病例分析：消化系统病例讨论

2021年3月3日发(作者：阴毛虫)
病例
1
食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

赵
×
×
，男性，
56
岁。

主诉食欲不振
5
年，呕咖啡样物
1
天，意识错乱
5
小时。
现病史近
5
年来常有食欲不振、厌油食。
1
天前患者呕咖啡样物
2
次，呈喷射状，含有血凝
块，总量约
800ml
，未排黑便。
5< br>小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
1
小
时前患者处于熟睡状态 ，可以唤醒，但不能正确回答问题。

既往史
15
年前患有乙型肝炎，经治疗 后痊愈。
6
年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗
原、核心抗体及
e
抗体阳性外，其余结果均正常。
5
年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2
年< br>前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。

体格检查
T 37.0
℃，
P 90
次
/
分，
R 18
次
/
分，
Bp 100/60mmHg
。
嗜睡状态，< br>压眶反射存在。
面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常 。腹部膨
隆，肝肋下未触及，脾肋下
3cm
，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢 进及肌张力增
强，扑翼样震颤（
+
）。

问题
1
该患者临床诊断有哪些疾病？

解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。

问题
2
该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？
解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：
15
年前
患有乙型肝炎，
6
年前仍有表面抗原、核心抗体及
e
抗体阳性。②< br>5
年来出现明显的食欲不
振、
厌油食等消化道症状。
③上消化道出血：
呕咖啡样物约
800ml
，
呈喷射状，
含有血凝块。
④5
小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处
于 嗜睡状态。

从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，
该患者为乙型肝炎后肝硬化 、
肝功能失代偿期，
其并发症有上消化道出血、肝性脑病。

问题
3
以上体格检查有何特点，说明了什么？

解说①该患者的生命 体征基本正常，
但处于嗜睡状态，
说明目前有神经系统异常。
②有肝病
面容、 肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及
肌张力增强，可能是 有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题
2
的推论
进行了进一步论证 。

问题
4
该患者肝性脑病的诱因是什么？

解说该患者肝 性脑病的诱因，
可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾
前性氮质血症造成 血氨增高所致。每
100ml
血液约含有
20g
蛋白质。

问题
5
该患者为什么不能用肥皂水灌肠？

解说患者出血后肠道积血 ，分解产生氨，非离子型氨（
NH3
）有毒性，且能透过血脑屏障。
离子型氨（
NH4+
）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。
NH3
与
NH 4+
的相互
转化受
pH
梯度的影响。
当结肠内
pH<6时，
NH3
从血液弥散入肠腔，
随粪便排出；
当
pH>6
时，
NH3
大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（
NH4 +
）转化成
非离子型氨
（
NH3
）
，
从而加重病情 。
食醋水为酸性，
食醋水灌肠后会使非离子型氨
（
NH3
）
转化成离子型胺（
NH4+
），从而减少氨的吸收。

问题
6
肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？

解说肝性脑病常表现为精神 症状，
极易误诊为精神病，
以致延误病情。
还应与引起昏迷的其
他疾病相鉴别 ，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染
及镇静剂过量等。

问题
7
该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？

解说上消化道 出血常见的原因有：
①消化性溃疡。
②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。
③
急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。

问题
8
结合病情演变，此时该患者应如何治疗？

解说

①积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。

②针对肝性脑病
a.
减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，< br>食醋水灌肠等。
b.
促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支 链氨
基酸如谷氨酸钠、
精氨酸及六合氨基酸等。
c.
对症治疗：
纠正 电解质紊乱、
保护脑细胞功能，
保持呼吸道通畅，防治脑水肿。

案例短评本 病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。
提示医生应熟知肝性脑病的诱
因，对于肝硬化 上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。

（孟祥伟）


病例
2
上腹部疼痛，反酸

王
×
×
，男性，
35
岁。

主诉上腹部疼痛
1
年，加重
3
天。

现病史
1
年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间
痛，同时伴 有反酸、嗳气、烧心，未服药。
3
天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，
伴有 恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。

既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。

体格检查
T 36.8
℃，
P 84
次
/
分，
R 16
次
/
分，
Bp 1 20/80mmHg
。神清语明，皮肤黏膜未见
异常，
浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清晰，
未闻及干湿音，
心率
84
次
/
分，节律规整，
心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，
Murphy
征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查胃镜：食道黏膜光 滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠
球部前壁可见
1.0cm×1.2cm
大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。

问题
1
此患者的诊断依据是什么？

解说慢性过程反复发作、
发作呈周期性，
以上腹痛为主要症状、进食后可缓解；查体上腹部
有压痛；胃镜示十二指肠球 部溃疡。

问题
2
此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴别？

解说

①功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反酸、
嗳气、
恶心 等症状，
但是胃镜检查可完全
正常或只有轻度胃炎。

