绝经后骨质疏松症的防治问题

2021年3月3日发(作者：早期肝硬化的饮食)
绝经后骨质疏松症的防治问题






绝经后骨质疏松症的防治问题

摘要：绝经后骨质疏松症可引起疼痛、骨折、以及由骨 折引
起的合并症，
增加妇女患病率及死亡率，
需积极预防及治疗。
预防的重要 环节是提高骨峰值及减少骨丢失率；治疗则应继
续采用减少骨丢失的措施，还需药物治疗增加骨量，防止 再
次发生骨折。骨吸收抑制剂可预防骨丢失，骨量增加较少；
骨形成刺激剂增加骨量较多，但应 用经验有待积累。

关键词：绝经后


骨质疏松症


骨吸收抑制剂


骨形成刺激
剂

课前问答


绝经后骨质疏松症属于原发性骨质疏松症还
是继发性骨质疏松症？



A
、
原发性骨质疏松症


B
、
继发性骨质疏松症


骨
质疏松的发病率最高的国家



A
、
以欧洲国家居首位


B
、
以亚洲国家占首位


绝
经后骨质疏松症主要 由绝经引起，一般发生于绝经后
5-10
年之间，
是最多见的一种骨质疏松症。
70
岁以后发生的骨质
疏松症称为增龄性骨质疏松症，或退行性骨质疏松症；而由
各 种疾病、或长期应用某些药物引起的骨质疏松症称为继发
性骨质疏松症。


绝经后骨质疏松症及增龄性骨质疏松症
属于原发性骨质疏松症，应与继发性骨质疏松症相区别，以
便正确地采用防治措施。



绝经后骨质疏松症的后果及防治意义








绝经后骨质疏松症的主要不良后果是骨痛、骨折、以及
由骨折引起的合并 症。西方妇女在
50
岁时，骨质疏松性骨
折的终生危险性大约为
40%
，相当于心血管病的危险性，高
于乳癌（
1
）
，我国北京城区
50
岁以上女性髋部骨折发生率
为
88/10
万（
2
）
，世界卫生组织预测，今后
50
年内，骨质疏
松性骨折的发生人数将继续增多，其中的 一半发生在亚洲，
因此，骨质疏松症的防治已受到世界各国的重视。防治目的
是减轻痛苦，预防 发生骨折，从而提高老年妇女生活质量，
减少妇女死亡率。


骨质疏松症脊 柱骨折进程（
40
岁、
50
岁、
60
岁）




绝经后骨质疏松症的预防方法


一
.
提高骨峰值


骨峰值是一个人一生中的最高骨量，一 般于
25-35
岁之间达
到，骨峰值高者，经历增龄及绝经的影响后骨量仍能保持在< br>骨折阈值之上，而骨峰值低者则相反，易发生骨质疏松症。


遗传因素决定骨 峰值的
70%
左右，不能改变；而后天的营养
（合理饮食）及生活方式（运动、忌不良 习惯）可影响骨峰
值的
20-30%
，可以人为改变。



二
.
减少骨丢失率


生
理情况下，妇女的骨丢失 受增龄及绝经的影响，绝经后的骨
丢失呈指数升高，
绝经早期的丢失率约为每年
4-5 %
，
而增龄
引起的骨丢失则呈线性，
丢失率为
0.8-1.2%/< br>年。绝经后发生
快速骨丢失与体内雌激素急剧降低有关，绝经后应用外源性
雌激素则可防 止骨丢失。非激素类的骨吸收抑制剂也可降低
绝经后骨丢失，此外，合理的营养及健康的生活方式对减缓
骨丢失也起重要作用。


绝经后骨质疏松症的骨骼改变使
骨矿含量 及骨基质均减少，骨小梁变细、变薄、乃至断裂，
骨皮质多孔、变薄，因而其脆性增加，轻微外伤即可发 生骨
折，目前的各种治疗措施可以使骨小梁增粗，而已断裂的骨
小梁则不能再使之联接，因此， 预防发病较之患病后再进行
治疗更有意义。




