妇产科学PBL病案

2021年3月3日发(作者：王洲)
产科

场景一：

?

张小兰，女，
G4P0+3
，孕
34+2
周

?

下午两点，一位
36
岁的孕妇缓步进入了急诊妇产科。她说自己 平时身体比较好，没什么
疾病，
一直在打工，
怀孕以来只到保健院做过
3次
B
超，
说胎儿比较正常，
没做其他的检查。
近一两周觉得头昏 昏沉沉的，以为是感冒，但是这两天开始时不时头痛、胸闷，眼睛看东西
也比较模糊脚肿得厉害，
称了一下比上周体重长了
2
斤多，
夜里睡觉平卧觉得很憋气，
得很
不舒服，
，做简单的家务都非常吃力了，所以家人陪着到医院来检查。

讨论：

1.
张小兰的症状提示可能是哪些疾病？

2.
为了验证初步的诊断，需要立即做哪些检查？

3.
如果不及时处置，这个病存在哪些潜在的风险？

4.
孕期正规产前检查应该从什么时候开始？具体是怎样做的？

5.
孕期体重增长一般是多少？每周增长不应超过多少？

6.
她为什么晚上会觉得憋气，应该警惕什么问题？该问题的早期表现有哪些？


场景二：

?

接诊医师急测血压
180/115mmHg
，心脏未闻及明显杂音，双肺肺底闻及少量湿罗音，水
肿
++++
，胎心150
次
/
份，腹软，无明显宫缩。

?

当 医生正在做产科检查，睡在检查床上的张小兰突然失去意识，伴随牙关紧密和剧烈抽
搐。

讨论：

6.
血压如何形成？张小兰血压升高的可能原因有哪些？

7.
为什么她会发生水肿？

8.
水肿的分级是怎样的？

9.
湿罗音的成因是什么？为什么这个病人的双侧肺底听到了湿罗音？

10.
为什么病人突然抽搐？病理生理机制是什么？

11.
抽搐发生，急诊医生应该怎样紧急处置？主要的治疗原则是什么？

12.
这种抽搐发作对病人和胎儿分别有哪些风险？


场景三：

?

急诊科医师立即予硫酸镁、地西泮等药物，静滴甘露 醇，拉贝洛尔，
1
份钟左右张小兰的
抽搐缓解了，也恢复了意识。

?

急诊立即将她用平车推送到病房入院治疗。

讨论：

13.
硫酸镁治疗疾病的机制是什么？硫酸镁治疗有什么注意事项？如何避免发生中毒？

14.
为什么要用到甘露醇？甘露醇起什么作用？

15.
拉贝洛尔是哪一类降压药物？使用降压药的适用对象是什么？

16.
这种抽搐的特点是什么？多在什么孕期时候发生？

17.
可能诊断是什么？目前主要的治疗原则？

18.
医生还需要进行哪些检查？




妇科

第一部分

患者女，
27
岁，平素月经规律 ，
3-5
天
/28-30
天，经色红，量中等，无痛经，末次月经
2 007
年
3
月
10
日。
2007
年
5月
28
日出现不规则阴道流血伴下腹隐痛，
并有恶心、
频吐，
于
2007
年
6
月
8
日我院就诊。既往体健，否认有肝炎、结 核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏
病、
糖尿病等病史，
否认重大外伤及手术史。
无药物及食物过敏史，
按计划免疫接种。
查体：
T 37.0
℃，< br>P80
次
/
分，
BP106/62mmHg
，
R 1 8
次
/
分。
发育正常，
营养中等，
神清，
查体合作 ，
对答切题。
全身皮肤巩膜无黄染，
浅表淋巴结无肿大，
头颅五官无畸形，< br>双侧瞳孔等大等圆，
对光反应灵敏；外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛；鼻通气畅，副鼻窦区 无压痛；咽无
充血，
扁桃体无肿大。
颈软，
气管居中，
无颈静脉怒张 ，
无甲状腺肿大。
胸廓对称，
无畸形，
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心 前区无扩大，心率
80
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂 音。全腹软，无压痛，可触及增大子宫，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，
肠鸣音正常。
脊柱 及四肢无畸形，
关节无红肿，
活动自如。
生理反射存在，
病理反射未引出。< br>妇科情况：
外阴：
已婚未产式，
阴毛分布正常；
阴道：
通畅，
有少量褐色分泌物；
宫颈光滑；
宫体前位，增大如孕
4
月大，宫底位 于脐耻间，质软，左附件区扪及
5cm
囊性包块，右附
件区扪及
4cm
左右囊性包块，无压痛。


问题：

1
、总结患者的病史特点

2
、为明确诊断，需进行哪些辅助检查？


第二部分
< br>2007
年
6
月
8
日
B
超结果示：子宫前位 ，宫体大小约
13.0
×
10.0
×
9.7cm
，肌壁回声 均匀，
宫腔内可见范围约
10.1
×
8.6
×
7.8cm< br>的闪亮增强回声及大小不等相间无回声，
似蜂窝状，
并
可见范围为
6. 7
×
2.7cm
不规则液性暗区，未见确切胎芽组织及胎心搏动。左附件区查见
5
×
5
×
4cm
大小囊性占位，右附件区查见
4
×
3
×
4cm
囊性占位，均呈多房性，囊壁薄，内可
见多条分隔光带 。血
HCG
：
387980 mIU/ml
。


问题：

1
、该患者诊断考虑什么？

2
、讨论鉴别诊断

3
、怎样进行治疗？

4
、治疗后是否需要随访？若需要，怎样进行随访？


第三部分

5
年后，患者因“停经
3
月继之不规则阴道流血
20+
天，伴咳嗽、咯血
1
周”于
2012
年
7< br>月
12
日就诊。妇科查体：外阴已婚式，阴道内见褐色分泌物，阴道左侧可见
3
×
2
×
1cm
大
小紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫如孕
40
天大小，质软，双附件区未扪及异常。
B
超示子宫
增大，子宫前壁肌层 增厚，回声不均质，内部血流信号丰富，内膜不清。
X
光片示双肺纹理
稍多
,
左中、下肺及右下肺野可见多个结节影，边缘欠清晰，最大约
1.7X0..8cm
， 头颅
CT
未
见异常。血
HCG 240000mIU/ml
。


问题：

1
、此时患者的诊断考虑什么？