子宫颈病变和子宫颈癌

2021年3月3日发(作者：男士快速美白方法)
子宫颈病变和子宫颈癌

魏丽惠



北京大学人民医院

子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾病。
尽管经过妇科 学家多
年的努力
,
但子宫颈癌仍为仅次于乳腺癌的女性第二位高发肿瘤
,且有
年轻化的趋势。
随着分子生物学的进展
,
上世纪
90
年代
,
人们发现人乳
头状瘤病毒
(HPV)
是引起子宫颈癌发生的 主要病因。
近年来
,
降低子宫
颈癌发病率已成为政府相关部门、
临床 医师、
妇女保健工作者的主要
任务。
WHO
提出让全球妇女终生接受一次健康 检查
,
以减少子宫颈癌
的发生率。当前不仅在全球对子宫颈病变的关注日益增加
,
在我国也
成为社会及妇产科医师关注的热点。


子宫颈病变重在筛查


筛查主要针对无症状的、有患子宫颈癌风险 的妇女
,
其目的是将癌
前病变尽早筛查出来
,
对发现有异常结果的妇 女
,
进一步检查治疗
,
把
病变阻断在癌前期或癌症早期。


筛查的主要方法包括细胞学检查
(
最好采用超薄液基细胞学检查
)
、
高危型
HPV
检测、
阴道镜检查下取材进行病理 学检查
;
对阴道镜
检查不满意者还需进行宫颈管诊断刮宫、宫颈锥切、高频电刀切除< br>(LEEP)
取材进一步明确诊断。


1.
宫颈上皮内瘤样病变
(CIN)
是宫颈癌前病变。
CIN 1
级中 大部
分病变可在
2
年内自发逆转
,
只有
2%~30%
的患者进展为更严重的病
变。
CIN 2
级中大约
20%
的病变进 展为宫颈原位癌
(CIS)
。
CIS
进展为
浸润癌的几率为
5%
。在进展变化中
,
均包括细胞学改变。在筛查中大
多数医师采用细胞学做 为初筛方法
,
异常者再进一步筛查。此法因受
制片方法及其阅片者水平及主观原因制约
,
质控受到影响。组织病理
检查是诊断宫颈病变的金标准
,
但由于观 察者的主观因素与技术水平
的差异
,
存在细胞学与病理学诊断不一致。


韩国
Saw
等报告
,
由
5
位病 理学专家对细胞学与病理学结果进行对
照
,
两者一致率
,
正常
71%
、
CIN 1
级

52%
、
CIN 2
级

23%
、
CIN 3
级

37%< br>、宫颈癌
94%
。此结果显示了在宫颈病变的细胞学筛查中
,
正常及子宫颈癌符合率高
,
而对
CIN
则误差较大。


近年来
,
对高危型
HPV
的检测意义的研究较多
,
特别是
HPV-HC2(hybrid cupture
Ⅱ
)
的应用。
该技术采用标准化试剂盒
,
人为主
观因素影响小
,
阴性预测值可高 达
98%
以上
,
并对辨别非典型鳞状细胞
(ASCUS)
、
35
岁以上首次筛查者及宫颈病变治疗后随访均有意义。
在
细胞学筛查中,
对
ASCUS
者可选择以下三种方法
:
重复细胞学检查、即行阴道镜检查或进行
HPV
检测。
HR-HPV
检测有助于
A SCUS
的
管理。也有学者以
HPV
做为初次筛查的主要方法
,但存在假阴性。
Jastania
等对
2306
例
CIN2/3
级者进行
HPV
检测
,
发现有
4.5% HPV
阴
性
(10/2306
例
),
说明仅用
HPV
筛查< br>,
有可能漏掉高度病变者
,
值得注意。
在有条件的情况下
,< br>有学者仍建议行细胞学检查、
HPV
检测、阴道镜
及病理活检。
200 5
中国癌症筛查及早诊早治指南
(
试行
)
提出
,
在 经济
不发达地区
,
可用肉眼观察方法进行筛查。对病变明显部位应取材活
检。


有学者提出
,
为防止妊娠期妇女子宫颈癌发生
,
应重视筛查。
筛查的
原则是
,
在妊娠前
1
年未筛 查者应在早孕期间接受细胞学筛查。对于
CIN,
原则是在严密随访下延迟至产后处理。
对宫颈癌
Ia1
期者
,
如患者
有迫切要求
,
在其 本人和家属充分理解下也可延迟至产后处理。我国
卞美璐等对
5296
名妊娠期妇女进 行细胞学检查
,
结果
8.72% (462/5296
例
)
为细胞学阳性
,
其中宫颈癌

