾吸虫病，肝包
虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等

2
．

与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：
结合性腹膜炎，< br>缩窄性心包炎，慢性肾小球肾
炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。

3
．

与肝硬化并发症的鉴别：
1
上消化道出血
：与消化性溃疡，糜烂出血性胃炎，胃癌
等鉴别；
2
肝性脑病

与低血糖，
尿毒症，
糖尿病酮症酸中毒等鉴别

3
肝肾综合征

与
慢性肾小球性肾炎，急性肾小管坏死等鉴别



7
．原发性肝癌
(Primary
Carcinoma
of
the
Liver)

三、鉴别诊断

1
．

继发性肝癌

原发于胃肠道，呼吸道，乳房等处的 癌灶常转移至肝。这类癌病情发
展较慢，
症状较轻。
AFP
检查除少数原发癌 在消化道的病例为
(+)
外，
一般为
(-)
。确
诊关键在病 理检查和找到肝外原发癌的证据。

2
．

肝硬化
若肝硬化的病例有明显肝大，质硬的大结节，或肝萎缩变形而影象检查又
发现占位性病变，则肝癌的 可能性大，反复检查
AFP
或
AFP
异质体，密切随访可
确诊。
3
．

活动性肝病

如
AFP
和
ALT
动态曲线平行或同步升高，或
ALT
持续增高至正常的
数倍， 则活动性肝病的可能性大。若曲线分离，
AFP
升高而
ALT
正常或由高降低 ，
多考虑肝癌。

4
．

肝脓肿

一般 有明显炎症的临床表现，肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。临近
脓肿的腹壁常有水肿，右上腹肌紧张 。
WBC
升高。超声检查可的肝内液性暗区。
当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时诊断困 难，应反复做超声检查，必要时做诊断性
超声引导下穿刺。

5
．

临近肝去的肝外肿瘤

腹膜后的软组织肿瘤，来自肾，肾上腺，胰腺，结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的性质，
AFP
检
测应为阴性。鉴别困难时需要剖腹探察方可确诊。

6
．

肝非癌性占位性病变

肝血管瘤，
多囊肝，
包虫病等可用
C T
，
放射性何素血池扫描，
MRI
和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探察确 诊。



2





8
．肝性脑病
(Hepatic encephalopathy HE)

五、鉴别诊断


以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。


与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感
染和镇静剂过量 等。

9.
结核性腹膜炎
(Tuberculous Peritonitis)

三、鉴别诊断



I.

以腹水为主要表现者

?

腹腔恶性肿瘤

包括腹膜转移癌，
恶性淋巴瘤，
腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检
查是鉴别良恶性腹水的主要方法。
原发性肝癌或肝转移癌，
恶性淋巴 瘤在未有
腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠
B
超，
CT
等检查 寻找原发灶。

?

肝硬化腹水

单纯肝 硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。
若肝硬
化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接 近漏出液。若患者腹水以
L
为主，一
般细菌培养为阴性。必要时行腹腔镜检查

?

其他疾病引起的腹水

如结缔组织炎，
Meigs
综合征，
Budd- Chiari
综合征，
缩
窄性心包炎等。

II.

以腹部肿块为主要表现者

应与腹部肿瘤，
Crohn
病鉴别。干酪 型肿块
B
超检查为
非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。粘连型发病年轻，病程长而一 般情况较好，
质地不甚硬。

III.

以发热为主要表现者


IV.

已急性腹痛为主要表现者

结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，
此时应与常见外科急腹症鉴别。
询问结合病史寻找腹膜
外病灶。






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