胃肠道用药新进展

2021年3月3日发(作者：双乳刺激)
胃肠道用药新进展

概述



1.
溃疡病的发病机理



在正常生理情况下，胃肠道的防御和攻击两 种因素处于平衡状态，防御因子有胃粘
膜层屏障、粘液－碳酸氢盐屏障以及前列腺素的保护作用。攻击因 子有胃酸、胃蛋白酶、
十二指肠内容物的返流、药物、饮料及食物等。各种原因造成的攻击与粘膜防御机 能平
衡失调，引起消化性溃疡。




消化性溃疡病是临 床常见病，近年来随着人们对胃壁细胞分泌功能及胃粘膜防御功
能的深入研究，抗溃疡药物取得了突破性 的进展，作用于壁细胞的抗胃酸分泌药和防御
因子增强药已成为治疗消化性溃疡的主要药物。抗酸药只处 于辅助治疗的地位。




2.
消化性溃疡药的分类



按作用机理抗溃疡药物可分 为两大类，即增加防御机能药物，如（铝制剂及生胃酮、
前列腺素类），及减少攻击因子类药物（抑酸药 、抗酸药）。见表
1
。




表
1
抗溃疡药物的分类

分

类

中文名

H
2
受体拮抗
剂

西咪替丁

抑酸药
（抗胃酸
降低攻击因
素药物

分泌药）

质子泵抑制
剂

奥美拉唑

选择性抗胆
碱药

哌仑西平

抗酸药

吸收性

碳酸氢钠









碳酸镁

难吸收性

氢氧化铝

铋制剂

螯合剂类

铝制剂

枸橼酸铋
钾

硫糖铝

前列腺素类

PGE1
衍生物

米索前列
醇

甘草制剂

生胃酮类

甘珀酸钠

一、降低攻击因子的药物



降低攻击因子药物主要有抗酸药和抑酸药和抗幽门螺杆菌药三大类。近年来，随着
人 们对壁细胞分泌功能的深入研究，
抑制胃酸分泌的药物相继发展，
组胺
H2
受 体拮抗药、
胃泌素拮抗药、选择性抗胆碱药和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌药等，已在溃疡病的治
疗中占据重要地位
.



1 .H
2
受体拮抗剂




目前，临床上广泛应用 的
H
2
受体拮抗剂按药理作用可分四代，其中第一代代表药物
为西咪替丁、第 二代代表药物为雷尼替丁、第三代代表药物为法莫替丁、第四代代表药
物为罗沙替丁。第三代的法莫替丁 为强效品种，第四代的罗沙替丁为生物利用度最高的
品种。见表
2


表
2
临床应用的
H
2
受体拮抗剂

化学分类

中文名

外文名

商品名

咪唑类

西咪替丁

cimetidine
Tagamet
泰胃
美

呋喃类

雷尼替丁

ranitidine
Zantac
善胃
得

噻唑类

尼扎替丁

nizatidine
Axid
爱希

法莫替丁

famotidine
Gaster
保胃
健

哌啶甲苯
类

罗沙替丁

roxatidine
-
-


表
3 H
2
受体拮抗剂的比较

第一
代


比较项目

西咪
雷尼
尼扎
法莫
替丁

罗沙替
丁

第二
代

第三代

第四代

替丁

替丁

替丁

作用强度



中



较强



最强



较强



最强

生物利用
度



60
～
80


50
～
60


90
～
95


40
～
50


90
～
00
半衰期
（
h
）

2




2
～
2.5


1.6


3
～
3.5


1.5
～
2.5
抗雄激素
作用



有



较弱



无



无



无

抑制药酶
作用



有



无



无



无



无

剂量
d-1
（或分
2
800mg
300mg
300mg
40mg
150mg
次）



H
2
受体拮抗剂作用机理是：组胺与
H
2
受体拮抗剂结合后 ，首先激活作为受体一部
分的腺苷酸环化酶，催化胃壁细胞的
ATP
生成
CA MP
，最后在
H
＋－
K
＋－
ATP
酶和蛋
白激酶参与下分泌胃酸，
H2
受体拮抗剂能选择性地与组胺
H2
受体结合，竞 争性地拮抗
组胺对
H2
受体的作用，从而抑制胃酸分泌。