0.02%
。

高度鳞状上皮内病变
(HSIL)0.64%
、低度鳞状上皮内病变
(LSIL)2.74%
、非典型腺细胞
(AGC)0.09 %
、高度病变的不典型鳞状细胞
(ASC-H)0.26%
、

ASCUS
4.97%
。
6
个月以后随访
,
细胞 学与组织学一致仅
29
例。
于是研究者提
出
,
妊娠期细胞学 检查存在假阳性
,
应对其密切随访
,
可延迟至产后
6
个月复查、处理。


美国学者对妊娠期细胞学为
不典型鳞状细胞
(
ASCUS)
、低度鳞状上皮
内病变
(LSIL)
、高度鳞状上皮内病变
(HSIL)
者
,
进行产前及产后细胞学
与 活检对照
,
证实
ASCUS
、
LSIL
发生
CIN 2
级以上病变的几率低于
HSIL
。
因此
,
对妊娠期中细胞 学为
LSIL
及
ASCUS
者
,
可延迟至产后复
查
,
对高度病变在妊娠期至产后应严密随访。


2.
宫颈糜烂

随着学术界对宫颈组织病理解剖认识的不断加深
,
目前人们认为宫颈
“
糜烂
”
不是炎症
,
即不是病理学意义 的上皮缺失和炎
症反应
,
而是宫颈管柱状上皮外移。在阴道镜下观察到的宫颈
“
糜烂
”
是在鳞柱交界转化区。在雌激素的影响下
,
先天性宫颈柱状 上皮外移
,
形成临床所见的
“
糜烂
”
。
组织病理学 上
,
可见到鳞状上皮、
柱状上皮以
及化生上皮
,
可能有少量 或中等量淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润。
只有当炎症细胞浸润很密集
,
才被认为是 病理学意义的慢性宫颈炎。
因此对于生理学变化的宫颈
“
糜烂
”,
不 必治疗。
当无病原微生物感染时
,
宫颈
“
糜烂
”
可 无临床症状
,
或仅表现为分泌物增多
,
不需进行治疗。尽
管
“
糜烂
”
常伴随炎症
,
但也多由于柱状上皮防御能力低所致
,
针对病
因、病原体治疗后
,
患者症状多可自行消失。由于宫颈柱状上皮抵抗
力较差
,
常有纵沟和隐窝形成
,
病原体不易清除
,
导致部分患者阴道炎
反复发作甚至上行感染至盆腔。
对于此类患者的宫颈糜烂可酌情予以
物理治疗。目前
,
在临床治疗中
,
对无炎症的宫颈
“
糜烂
”
存在过度治疗
的问题
,
应引起注意。


宫颈病变即筛即治策略


由于
CIN
要经过
CIN 1
级、
2
级、
3
级的发展
,
经过将近
8~10
年时
间
,
才可能变为宫颈癌
,
那么
,
针对不同级别的
CIN,
应采取 不同的治疗
方法。对
CIN 1
级可以观察
,
但如果没有随访条件的
,
仍建议治疗。对
CIN 2
级、
CIN 3
级需进行治疗
,
并在治疗后定期随访。不少国外文献
提出
“
即筛即治
”( screen and treat)
和
“
即查即治
” (see and treat)
两个概
念。


南非
Denny < br>等提出即筛即治。所有患者均接受
HPV
检测和肉眼
检查
(VIA),
然后将患者分为三组
——
HPV
阳性、
VIA
阳性与未治疗
组。前两组同时进行冷冻治疗
,6~12
个月后行阴道镜下活检对其进行
评估
,
并与未治疗组比较。
6
个月后
,CIN 2/3
级在HPV
阳性组是
0.80%
、
VIA
组
2.23%、未治疗组为
3.55%;12
个月后
,CIN 2/3
级在
H PV
阳性
组是
1.42%
、
VIA
组
2.91%< br>、未治疗组为
5.41%
。两种即筛即治方法
是安全的
,
并且 与未治疗组比较发展为
CIN 2/3
级及癌变率低。


