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糖尿病患者自我管理行为调查问卷
一、有关人口社会学和疾病的一般情况
1
、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？
0-
否
（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！
）
1-
是
2
、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？
1
）Ⅰ型糖尿病
2
）
Ⅱ型糖尿病
3
）
不清楚
3
、您的年龄：
_______
岁
4
、您的性别：
1
）男
2
）女
5
、婚姻状况：
1
）未婚
2
）已婚
3
）丧偶
4
）离婚
6
、受教育程度：
1
）小学及以下
2
）初中
3
）高中
/
中专
4
）大专
5
）本科
6
）硕士及以上
7
、家庭人均年收入情况：
1
）≤
1000
元
2
）
1001~3000
元
3
）
3001~5000
元
4
）
5001~9999
元
5
）≥
10000
元
8
、 从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？
______
年（填写具体年数）
9
、您最近一次测量的糖化血红蛋白（
HbA1c
）水平如何？
1
）＜
7.0%
2
）在
7.0~9.0%
之间
3
）≥
9.0%
4
）不清楚
10
、您最近一次测量的空腹血糖（
HbA1c
）水平如何？
1
）≤
7.8mmol/L
2
）空腹血糖＞
7.8mmol/L
3
）不清楚
11
、您目前采用采用何种药物治疗方法？
1
）口服降糖药
2
）注射胰岛素
3
）以上二者皆有
4
）以上二者皆无
12
、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：
（可多选）
1
）糖尿病酮症酸中毒
2
）高渗性昏迷
3
）低血糖昏迷
4
）眼病（视网膜病变、白内障）
5
）心脑血管病
6
）神经病变
7
）下肢坏疽病变
8
）性功能障碍
9
）无以上情况
13
、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？
0
）否
1
）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况
1
、在饮食方面，医务人员（包括医 生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务
人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1
）培养低脂饮食习惯
2
）限制摄入复合碳水化合物
/
复合糖类食物
3
）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4
）多吃纤维含量高的食物
5
）多吃水果
/
蔬菜（每天不低于
5
种）
6
）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）
7
）其它建议
_ ________________________________
（如果有，请列出）
0
）从未接受过来自医务人员的饮食建议
2
、在运动方面，医务人 员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务
人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1
）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2
）每周至少
3
次、每次持续时间不低于
30
分钟的活动（ 包括“散步”等）
3
）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目 的地还有一个街区时就提前下车
/
停车改为步行等）
4
）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度
5
）其 它建议
_________________________________
（如果有，请 列出）
0
）从未接受过来自医务人员的运动建议
3
、在 监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各
种类型的医务人员） 给过您下列哪条建议？（可多选）
1
）定期在家中进行血糖自我监测
2
）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3
）定期到医院测量尿中的糖含量水平
4
）其它建议
__ _______________________________
（如果有，请列出）
5
）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4
、在药物 治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医
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本文更新与2021-03-03 06:52，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/467035.html