②慢性胆囊炎和胆石症 部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，
仅表现为上腹部不适、嗳气等症状， 需要进行超声检查等鉴别。

③胃癌表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状 ，很难从症状上与胃溃疡
作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。

④胃泌素瘤是胰腺非
β
细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。

问题
3
消化性溃疡的病因是什么？

解说

①幽门 螺旋杆菌（
,HP
）
a.
消化性溃疡患者中
HP
的感染率高 ；
b.
根除
HP
可促进溃
疡愈合和降低溃疡复发率；

感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的
毒素及引起溃疡的机制）。

②胃酸和胃蛋白酶
(
无酸无溃疡
)
胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；
DU
患者胃酸分泌增多的机
制。

③非甾体类抗炎药物。

④遗传因素。

⑤应激和心理因素。

⑥胃十二指肠运动异常。

⑦其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。

问题
4
消化性溃疡的常见并发症是什么？

解说①上消化道出血：< br>是消化性溃疡的最常见的并发症，
十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。
②穿孔：可引起弥 漫性腹膜炎、
穿孔至邻近实质性器官、
穿孔入空腔脏器形成瘘管。③幽门
梗阻：主要由 十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。④癌变：少数胃溃疡可发生癌变。

问题
5
消化性溃疡有哪些特殊类型？

解说无症状溃疡；老年人消化 性溃疡；胃、十二指肠复合溃疡；幽门管溃疡；十二指肠球后
溃疡。

问题
6
根除幽门螺杆菌的药物有哪些？

解说尚无单一药物能有效根 除幽门螺杆菌，
目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。
常用
药物有质子泵抑制剂、 胶体铋剂和抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。

问题
7
此患者应采取哪些治疗措施？

解说

①一般治疗避免过度劳累和精神紧张，进食要定时，避免辛辣食物等。

②药物治疗

a.
根除
Hp
治疗：采用药物联合治疗，多采 用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉
素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）
3
种抗菌药物中的
2
种，组成三联疗法。

b.
抑制胃酸 分泌药治疗：
常用的抑制胃酸的药物有
H2RA
（西咪替丁、
雷尼替丁、法莫替丁、
尼扎替丁）和
PPI
（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两 大类，
PPI
比
H2RA
作
用更强、更持久。

c.
保护胃黏膜的药物：有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。

d.
溃疡复发的预防：去除溃疡复发的因素如
Hp
感染、服用
NSAID
、吸烟等；并进行预防溃
疡复发的维持治疗，一般采用
H2RA
。

案例短评本病为典型的消化性溃疡，
是反复发作的疾病，
治疗上根除
Hp
和抑 制胃酸治疗是
重要的。在本病中
Hp
是引起复发的重要因素之一，应告知病人进行根除
Hp
治疗，以防止
复发。

(
刘军
)

病例
3
腹痛，恶心、呕吐

魏
×
，男性，
44
岁。

主诉上腹部疼痛
1
天，加重伴恶心，呕吐
4
小时。

现病史
1
天前患者因朋友聚会，
共饮白酒约
250ml
，
于夜间出现上腹部疼痛，
持续性伴阵发
性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝 侧卧位疼痛略缓解。
4
小时前腹痛
加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热 ，体温
37.8
℃，无寒战。于我院门诊
急检尿淀粉酶
2000IU/L，血淀粉酶
400IU/L
，为求进一步诊治入院。

既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。

体格检查
T 36.8
℃，
P 84
次
/
分，
R 16
次
/
分，
Bp 1 20/80mmHg
。神清语明，皮肤黏膜未见
异常，
浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清晰，
未闻及干湿音，
心率
84
次
/
分，节律规整，
心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，
Murphy
征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查血常规：白细胞< br>11×
109/L
，
NE%78%,
红细胞
3.28×
1012/L
，血小板
120×
109/L,
离子、血糖：钾
3. 1mmol/L
，钙
2.0mmol/L
，血糖
10.1mmol/L
。

问题
1
腹痛患者问诊时应注意哪些情况？

解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、诱发因素、缓解因素、伴随症状。

问题
2
淀粉酶升高常见哪几种情况？

解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、消化性溃疡穿孔等。

问题
3
该患者的诊断是什么？还需与哪些疾病鉴别？

解说急性胰腺 炎，电解质紊乱－低钾血症。还需与消化性溃疡、胆石症、急性糜烂出血性胃
炎、急性肠梗阻、慢性胰腺 炎等疾病鉴别。

问题
4
引起该疾病的原因有哪些？

解说

①胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。

②胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。

③大量饮酒和暴饮暴食。

④手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。

⑤内分泌和代谢障碍： 引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素
D
过多。

⑥感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。

⑦药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。

⑧其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。

问题
5
进一步检查措施是什么？

解说血脂、
X
线腹部平片、腹部超声、
CT
显像等。

问题
6
如何区别该患者疾病是轻型还是重型？

解说该患者有剧烈而 持续的上腹部疼痛、
恶心、
呕吐，
轻度发热、
上腹部压痛、
但无肌紧 张，
同时血清和尿淀粉酶显著增高，可诊断为轻型即水肿型胰腺炎。

问题
7
该病常规的治疗措施有哪些？

解说

①维持水电解质平衡、保持血容量。

②减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压、
H2
受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药；生长抑素
抑制胰酶分泌。