临床报道，
H
2
受体拮抗剂治疗十二指肠溃疡推荐是把 每日剂量每晚睡前一次服用，
或每晚餐前服用全日剂量。这是因为夜间胃酸分泌增多，是十二指肠发病的 主要因素。
此给药方案正巧为抑制最高胃酸分泌的时间，从而发挥最大效果，这种服药方案在夜间
适度抑制胃酸，尽可能少地干扰白天胃肠生理功能，可以不影响病人的正常消化功能。




有时为了缓解白天的自觉症状，特别是短效品种，也可以考虑把全日剂量分两次给
药。




2.
质子泵抑制剂



质子泵抑制剂本身是一类无活性的前体药，进入肠道

吸收以后进入血液，由于其为< br>弱碱性，
所以很快就被吸引到壁细胞分泌小管的高酸环境中，
在壁细胞分泌小管处要与< br>H
＋结合才能形成有活性的物质－次磺酰胺。
该活性物质再与
H
＋－< br>K
＋－
ATP
结合，
使酶
失去活性，这样抑制胃酸分泌的最后 步骤。因而对基础、夜间胃酸和五肽胃泌素、试餐
等刺激的胃酸分泌有极明显的抑制作用，是目前已发现 的作用最强的一类胃酸分泌抑制
剂。




质子泵抑制剂 在治疗消化性溃疡症状消失方面较
H2
受体拮抗剂治愈率高而复发率
低，是治疗溃疡性 返流性食管炎和卓一艾氏综合征最有效的药物。




现在临床上 已经应用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。见表
3
。




临床适应症：





①胃、十二指肠溃疡





②返流性食管炎





③卓－艾氏综合征



不良反应：有少数曾有恶心、腹泻、便秘和胀气等反应



用法： 奥美拉唑
20mg
、兰索拉唑
30mg
、泮托拉唑
40mg
，艾司拉唑
40mg
，每
日一次，
治疗十二指肠溃疡疗程为
2
～
4
周，
治疗胃溃疡和返流性食管炎疗程为
4
～
8
周。



表
4
临床应用的质子泵抑制药

中文名


外文名

商

品名


其它名称

奥美拉唑

omeprazole
Losec
洛赛克

-
艾司拉唑

esomeprazole
Nexium
Perprazole
兰索拉唑

lansoprazole
Takepron
达克普隆

-
泮托拉唑

pantoprazole
Pantoloc
-
雷贝拉唑

rabeprazole
Pariet
Pariprazole


3. M
1
受体阻断剂



M
1
受体阻断剂竞 争性阻断
M1
受体，是一种外周性选择性抗胆碱药，对胃粘膜的
M1
受体亲和 力强，对平滑肌、唾液腺等的
M1
受体亲和力弱，所以一般治疗量能选择性
地抑制胃酸 分泌，与一般的
M1
受体阻断剂相比其副作用较少。




M
1
受体阻断剂具有明显的抑制胃酸分泌作用、
细胞保护作用和增加胃粘膜保 护作用，
后两项增强防御机能的作用，可能是通过改善胃粘膜循环完成的。




目前临床上应用的选择性
M1
受体阻断剂有哌仑西平（
Prenzepine
〕、替仑西平
（
Telenzepine
）、佐仑西平 （
Zolenzepine
）等。与哌仑西平相比，替仑西平具有作
用强，而佐仑西平 具有生物利用度高等优点。





不良反应



在治疗消化性溃疡中，少数病人可有口干、视力模糊等，但因严重口干、视力模糊
而中断治疗的病人则为少数。

用法：哌仑西平每次剂量为
50
～< br>75mg
，每日
2
次，疗程为
4
～
8
周。< br>



4.
抗酸药



抗酸药是无机弱碱类，能直接中和胃酸，小剂量抗酸药能缓解疼痛，大剂量抗酸药
可促进溃疡愈合。< br>



抗酸药按吸收过程可分为吸收性抗酸药（又称为全身性抗酸药 ，大剂量可引起碱中
毒）和难吸收性抗酸药，（局部性抗酸药），现有的多种抗酸药因抗酸作用的强、弱 不
同，而发生作用的速缓、维持时间的长短不同。应用单一品种的抗酸药有一定的不良反
应，且 在临床上达不到满意的效果，因而在临床上多采用几种抗酸药组成复方制剂以互
相取长补短。