预防对 象为骨质疏松高危者，如身材瘦小，缺乏体力活
动，素食及钙摄入不足者，早绝经，绝经前行双侧卵巢切 除
术者，骨质疏松家族史，骨量减少者等。


绝经后骨质疏
松症的治疗


一
.
原则


继续采用上述的预防措施，
防止
骨量继续减少。


药物提高骨密度及骨质量：应用骨形成
刺激剂或并用骨吸收抑制剂。


预防发生骨折或再次骨
折。


治疗对象除骨密度符合骨质疏松诊断 标准（
T
分低
于
-2.5
）外，应包括有脆性骨折史（不论骨密度高 低）及因
骨质疏松引起疼痛者。


骨质疏松的诊断标准


二
.
营养
－－合理的饮食


高钙：钙是骨组织的 主要矿物质，是骨
生长的先决条件，达骨峰值后也是维持骨骼健康的重要营养
素。钙的每日需要 量在各年龄段及不同的生理状态下不同，
我国营养学会推荐的适宜元素钙摄入量
（
20 00
年）
如下
（
3
）
：




6
个月内：
300mg/
日





6
月以上：
400mg/
日





1
岁以上：
600mg/
日





4
岁以上：
800mg/
日






11
岁以上：
1000mg/
日





18
岁以上：
800mg/
日





50
岁以上：
1000mg/
日





孕晚期及乳母：
1200mg/
日


由于各国 的饮食习
惯（如蛋白质、盐含量等）不同，推荐的适宜钙摄入量有差
异，
例如美国国家 卫生研究院推荐：




65
岁以下妇女：
用雌激素者

1000mg/
日；不用雌激素者

1500mg/
日






65
岁以上妇女：
1500mg/
日


世界卫生组织推荐：
1000mg/
日。



西 方人饮食中的蛋白质及盐类含量较高，
增加钙的排出量，可能需摄入较多的元素钙。钙的可耐受最
高摄入量为
2000mg/
日，
各国相同。


补钙方法：


1
．
增
加食品中的钙含量



我国食品含元素钙量约为
400mg/
日，距“适宜摄入量”的 标准相差较多，如增加奶制品，则
可补足（
100ml
牛奶含元素钙
100m g
）
。豆制品、干果、海产
品、
芝麻酱及蔬菜的含钙量也较高
.

2
．
补充钙剂



食
品不能补足所需的钙量时，以钙剂补充。应按各种钙剂的元
素钙含量计算应补充多少。


为增加肠钙吸收，一般同时
补充维生素
D
，
安全用量为< br>400
单位
/
日。
肾功减退者宜用阿
法
D3
（
1a-
羟维生素
D, alfacalcidol
）
，用量为0.25
μ
g-1
μ
g/
日，肝、肾功能不良的老年人宜用钙三 醇（
calcitriol
）
，为
1,25(OH)2D3
，
用量为
0.25
μ
g-0.5
μ
g/
日。


★蛋白质应适
度：蛋白质是骨有机质合成的重要原料，多余蛋白质使尿钙
排 除增加，而蛋白质不足则骨基质蛋白合成不足，易发生骨
质疏松症。


★维 生素
K
：参与骨代谢的多个环节，如
1.
参与骨钙素中谷氨酸的
γ< br>位羧基化，从而促进骨矿盐沉积，
促进骨形成；
2.
降低尿钙排出；
3 .
抑制骨吸收激活因子而抑
制骨吸收。其适宜摄入量有待确定。


★低钠：可减少尿
钙排出。


三
.
生活方式


运动：适量运动，可以增加骨
峰 值，减少或延缓骨丢失。青春期前及青春期是骨发育的关
键时期，运动有助于提高骨峰值。成年期后，运 动（尤其是
负重运动）除可减缓骨丢失，还可提高身体的平衡功能，减
少跌倒而避免骨折。户外 运动可接受紫外线照射，促进皮肤
合成维生素
D
，有利于肠钙吸收。


美国《新科学家》杂
志新近报告了诺丁汉大学的研究成果。研究者对绝经前后的妇女进行了观察，发现每天坚持做上下跳跃的女性，一年后
便可使骨密度增加；最容易发生骨折的髋 部，其骨密度能增
加３％，这是十分可喜的。研究者认为，这是由于在做跳跃
运动时，不但加速 了全身的血液循环，而且地面的冲击力更
可激发骨质的形成。专家们告诫人们，妇女在绝经期前就应该开始多做跳跃运动，中老年男性也宜尽早多做跳跃运动，
并随着年龄的增长长期坚持做下去，如此 便可增高骨密度，
对预防骨质疏松症极为有益。


跳跃运动是预防骨质疏松
最简便，最实用而有效的方法。只要每天坚持做
50
次跳跃
运动，便能收到增 加骨密度，防止骨质疏松的良好效果。跳
跃方法也很简单，找一块较为平坦的地方，周围没有什么障碍物或锐利物，双足蹦起，上下跳就行了。倘若觉得这样跳
枯燥，可用跳绳的方法，或者两者交替进 行。跳跃预防骨质
疏松，不可急功近利，贵在坚持。因为，只有在坚持做跳跃
运动一年后，才能 使骨密度增加。如果能持之以恒，那么骨
折便与你无缘。


