刘渡舟教授治疗乙型肝炎“十六方证”

2021年3月3日发(作者：肺炎支原体感染)















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刘渡舟教授治疗乙型肝炎
“
十六方证
”

摘要：
刘 渡舟教授精于伤寒学说，
对经方运用有独到认识，
临床善用柴胡剂类方，
尤其精于肝胆病的辨证治疗，
刘教授对急、
慢性肝炎，
瘀胆型肝炎，
肝硬化等病积 累了丰富的临床经
验，疗效卓著。文章拟对刘教授治疗乙肝的

“十六方证”

进行系统总结，介绍刘教授对方
证病机、药物配伍、典型病例的运用经验，以期有资于临床。< br>
乙型病毒性肝炎简称“乙型肝炎”
，是由乙型肝炎病毒引起的肝脏炎性损害，是我国当
前最常见的一种传染病。
其传播途径复杂，
具有病程较长、
缠绵难愈的特点，
同时也是肝硬
化、肝癌等的重要发病基础。目前我国人群中的乙型肝炎病毒
HBsAg
阳性率在
10
％左右，
全国约有
1.3
亿人感染乙型肝炎病 毒或处于发病状态，现有慢性肝炎患者约
1 000
万，每年
因肝病死亡者约为
30
万，其中
80
％与乙型肝炎有关。乙型肝炎属难治之病，中西医均无理
想的治疗方法。
乙肝临床症状复杂多样，
有以黄疸为主者，
有以胁痛为重者，
更有以肝脾肿
大为特征者，可归属于中医学“黄疸”
、
“急黄”
、
“ 胁痛”
、
“积聚”等范畴，有黄疸表现者属
“黄疸”
，病情重、黄疸迅速加深 者属于“急黄”
，无黄疸表现者则多属“胁痛”
，而肝脾大、
肝硬化者又可归于“积聚 ”等病症范畴。刘渡舟是北京中医药大学终身教授、博士生导师，
当代著名的中医学家、中医教育家，刘 教授行医、执教半个多世纪，力倡仲景之学，上溯岐
黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成 了鲜明的学术思想和医疗风格。刘教授
诊治疾病，胆大心细，高屋建瓴，圆机活法，知守善变。推重经方 ，不薄时方，倡言“古今
接轨”
，主张方证相对，有是证用是方，在治疗许多疑难重症时，每能 出奇制胜，化险为夷。
刘教授精于伤寒学说，
对经方运用有独到认识，
善用柴胡剂类方 ，
尤其精于肝胆病的辨证治
疗，
积累了宝贵的临床经验，
本文拟对刘教授治疗 乙肝的十六方证进行系统总结，
更好的指
导临床治疗，以期对读者有所裨益。

湿热伤肝证

本证型主要见于急性肝炎，
或者慢性肝炎急性发作期，
表现为转氨酶持续升高，
总胆红
素、
直接胆红素、
间接胆红素均升高，
病人有时出现黄疸。
临床症见：
心烦口苦，
胸胁满闷，
或者胀痛，
食欲不振，
恶闻荤腥，
神疲乏力，
小便黄赤而短，
脉象弦细或者濡数，
舌苔白腻，
或者微黄。湿热之邪侵入肝脏，肝胆有热则口苦；胆热扰心则见心烦；湿热阻滞气机，肝气
不疏，出现胸胁满闷或者疼痛；肝气不舒，克伐脾土则食欲不振；湿性黏腻，故出现神疲乏
力；
湿热内阻故小便黄赤而短；
脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁结；
濡数则往往提示湿热
较重；舌苔白腻、微黄，或者黄腻，均为湿热侵肝的表征。对于这种湿热内盛的病人，刘教
授常 用自拟方柴胡解毒汤，以疏肝清热，利湿解毒。药物组成：柴胡
10g
，黄芩
10g< br>，茵陈
30g
，凤尾草
30g
，土茯苓
12g
，草河 车
12g
，炙甘草
10g
。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气，
又可以推 陈致新；黄芩清利肝胆郁热；茵陈清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的圣药，
不可或缺；
凤 尾草是一味民间的草药，
江南地区使用较多，
功能清热利湿，
对乙肝病毒有抑
制作用；
草河车清热凉血，
甘草调和诸药。
刘教授临床喜用本方治疗乙肝、
丙 肝等各型肝炎，
同时抓住本方证属“湿热毒邪内阻，肝胆疏泄不利”之病机，灵活施治于多种疾病，收效 良
好。

