乏力问诊

2021年3月3日发(作者：男性尿道炎症状)
乏力问诊：——全身乏力

1.
检查者介绍自己

2.
检查者询问病者姓名、年龄、职业；

3.
询问主要症状（全身乏力）

4.
询问主要症状出现时间（
3
天）

5.
询问乏力的部位（全身、上肢、下肢）

6.
询问主要症状出现 的原因或诱因（无诱因
/
呕吐
/
腹泻
/
）
；

7.
询问乏力与活动的关系（活动后加重、休息后缓解）

8.
询问加重或缓解的因素（饮食、肥甘；情志郁怒；劳累；受凉等）
































































主诉提问

9.
询问发热（是高热还是低热）
、恶寒；——表证外感或血液系统疾病或肿瘤相关疾病

10.
询问是否咳嗽（咳嗽时 间）
、咳痰（色、质、量、味）
，是否咯血或痰中带血（量色）—
—肺结核

11.
询问胸闷、胸痛（特点、部位）
、心悸、肢颤、气喘——心系疾病、甲状腺疾病

12.
询问头晕（性质、频率）
、头痛（部位、性质、
）——贫血

13.
询问自汗、盗汗、消瘦（程度、时间）
、疼痛（性质）
、呕吐（量色质 味）
、呕血（量色质
味）
、黑便（量色质味）——肿瘤、消渴等消耗性疾病

14.
询问腹胀、腹痛（部位、性质）
、黄疸、水肿——消化系统（肝炎）
；

15.
询问皮肤紫斑（部位、范围）
、出血——白血病；






























































伴随症状


15.
询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热 恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣

胃口（多食易饥等）
、二便、睡眠情况























































刻下：中医十问


16.
诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药及疗效等）

17.
既往史（血压高、血脂高、血糖高等）
，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、
输血 史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（高血压）
；


















































诊疗经过及既往情况


16.
初步中医病名诊断：虚劳；

17.
中医证型诊断：？；

18.
西医病名诊断：肺结核；贫血；再障；白血病；肿瘤；肝炎；

19.
中医诊疗治则：
；

20.
中医治疗方名：
；

21.
下一步检查：肺结核：胸 片、血常规、痰培养
+
药敏、痰结核菌实验等；


贫血、再障、
：血常规、骨髓穿刺等；


甲亢、
甲减：< br>血常规、
甲状腺
B
超、
甲状腺功能
(
T
3< br>、
T
4
、
FT
3
、
FT
4
、
TSH
)
、
EKG
；胸片、血脂、心肌酶谱、血糖；

白血病：三大常规
+
粪
OB
、骨髓穿刺骨髓涂片、胸部
X< br>片、
EKG
、肝肾
功能、免疫功能；

肿瘤：
三大常 规
+
粪
OB
、
胸片、
EKG
、
肝肾功能、
腹部
B
超、
肿瘤指标
（
AFP
肝癌；
C EA
消化道肿瘤；
CA199
胰腺、胆囊癌；
CA50
胰、肠、肝、
肺、
女性生殖器、
乳腺、
肾癌；
CA125
卵巢、
乳腺、
胃、
肺癌；
CA153
乳腺、子宫癌；
SCC
子宫、 肺癌；
PSA
、
NSE
）

肝炎：三大常规、肝肾功能、腹部
B
超、腹水常规；

电解质紊乱：三大常规、电解质全套、
EKG
；

















































诊断及理法方药、
医患沟通



体格检查
：

1.
洗手、暖手；

2.
看病人神志、体型发育、面色等情况；

3.
生命体征：体温、心率、呼吸、血压；

4.
全身皮肤粘膜检查（无异常）
；












































必做项目






5.
眼睛：球结膜有无水肿、睑结膜有无苍白——贫血

6.
甲状腺触诊及听诊（有肿大，无血管杂音）——甲亢、甲减

7.
颈部：颈静脉怒张、气管居中、肝颈静脉反流征——肺水肿、心衰

8.
全身浅表淋巴结触诊（无）

9.
肺部全做、三凹征（手法、正常）
；——肺结核、胸部肿瘤。

（胸廓外形、皮肤、胸骨压痛；肺部视诊－呼吸类型、频率、深度、节律及呼吸运动；肺部
触诊－呼吸动 度、
触觉语颤、
胸膜摩擦感；
肺部大体叩诊－从外向内、
自上而下、
两侧对称、
逐肋叩诊（
1
至
4
肋间）
、肺下界（右锁骨中线 ）
、肺下界移动度；肺部听诊（锁骨中线、腋
前线、腋中线上中下部左右对称，共
18
个点）
、听觉语音、胸膜摩擦音、描述呼吸音、干湿
罗音、哮鸣音等情况）

贫血、再障、白血病、肝炎等（肺部听诊）

10.
心脏听诊
二尖瓣区
-
肺动脉瓣区
-
主动脉瓣第一听诊区
-
主动脉 瓣第二听诊区
-
三尖瓣区

描述心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）

11.
腹部全做：移动性浊音 、腹部及肝脾触诊（无压痛、肝脾不大）——病毒性肝炎；腹部
肿瘤；

腹部全做
+
喜温喜按（无压痛、肝脾不大）
；

腹部视诊： 外形、呼吸运动、腹壁（静脉、皮肤、脐、疝、胃肠型、蠕动波、上腹部
搏动）——腹部肿块、泻泄、痢 疾、结肠癌

腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音——腹水

腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块——腹部肿瘤


（腹部触诊、肝脾触诊、胆囊触诊（墨菲氏征）
、麦氏点、季肋点、上输尿管点压痛、
中输尿管 点压痛；

腹部叩诊
-
逆时针叩诊、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音

肺结核、贫血、再障、白血病、甲亢、甲减——腹部肝脾触诊
+
叩诊；

12.
背部视触叩听——肺部疾病、心脏疾病；

背部肺视诊－胸廓、皮肤

背部肺触诊－呼吸运动、触觉语颤

背部 肺叩诊－直接、间接叩诊（肩胛间区、腋后线、肩胛线左右上下共
12
个点）
、肺下