忌烟、酒及过多 的咖啡因：吸烟者骨丢
失增加，肠钙吸收减少，促使过早绝经，并减弱雄激素向雌
激素转化等。 酒精直接作用于成骨细胞，抑制骨形成，酒精
中毒时，肝转化
25(OH)D
的能力减 弱
,
肠钙吸收降低。咖啡
和咖啡因摄入过多时尿钙和内源性粪钙丢失
.


四
.
骨吸收
抑制剂


骨吸收抑制 剂可使绝经后的“高转换型”骨代谢
转变为绝经前状态，
因而骨代谢生化指标降低、
骨 密度升高，
并降低骨折发生率。


现用的骨吸收抑制剂有雌激素、降
钙素、双磷酸盐类及雷诺昔芬，钙及维生素也属于此类。


已经证明，阿仑磷酸钠（
alendronate
）及利塞磷酸钠
（

residronate
）降低髋部及脊椎骨折率，雷诺昔芬
（
raloxi fene
）
、羟乙磷酸钠（
etidronate
）
、维生素

D
及降钙
素（

calcitonin
）只降低脊椎骨折率（
4
）

。WHI
研究表明，
绝经后妇女补充雌、孕激素
(HRT)
可以降低髋部骨 折发生率
（
5)
。


1
．

雌激素


雌激素参与骨骼的性分化，维持
成年骨骼的骨矿平衡。雌 激素不足时，骨转换加速，引起快
速骨丢失，
是绝经后骨质疏松症的重要发病原因。
已 经证明，
绝经后应用雌激素可以预防绝经后骨质疏松症，减少髋部及
脊椎骨折发生率，并可治疗 绝经症状。但长期应用的安全性
问题，
如子宫内膜癌、
乳癌发生率等风险，
已 引起广泛关注。
美国报道，
应用结合雌激素
0.625mg/
日及安宫黄体酮
2.5mg/
日连续
5.2
年，心血管病发作、乳癌及血栓栓塞病较安慰剂< br>组增加，髋部骨折及结肠癌减少，子宫内膜癌不增加（
5
）
；
因此，应 用时应向病人介绍其利弊，并应根据病人的具体病
情分析、
权衡利弊，
再决定是否应用 ，
以及如何应用等问题。


●应用雌激素的原则：


⑴

有适应症
（患绝经相关症状，
或伴有骨质疏松高危因素者）
。


⑵

无禁忌症，如
1
）
.
曾患或患有雌 激素相关肿瘤，如乳癌、子宫内膜癌、皮肤黑
色素瘤；
2
）
.
原因不 明的阴道出血；
3
）
.
严重的肝、肾疾病；
4
）
.
半年内患血栓栓塞病；
5
）
.
胶原病（耳硬化症，红斑狼
疮 ）
；
6
）
.
血卟啉症。


患相对禁忌症 者慎用，
如子宫肌瘤、
子宫内膜异位症，胆囊疾病，垂体泌乳素瘤，严重的高血压
及糖 尿病，血栓栓塞史及血栓栓塞倾向者，偏头痛，癲痫，
哮喘，乳癌家族史。


⑶

子宫未切除者，并用孕激素，
即
HRT
（患脑膜瘤者禁 用孕激素）
。


⑷

应用最小的有
效剂量。


⑸

应用后应定期随诊 ：了解病情变化，检查
盆腔、宫颈脱落细胞、乳腺及其它必要项目，以确定是否可
以继续应用，
是否需调整剂量。


绝经早期因骨丢失加速、
多数妇女伴有绝经症 状，应用雌激素既能控制症状，又可预
防骨丢失，因此意义最大；因不是恶性肿瘤高发年龄，应用
也比较安全。目前提倡应用
3-4
年（因乳癌在平均应用
4
年
以后 增多，由于增加的病例数很少，
4
年后并非绝对禁忌）
，
如需使用，应加强随 诊。