湿毒结滞证

若服用柴胡解毒汤后效果不佳，
转氨 酶居高不降，
病人脸色黧黑，兼见油垢之色，
或者
病人患肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，
舌苔白腻而厚，
或苔如积粉，
脉弦缓。
此为湿热毒 邪结滞，
当治以清热利湿解毒。
刘教授在柴胡解毒汤的基础上，
加入滑石、
寒 水

1















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石、生石膏，变为三石柴胡解毒汤。滑石清热利尿，
“治湿不利小便，非其治也”
，湿热之邪
结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。生 石膏辛甘性寒，清热泻火。寒水石清热解毒、
利窍消肿作用均很强，
但因其性偏寒凉，
有时候对胃有一些影响，用之须慎。
临证时也可加
入淡竹叶通利小便，以增强清热利湿的作用。 此外若证属“热重于湿”
，还可以用三草柴胡
解毒汤，三草即白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这 也是刘教授常用的清利肝胆湿热的方子。
柴胡解毒汤、
三石柴胡解毒汤、
三草柴胡解毒 汤即是治疗湿热结滞、
湿热毒邪，
以邪实为主
的三张最重要的方子，
刘教授有 时也会加入虎杖、
半枝莲等药，
主要是为了加强清热解毒的
功效，临床时要根据湿、热 偏重的不同随证化裁。

湿热内盛发黄证

本证往往见于急性肝炎，
或者慢性肝炎的急性发作期。
临床症见：一身面目都黄，
色明
亮而有光泽，身热心烦， 口苦欲呕，恶闻荤腥，神疲乏力，胁肋疼痛，不欲饮食，小便黄涩
不利，大便难通不爽，口渴腹胀，舌苔 黄腻，脉弦滑。因湿热结滞较重，阻遏肝胆，胆汁外
泛，
从而引起发黄，
刘教授常用柴 芩茵陈蒿汤。
本方乃两张方子的合方，
取小柴胡汤的两味
主药，
即柴胡、黄芩，
一以疏利少阳经气，
一则清利少阳胆腑。
再合以茵陈蒿汤，
即茵陈 蒿、
栀子、大黄，本方是中医治疗黄疸的第一方，证属“瘀热在里，身必发黄”
，故治以清热利
湿，
本方退黄的效果很好。
在此方基础上常加入凤尾草，
凤尾草清利湿热的作 用很强，
可以
治疗痢疾、肠炎，以及泌尿系感染等，凡证属湿热内盛的病证均可使用，因其药性 平和，茵
陈和凤尾草一定都要用到
30g
以上，量少则效差。

湿重于热发黄证

本型多见于阻塞性黄疸，
治疗比较棘手。
临床症见 ：
身体瘙痒，
发黄，
或一身面目俱黄，
或者身黄不甚，但化验胆红素增高，身 体肿胀，自觉身体发沉，头重如裹，纳差，腹胀，大
便溏泄，舌苔黄白相间而腻，脉濡数，按之无力。此 类湿重于热的发黄，虽然也出现黄疸，
但不像湿热发黄证之色泽鲜明，
而是带有一些暗滞的表现 ，
这是湿邪偏重的反映；
此虽有湿
热，但是湿重于热，故治以利湿清热，宣化气机，方 用加减二金汤。药物组成：鸡内金、海
金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡等。方中 鸡内金利胆消食；海金沙
疏利肝胆；厚朴温中燥湿；大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去；射干苦寒降 泄，清热解
毒，
消痰利咽，
湿邪内阻，
容易闭塞气机，
故用射干来开 其闭；
茵陈用量不需要特别大，
10-15g
即可，如果发黄重、肝区不适，则可用至
30g
；柴胡用量宜小，
6g
即可。此方对于湿重于热
的发黄效果很 好，慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后，胆红素或转氨酶仍然居高不降，
则可以改用加减二金汤，收 效颇佳。

热重于湿发黄证

本型多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作 期。
临床症见：
一身面目都黄，
黄色鲜
明如橘子色，身热心烦，脘痞呕恶，大 便秘结，小便黄赤，舌红苔根部黄腻，脉沉而数。以
上诸症状反映了湿热内阻，
热重于湿之病机 ，
故治以宣通三焦湿热，
刘教授常用加减杏仁石
膏汤。
药物组成：
杏 仁、
生石膏、
栀子、
黄柏、
生姜汁等。
方中杏仁宣水之上源，
肺气通畅，
才能够宣发肃降，
有利于湿邪的排出；
因为热重于湿，
所以用生 石膏以清热泻火解毒；
栀子
通利三焦，既能宣又能降，开通郁闭，既能利小便，又可通大便，其 活血作用也很强，
《本
草纲目》就曾记载：
“栀子捣碎外敷治疗损伤瘀血，折伤肿痛等 ”
；黄柏清热解毒；以上三药
均是清热泻火解毒为主。
方中生姜汁是为反佐，
在众多清热药中应用辛温之物，
使整张方子
活泛起来，生姜与半夏相配还可和胃止呕，同时也有 祛湿的作用。此为本方配伍巧妙之处，
吾辈当细心领悟之。