美国
Numnum
等用即查即治
,
排除明显为子宫颈癌患者后,
在阴道
镜下对细胞学为
HSIL
者诊断同时进行
LEEP手术
,
切除全部移行带。
结果显示
,
所有经过即查即治者
85% (43/51
例
)
为满意的阴道镜检
查
,Reid
评分为
3.5,84% CIN 2/3
级
, 16%
为
CIN 1
级或更低
;
无
1
例子
宫颈癌发生。
因细胞学提示为
HSIL
的患者多为
CIN 2
级或
CIN 3
级
,
因此应用即查即治治疗细胞学为
HSIL (CIN 2
级< br>)
者是可行的
,
减少了
患者再次就诊治疗。这种新的尝试目的是减少患 者反复就诊的不便
,
特别对于资源缺乏地区有其经济价值。
因为目前尚缺乏对于治疗癌 前
病变远期效果的数据
,
所以无法作出确切评估。我国也缺乏这方面的
资料。 笔者建议
,
在有条件情况下
,
在进行细胞学和
HPV
检测后
,
金标
准是阴道镜下活检的组织病理学结果。有了明确诊断后
,
再进 行治疗
是恰当的。


疫苗防治子宫颈癌临床试验


对青少年女性
,
及早使用疫苗
,
预防
HPV
感染也 成为当前一种积极
的探索。美国默克和英国葛兰素史克两家公司已经研制成功
GARDASIL TM,
这是一种四价体
HPV(6/11/16/18
型
)L1
类病 毒微粒
(VLP)
疫苗
,
在酵母菌中及铝辅助下表达。上述公司预防
HPV
感染的
疫苗在三期临床试验中都显示了良好的结果。

默克公司支持的临床试验将
1.2
万名
16~26
岁未感染
HP V
的女青
年分成两组
,
一组每间隔半年分别注射疫苗
3
次< br>,
另一组注射
3
次安慰
剂。
2
年后
,
在未用疫苗组发现了
21
例子宫颈病变。疫苗组仅发现了
1
例子宫癌病例< br>,
成功率为
97%
。
葛兰素史克公司支持的临床试验是在
俄罗 斯和欧洲完成的。
试验共涉及
158
名身体健康的
10~14
岁的少 女
和
458
名
15~25
岁的女性
,
在
6
个月中
,
接种
3
次子宫颈癌疫苗。结果
显示
,在接种宫颈癌疫苗后
,10~14
岁少女组其体内产生的免疫反应强
于
1 5~25
岁组接种疫苗的女性
,
前者的免疫反应强度是后者的
2
倍。
另一项研究对
2391
位妇女进行
40
个月的随访
,
结果显示
,
预防持续性
HPV16
感染有效率为
94.3%,预防
HPV16
相关
CIN
为
100%
。疫苗产
生的抗体反应高于自然感染者
,
并持续至少
3.5
年。研究者同时发
现
,GARDASIL
可减少约
90%
与持续感染
HPV6
、
HPV11
、
HPV16
或
HPV18
相关的联合发病 率或相关生殖道疾病
,
说明预防
HPV
感染的子
宫颈疫苗在临床试验 中显示了良好结果。


此外有研究显示
,
对抗
E 6
和
E7
基因的治疗性疫苗可为控制
HPV
相关的恶性肿瘤提供最佳 选择
,
于是研究者将
E6
和
(
或
E7)
转 染至载体
(
如肽或蛋白、
核酸
)
中
,
制成为类似病 毒颗粒成分或在细胞基础上的治
疗性疫苗。一些预防性和治疗性
HPV
疫苗目前已在进 行临床试验。
台湾学者已研发出以重组腺病毒为载体的子宫颈癌治疗性疫苗
,
其效果尚在评估中。


随着人们对子宫颈癌的认识
,
已有 越来越多的妇女开始重视子宫
颈病变的筛查。
2006
年
,
我国将要 建立子宫颈病变筛查规范
,
并规范对
子宫颈病变的诊断与治疗。


宫颈上皮内瘤样病变和早期宫颈癌的诊治进展








子宫颈癌的发生率仍居妇癌之首，近年，年轻宫颈癌患者有明
显上升的趋势，其发病以每年
2%
～
3%
的速度增长。




国内外学者认为主要与人乳头瘤病毒
（
HPV
）
感染增加、
性因素、
性传播性疾病（
STD
）等高危因素有关。可以说，宫 颈癌在某种意义
上是一种感染性疾病。




从宫颈 癌前病变发展为宫颈癌，有一个较漫长的时间，大约
10
年。因此，宫颈癌是可预防、可治愈的 妇科恶性肿瘤，宫颈癌的癌前
阻断至关重要，
关键是要进行防癌普查，
不仅可早期发现 宫颈癌癌前
病变和宫颈癌，而且经早期诊断、及时治疗，早期宫颈癌的治愈率接
近
10 0%
，从而减少了宫颈癌的发生率和死亡率，这一事实已被大量
资料证明。


宫颈病变的几个概念和范畴


1.
宫颈上皮内瘤样病变
（
Cervical intraepithelial neoplasia
，
CIN
）

CIN