目前常用的复方抗酸药多含有强、速效的碳酸氢钠和铋、镁盐等。




5.
抗幽门螺杆菌药物



临床报道
95%
的十二指肠溃疡病人和
80%
的胃溃疡病人都感染有幽门螺杆菌；而
根 治幽门螺杆菌感染后，可显著降低十二指肠溃疡和胃溃疡的复发。





根治幽门螺杆菌多采用三联疗法
:



(1)
一种抗溃疡病的抑酸药或
/
和铋剂，抑酸药多采用质子泵抑制剂或< br>H2
受体阻滞
药。



(2)
一种合成抗菌药一般采用硝基咪唑如甲硝唑或替硝唑。



(3)
一种抗生素多采用第二代红霉素类如克林霉素、阿莫西林或四环素。






抗溃疡药物中的抑酸药如质子泵抑制药在一种胃酸分泌使溃疡愈合时，
把胃内
pH
可
提高到
5.5
，
可使阿莫西林和克拉 霉素抗幽门螺杆菌的抗菌活性显著增强。
而抗溃疡药铋
剂也兼有抗幽门螺杆菌的作用。三联疗法 采用
2
种抗菌药如甲硝唑和阿莫西林或克拉霉
素是为方中幽门螺杆菌的耐药。




十二指肠溃疡可采用一周三联抗菌药之后继续
3
周质 子泵抑酸药的治疗。如甲硝唑
联合克拉霉素再联合奥美拉唑
1
周后，继续服用奥美拉唑
3
周。




总之，初发或复发的消化性溃疡病 人，除应用胃酸分泌抑制药物治疗之外，还需联
用抗菌药物以根除幽门螺杆菌。联用抗菌药治疗与单用胃 酸分泌抑制药相比的年复发率
从
70%
～
80%
降至
3%< br>。常用抗幽门螺杆菌的药物见表
6
。


二、增强胃粘膜防御机能的药物




增加胃粘膜抵抗 力的药物主要是通过增加胃的粘液中碳酸氢盐的分泌和增加粘膜血
流量，以及隔离胃酸和胃蛋白酶，从而 达到保护胃和十二指肠粘膜的目的。




目前临床上使用的增加 胃粘膜防御机能的药物有螯合剂类（包括铋制剂和铝制剂）、
前列腺素类（
PGs
前列 腺
E1
）、以及生胃酮类（主要用于胃溃疡）等。




1.
螯合剂



作用机制：螯合剂只在胃肠粘膜病灶局部 发挥作用。枸橼酸铋钾、次硝酸铋和硫糖
铝的作用机理有以下几点：


（
1
）

病灶保护作用

枸橼酸铋钾或次硝酸铋和 硫糖铝沉积于胃粘膜和溃疡基底面，
与溃
疡坏死组织中的蛋白质和氨基酸螯合，形成一层蛋白质 －铋复合物保护层，覆盖于溃疡
表面（螯合成膜作用）起到保护作用（溃疡面与胃酸、胃酶、胆汁等的隔 离作用），以
免溃疡继续遭受胃酸和胃酶的消化或侵蚀。

（
2
）

抑制胃酶作用

对于胃酶有显著抑制作用，
PH6
时抑制作用最强。

（
3
）

刺激内源性前列腺素分泌。

（
4
）

枸橼酸铋钾、次硝酸铋尚有抗幽门螺杆菌的作用。





临床评价：螯合剂的疗效与
H2
受体拮抗剂相同，而副作用较低。



枸橼酸铋钾主要副作用为消化不良反应、如便秘、恶心等，并可暂时使舌苔染黑色，
并使大便呈黑褐色。




乐得胃中含微粉化的次硝酸铋，很少引起不良反应。




硫糖铝主要副作用为消化道反应占
4.7%
，其中以便秘较为常见（
2.2%
）、其他有
恶心、腹泻等。




用法：枸橼酸铋钾，早晚餐前各服
2
片。




乐得胃含微粉化的次硝酸铋
300mg
每日
3
次，每次
2< br>片。




硫糖铝每片
250mg
，每日
4
次，每次
4
片。




胃得 乐（胃速乐）每片含碱式硝酸铋
1.75mg
，每日
3
次，每次
2< br>－
4
片，饭后嚼
碎服用。