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湿热伤阴证

湿邪与伤阴表面看似矛盾，
其实不然。
临床上常有这样 的病人，
既有湿邪内阻，
又有阴
伤不足。胆胃湿热久滞之后，少阴的阴分偏虚，临床症 见：皮肤萎黄，发热，心烦口渴，胸
满，口燥，但头汗出，齐颈而还，小便难，或吐血、衄血，或见牙龈 肿胀，舌红，苔前净而
后腻，
脉弦细数。
舌苔前净反映了伤阴的一面，
后半苔 腻则说明有湿热未清。
刘教授常用甘
露饮加减，
以滋阴清热。
有人往往认为滋 阴的时候容易助湿，
利湿的时候则伤阴分，
两相掣
肘，颇为其难。但刘教授指出，其实 正气之阴阳和邪气之阴阳是两回事，补阴药不会助湿，
该清利就要清利，
该补阴就要补阴。以附子泻心汤为例，
大黄、
黄连、
黄芩
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味药用开水泡，
附子用开水煮，
一以清心火，
一则温卫阳，
各司其职，
并不矛盾，
那么养阴和利湿也是一样。
甘露饮中用黄芩清热燥湿，茵陈清利湿热、疏利肝胆，天冬、麦冬、白芍、生 地黄、石斛、
沙参等养阴，枇杷叶宣肺以利湿，枳壳宽胸以行气；考虑到湿热久积，容易入血分，故用牡
丹皮以凉血清热。乙肝病人，若病情迁延，病程较久，应该兼顾气分和血分，气血通调，收
效才 佳。

湿热入血证

本型往往见于慢性病毒性肝炎进展至肝纤维化期，
或者肝硬化的前期。
症状表现：
经常
口苦，心烦，肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适， 有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，饮
食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细 而涩，舌质暗红，或有瘀斑，
舌苔白腻或微黄。
化验多见转氨酶和胆红素升高。
胸胁满 闷刺痛，
昼轻夜重是典型瘀血之征，
因夜间阴气主事，
血液周流亦慢，
故昼轻 夜重；
小便黄赤而短是湿热不尽的反映。
此湿热之
邪入于血分，
故治以清利湿 热，
活血通络，
方用柴胡活络汤。
本方是刘教授在柴胡解毒汤的
基础上，重点 加入血分药而拟成，组成：柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙
甘草、土鳖虫、茜草、当归 、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等。根据血瘀程度的不同，可以选
择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。土鳖虫 是虫类搜剔之品，活血祛瘀，价格便宜，药性较为
平和；当归养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血 活血。疼痛明显时加元胡，若血瘀比
较重，可以加泽兰、丹参；海螵蛸则用于软坚散结。

肝血瘀滞，肝脾不和证

本型临床表现为：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚 为甚，腹胀，体倦乏力，
肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白腻。此证最重要的特点是有肝 脾不和，脾
虚肝瘀，以及湿热未清之病机，治宜疏肝理脾，活血通络，刘教授常用加味柴胡桂枝汤。组< br>成：柴胡、黄芩、桂枝、白芍、炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等。
《伤寒论》中小柴胡汤和
桂枝汤加减法最多，
最为详实。
这说明仲景很重视这两个方子，
同时又将其合方使用 ，
适应
病证更广。柴胡桂枝汤既可以调和肝胆，又可以调和脾胃，既可调营卫，又可调气血，还 能
正邪兼顾，
因此，
在临床上运用非常广泛。
刘教授使用柴胡桂枝汤积累了很 多宝贵的临床经
验，
如治疗经前期紧张综合征、
更年期综合征、
抑郁焦虑症，
以及严重的失眠障碍等属肝脾
不和，气血失调者，效果都很好。而加味柴胡桂枝汤则是在原方的 基础上，加入炙鳖甲、煅
牡蛎、红花、茜草等药，以增强软坚散结，活血祛瘀之功。方中炙鳖甲和煅牡蛎 两味药，主
要针对肝血瘀滞之病机，红花和茜草则凉血活血，祛瘀行滞。诸药合用，治疗肝血瘀滞、肝< br>脾不和之证，疗效颇佳。

水瘀互结证

本证往往见于肝硬化腹水阶段，症状表现为：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小
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