胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗

2021年3月3日发(作者：熊之族)
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗

摘


要

目的：
胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障 功
能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展
.
方法：
结合我们已进行的有关研究和
参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论文及著作.
结果：
使诊断与救治方案更趋合理，
抢救成功率更高
.
结论：
胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，肠功能，特别是胃肠
道粘膜屏障功 能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件，采用中西医结合综合救治策略能降低胃肠道
功能障碍及衰 竭患者的死亡率
.


引言

胃肠道是消化系统的重要组 成部分，是容纳食物、消化食物及吸收营养物质的器官
.
胃肠道粘膜又是全身代
谢最活 跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研
究得比 较少
［
1]
，然而，一旦发生胃肠道粘膜屏障功能衰竭大出血，死亡率竟高达
90
％
.
现结合我们
18a
来
的临床救治与实验研究，以探 讨胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治
.
胃肠道是维持人体营养、生
存的重要 器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部
位
.
近年来有人称肠道为
“
机体应激时的器官之一
”
［
2]
.
胃肠道又是体内最大的细菌库，
在胃和上端小肠内，
厌
.
肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻
氧菌和需氧菌数量达
<10
7
.L
-1
，
随着胃肠道越向下行，
细菌数量和种类逐步增加，
远端 小肠含菌数量达
10
6
～
10
11
.L
-1
，而结肠粪便内细菌数可高达
10
8
～
10
11
.g-1
［
3
］
止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内
.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，
肠内细菌及内毒素易位是
导致全身炎性反应综合征（SIRS
）、
MODS
甚至
MOF
的一个重要因素
.< br>①细菌可从消化道逃逸引起致命的
全身炎症反应综合征；②细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可 导致体循环衰竭；③脓毒症、烧伤、创伤
及正常人接收内毒素时，这些因素最终可导致
M0DS .
有以下方面的证据可证明：细菌可由肠腔中转移到血
循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎 ；在创伤或烧伤时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找
不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的 粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染
.
近年来由于纤维内窥镜的广泛
应用，胃肠道应激性 溃疡的诊断率大为提高
.
我们救治的
116
例腹部外科疾病并发
MO DS
的患者中，发生
胃肠道粘膜屏障功能障碍的
58
例，高达
50. 00%
1

胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断要点

1991
年美国胸外科医师协会
(ACCP)
和危重病医学会
(SCCM)
在 芝加哥集会联合讨论了有关感染与
MODS
及
MOF
等有关问题，但是，在这 次讨论会上，对肠功能障碍（
gut dysfunction
）的概念及防治缺乏明确的叙< br>述，至今对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识
.
我们的实验研究和在临床救治中 体会到，为了表示
脏器病变的受损程度不同，称进行性的
MODS
将发展为
M OF
较为合适，
MODS
及
MOF
实际上是在动态变
化过程 中的二个术语，其差别仅在于损害的程度不同而已
［
5
］
［
4
］
，应引起临床医师们的高度重视
.

.
胃肠道粘膜屏障功能障碍 的诊断要点
:
①进行
性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过
5d
；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒
性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无 结石性胆囊炎等
.
胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点
:
①有
引起 胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、
脑、 肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激
性出 血者，
24h
内失血超过
800m1
；③经内窥镜检查确定胃粘膜有糜烂、溃 疡、出血者；④胃肠道本身的
疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭
.
如胃肠 道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠
及中枢神经系统疾病，严重创伤，某些药物因素等.
另外胃肠道粘膜屏障功能衰竭，需要有以下一种或三种
病理与生理的改变：①正常生长在 肠道内的细菌平衡失调，发生革兰阴性大肠杆菌菌群的扩增；②宿主自
身的防卫功能发生障碍；③粘膜屏 障在结构与功能上发生变化等
.
但是任何一个诊断要点，都是随着科学的
进步，通过不 断深入的基础研究及临床实践，再通过大量临床病例的验证，使原有的诊断要点，不断的得
到充实、完善
.

2

胃肠道屏障功能受损因素及其机制

2.1

缺血缺氧与肠粘膜损伤


在某些休克情况下，
机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，
使内脏
血管张力增高、血流减少，肠粘 膜由于处于低灌注状态下而受到损伤
.
长期组织低灌注，细胞、组织的
O
2< br>供应不足，
迅速导致细胞功能性改变，
最后细胞死亡
.
另外，
组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，
然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加 重了缺血组织的损伤，此即为缺血
—
再灌注损伤
（
ischemia-rep erfusion
）
.
虽然已知低血压与缺血时可造成器官损害，
恢复灌注后 同样也引起损伤
.Falk
et al
发现，粘膜损伤主要是由于缺氧引起
.
由于缺血缺氧导致粘膜上皮坏死，粘膜修复能力降低，为致病微生物
的入侵敞开大门，进一步 加快了
SIRS/MODS
及
MOF
的发展
.
2.2