●雌激素或雌、孕激素应用方
法：


⑴

单用雌激素：只适用于子宫已切除的妇女。


⑵

雌、孕激素联合应用：用于子宫完整的妇女。


根据
病人年龄及要求可选用下述方法：
周期序贯法、
连续序贯法、
连续联合法等。


口服及经皮应用均有效，而阴道用药对
骨代谢的作用不可靠。


雌激素的种类较多，国外已不使
用乙烯雌酚，其它各种雌激素制剂可在医生指导下按 说明书
参考应用。


⑶

雌、
孕、
雄激 素联合应用：
利维爱
（
Livial
）
具有雌、孕和雄激素作用的药 物。它是
7
－甲基炔诺酮
（
Tibolone
）
，是一种人 工合成的
19
碳甾体化合物，当药物
进入体内产生
3
种代谢产物：< br>Δ
4
异构体，
3
α
-
羟基衍生物
和
3
β
-
羟基衍生物，这
3
种代谢产物具有不同程度的与雌、
孕和雄激素受体的亲和力，因此在体内同时兼有雌、孕和雄
激素的作用，能治疗绝经后更年期症状，阴道 出血发生率较
低。利维爱在骨骼发挥雌激素样作用，其雄激素作用对提高
BMD
也很有 利。这是利维爱预防和治疗绝经后骨质疏松的
优势之一。


2
．双磷酸盐类


属于非激素类骨吸收抑
制剂。
因其结构与焦磷酸盐相似，
对羟磷灰石有强的亲和力，
与之结合后聚集在骨内，抑制破骨细胞活 性，同时抑制磷酸
钙形成，延迟磷灰石凝聚，而预防其溶解（防止骨吸收）
。
各种双磷 酸盐制剂的作用强度及其它作用特点不同。常用制
剂：


羟乙磷酸钠：因抑制骨吸收的用量即可抑制骨矿化，
需间歇服用；例如，三个月内连续服用二周，停用期间只应< br>用钙剂及维生素
D
；
一般用量为
400mg/
日。


氨基双磷酸
盐：作用强度为羟乙磷酸钠的
1000
倍，抑制骨矿化 的剂量
为治疗量的
6000
倍，故用量较少，并可连续应用，或间断
服用。< br>用法为每日服用
10mg
，
或每周服用一次，
每次服
70mg
，
其效果相同（
6
）
。因吸收率低、药用量小、必须空腹用白水吞服，
30
分钟后始能进餐或服用其它药物。


3
．降钙素
类


药用降钙素由
32
个氨 基酸组成，作用于破骨细胞，
使其数量减少、活性降低而抑制骨吸收，同时具有中枢性止
痛作用 。


治疗骨质疏松症时因疼痛减轻，不需限制活动
而有利于骨代谢，长期应 用后降低脊椎骨折发生率（
7
）
。现
用制剂有
:


（
1
）鲑鱼降钙素
(salcatonin,SCTM)
：由人工< br>合成，有注射剂及鼻喷剂两种。鼻喷剂使用后药物达峰时间
较注射用药稍慢，生物利用度约为注射 剂的
50%
，但使用方
便，其镇痛作用较注射应用时快。


注射剂：第一周每日
50
单位，第二周以后隔日
50
单位。应用时间长者治 疗效果
好。



鼻喷剂：每日或隔日
200
单位，治疗时间亦为愈
长愈好。


（
2
）鳗鱼降钙素（
ECT
）
:
人工合 成。肌肉或
皮下注射
20
单位，每周一次。长期应用后可保持脊椎骨量
不下降 ，或轻微上升，脊椎骨折率下降。停止用药后，骨丢
失又出现，故长期应用效果较好。


降钙素的副反应：降
钙素无全身的、或器官的毒性作用，与其它药物间没有相互作用，可以用于无过敏反应的所有病人，肌注可发生恶心
,
面部潮红，呕吐、腹泻及注射局 部疼痛等反应。鼻喷剂无上
述反应，但少数病人可出现鼻腔刺激症状。长期使用后体内
可能产生 抗体，但未见影响疗效。


4
．选择性雌激素受
体调节剂（
Selective Estrogen Receptor Modulator,SERM
）


目前用于预防及治 疗绝经后骨质疏松症的
SERM
只有雷洛
昔芬
(Raloxifene)，此类药物与雌激素竞争靶器官上的雌激素
受体，在某些器官显示雌激素的作用，而在另外的器官中 则
无雌激素作用，因此，可能是雌激素增效剂
(Agonist),
也可能
是 雌激素拮抗剂
(Antagonist),
或两者兼有，取决于所用制剂、
剂量、靶器 官及内分泌环境等因素。雷诺昔芬在骨为雌激素
增效剂，有预防绝经后骨丢失的作用，而在子宫内膜及乳 腺