③抗菌药物：合理给予抗菌药物。

④抑制胰酶活性：如加贝脂等。

案例短评该病例是由于大量饮酒后出现的腹痛、
恶心、
呕吐等急性胰腺炎表现。
饮酒 为此次
发病的主要原因，
但还要检查血脂判断有无高脂血症，
并进一步追查腹部彩超明 确有无胆系
感染及了解胰腺病变。
该患者入院时存在低钾血症，
考虑由不能进食且恶心 呕吐引起，
应积
极补充钾离子。
入院时有发热、
血象白细胞增高，
急 性胰腺炎为化学性炎症，
可引起该变化，
但要警惕是否存在感染，
需隔期复查血常规，
必要时可作血培养。
对于急性胰腺炎，入院后
需给予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持 、对症治疗。

(
郭晓林
)

病例
4
黏液脓血便伴腹痛

于
×
×
，女性，
54
岁。

主诉间断排黏液脓血便
3
个月，加重伴腹痛
2
天。

现病史
3
个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日
1
次，多为糊状，伴下 腹隐痛，便后
腹痛缓解，遂至
×
×
市中心医院就诊，查结肠镜示非特异性溃疡 性直肠炎，回当地医院住院
治疗，给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后病情好转，大便恢复正常。2
天前无明显诱因
再次排黏液脓血便，每日
3
～
4
次， 伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，
1
天前
腹痛加重，
为绞痛，< br>伴腹胀，
同时出现间断血便，
为鲜红色，
总量约
500ml
，
无头晕、
心悸、
出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。

既往史高血压 病
2
年，最高血压达
170/120mmHg
，未规律服用降压药，否认糖尿 病病史，
否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。

体格检查
T 36.5
℃，
P 108
次
/
分，
R 20
次
/
分，
Bp 140/100mmHg
。神清语明，抬入病房，
轻度贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄 染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触
及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率
10 8
次
/
分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音
及额外心音。腹膨隆，下腹部压痛 ，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠
鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四 肢关节无红肿。

辅助检查结肠镜（
2
月前）：距肛管
7cm
以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅
溃疡，
覆白苔，
齿线上黏膜充血，< br>水肿。
入院后急检：
血常规
WBC 16.16×
109/L
，
NE 91.14%
，
RBC 5.26×
1012/L
，
HGB 164g/L
；凝血常规
PTA 124%
，
FBG 5.65g/L
；血离子钾
3.11mmol/L
；随机血糖
6.6mmol/L
；便常规红细胞满视野，隐血阳性。

问题
1
该病例主要特点是什么，是如何演变的？

解说该病例主要特 点为：①中年女性。②慢性病程，发作期与缓解期交替，近期加重。③以
黏液脓血便、腹痛及血便为主症 。④查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。
⑤结肠镜示距肛管
7cm
以 下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿
线上黏膜充血，水肿；血常规：
WBC 16.16×
109/L
，
NE 91.14%
；便常规：红细胞满 视野，
隐血阳性。该病例的病程演变呈发作
-
缓解
-
发作的特点。患 者
3
个月前间断排黏液脓血便，
伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗 （具体不详）后大便恢复正常，
2
天
前再次排黏液脓血便，次数较前次增多，伴里急后 重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，腹
痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml
。

问题
2
该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？

解说根据病史、查体及检查所见，初步诊断为溃疡性结肠、直肠炎，合并下消化道出血，中
毒性巨结肠 ，电解质紊乱
-
低钾血症。

诊断依据①中年女性，
慢性病程，发作期与缓解期交替。
②间断排黏液脓血便，
伴里急后重，
并出现腹部隐痛，以下 腹部为著，便后疼痛缓解，间断鲜血便
1
天。③查体：轻度贫血貌，
腹膨隆，下腹部压 痛，肠鸣音减弱。④结肠镜（
2
月前）：距肛管
7cm
以下直肠黏膜充血，< br>水肿及糜烂，
并见点条状浅溃疡，
覆白苔，
齿线上黏膜充血，
水肿；< br>血离子：
钾

3.11mmol/L
；
便常规：红细胞满视野 ，隐血阳性；血常规：
WBC16.16×
109/L
，
NE91.14%< br>。

溃疡性结肠炎须与以下疾病鉴别：