内毒素与肠粘膜损伤

内毒素是
G
—
菌胞壁的脂 多糖
(LPS)
部分，
其生物学效应及病用是由脂多糖的类
脂
A部分所致
.
内毒素可引起肠粘膜一系列病理改变：粘膜下水肿、肠绒细胞坏死、肠通透性增 加，从而破
坏肠粘膜屏障功能
.
肠粘膜屏障主要有：①粘液屏障：生理状态下肠粘液形 成粘弹性胶层，形成肠非特异性
免疫屏障中的化学屏障
.
粘液主要成分是水，
功能成分是杯状细胞分泌的粘蛋白，
其主要功能为滑润肠粘膜，
保护肠粘膜免受机械和化学损伤 ；通过非特异性的粘性或粘蛋白上的寡糖与细菌特异性结合以阻挡条件致
病菌的定植；②生物屏障：肠道 细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层，成为肠非特异性免疫的生物屏障
.
深层细菌紧贴肠腔粘 膜称为膜菌群，其比较稳定，菌种主要是厌氧的双歧杆菌，表层菌在肠腔中称为腔菌
群，相互之间构成复 杂的生态平衡
.
这层菌膜栖息在肠粘膜中可抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的肠
粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障
.
肠道粘膜屏障能逆转营养不良，< br>预防并发症的
发生
.
3

胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治

3.1

综合治疗至关重要


胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的 屏障，
广大医学工作者在
不断的实践中总结出了对其保护的一系列措施：①迅速有效的复苏，纠 正休克，改善肠道缺血状态；②治
疗原发病，用胃管抽吸胃内容物以防止胃扩张及洗胃等；设法降低胃酸 的浓度，用甲氰米胍对应激性溃疡
及出血有预防作用
.
用抗酸剂保持胃液的
p H
值在
3
．
5
～
4
．
0
以上.
保护胃粘膜常用的药物：抗酸药类：氢
氧化铝凝胶
10
～
15 mL
，

3
～
4.d
-1
，必要时可适当增加次数 ；镁乳
4mL
／次，
3.d
-1
；乌贝散
3g
，< br>3.d
-1
；乐
得胃
2
片，
3
～
4 .d
-1
；
吉福士凝胶
3.2g
，
3.d
-1；
抗组织胺，
常用药物：
雷尼替丁
150mg
，
2.d
-1
口服，
或
100mg
静脉滴注，

2
～
3.d
-1
；甲氰咪胍
200mg
，
3.d
-1
，或
400mg
静脉滴注；
4.d
-1
；法莫替丁
20mg
静滴，
2.d
-1
；
③抑制
H
+
/K
+
泵：目前临床主要使用奥美拉唑（
omeprazole
），他可通过 抑制胃壁细胞的
H
+
／
K
+
ATP
酶达
到 抑酸分泌作用
.
常用剂量
40mg
静滴，
4
～
6/ h
；④拮抗氧自由基：
SOD
、别膘呤醇均能减少应激性溃疡发
生率并阻止肠 道细菌移位，还可提高生存率
.
在严重烧伤患者休克期，给予别膘呤醇
50mg
，口服，每日
3
次
.
维生素
E
及多种中草药，
如 小红参酮、
复方丹参、
大黄等，
也有明显拮抗自由基作用；
⑤若发现大出血，
应立即建立静脉通道，
及时输血
.
酌情选用以下止血药
.
云 南白药：
每次
1g
，
每日
3
次
.
止血芳酸 ：
0.2
～
0.4g
，
静脉滴注，
2/d.
止血敏 ：
0.5
～
1.0g
，静脉滴注，
2
～
4/d.< br>垂

体后叶加压素
:20u
加人
50g.L
-1葡萄糖
200mL
中静脉点滴
,30min
内滴完，
必要时可< br>4h
后还可重复给药
.
立止血
1ku,
静脉滴注，
4/d
；
⑥经选择性插管灌
注药物：经选择性插管

，可灌注血管 加压素等血管收缩药物，可用于消化道大出血
.
可灌注加压素，速度
为
n< br>-1
,20min
～
30min
后，可做治疗后血管造影，以确定止血 效果
.
也可改用栓塞治疗：

是目前食
管下段、胃及十二指肠溃疡出 血首选治疗方法，尤其胃左动脉分支出血治疗效果更

佳
.
用造影剂稀释成 混
悬液推注
,
此法可避免因灌注治疗中留置导管时间较长或血管加压素引起

的副作用；⑦经纤维内窥镜下止
血
:
局部喷洒止血药
.
如< br>80mg.L
-1
去甲肾上腺素或孟

氏溶液，电凝止血
.< br>使用电流为
100
万周
.s
-1
，但需操作
得当，激 光止血，最近有人

试用向出血灶喷涂组织粘合剂，如
a-
氰基丙稀酸脂等， 亦可达到止血目的，高
频电凝止血；⑧出血治疗无效时，则需手术治疗
.
一般情况下手 术治疗可有效地控制
.
出血
.
其效果可达

85%
～
90
％；⑨争取采用经口饮食，需用要素饮食应添加谷氨酰胺及纤维素，尽量缩短
T PN
时

间；合理
使用抗生素，维护
“
定植抗力
”
；保护免疫功能，不滥用皮质激素及免疫

抑制剂；提高肠蠕动能力，纠正低
血钾等诱发肠麻痹的因素；
补充外源性双歧杆菌，
维护肠

道菌群平衡；抗氧化剂可减少肠道缺血及再灌注
损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层

；⑩采用选择性肠道去污染
［
6
］
，通过给予非肠道吸收药物杀