糖尿病研究进展及最新治疗

2021年3月3日发(作者：慢性湿疹的症状)
糖尿病研究进展及最新治疗

社旗县万成医院



内科专家

副主任医师


惠大贵

糖尿病（
diabetes mellitus
简称
DM
，是甜 性多尿的意思）
是一种常见的慢性代谢性疾病。
以高血糖为主要标志，
临床上出现烦< br>渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、尿糖等表现。糖尿病是因为胰
岛素分泌量绝对或相对不足而 引起的糖代谢，
蛋白质代谢，
脂肪代谢
和水、电解质代谢的紊乱。
如果得不到 理想的治疗，容易并发心脑血
管，肾脏，视网膜及神经系统的慢性病变和各种感染，严重时可发生
酮症酸中毒等，甚至导致残废或死亡。中医称糖尿病为消渴症，认为
糖尿病的发病与
“
肺
”
、
“
胃
”

、
“
肾
”
三脏关系最为密切，
其主要病机为
肾阴虚和肺胃燥热，病因多为情志过极，嗜酒过 度，过食甘肥以及生
活无节制所致。根据其
“
三多
”
症状的轻重不同 ，中医学将其分
“
三消
”
即多饮为上消，多食为中消，多尿为下消。


一、概述

㈠

定义：
是由多种病因引起以慢性 高血糖为特征的代谢紊乱。高
血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，
或者两者同时存在而引起。
除
碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。

㈡

患病 率：
糖尿病的发病率逐年增加，
它已成为发达国家继心血
管和肿瘤之后第三大非传染性 疾病。目前全球有超过
1.5
亿糖尿病
患者，我国现有糖尿病患者约
3
千万，居世界第二。
糖尿病任何年
龄均可发病，但是
60
岁以上的老 年人平均患病率为
4.05%
。


1

二、糖尿病分型：
分四大类型

1
型糖尿病（
type 1 diabetes mellitus,T1DM
）

2
型糖尿病（
type 2 diabetes mellitus,T2DM
）


其
他
特
殊
类
型糖
尿
病
：
如
青
年
人
中
的成
年
发
病
型
糖
尿
病
（
maturityonset diabetes mellitus in young, MODY
）
、线粒体
突变糖尿病等

妊娠糖尿病（
gestational diabetes mellitus
，
GDM
）

㈠
1
型糖尿病（
T1DM
）

⒈

免疫介导糖尿病

①由于胰岛
B
细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。

②有
HLA
某些易感基因，
体液中存在有针对胰岛
B
细胞的抗体如谷
氨酸
脱
羧
酶
抗
体
（

glutamic
acid
decarboxylase
antibody,GAD65
）
；酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（
protein tyrosine
phosphatase,
IA-2
）
；
胰
岛
细
胞
自
身
抗
体
（

islet
cell
antibody,ICA
）
；胰岛素自身抗体（
insulin autoantibody,IAA
）

③

可伴随其他自身免疫疾病







④
B
细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年常破坏迅速，而成
年人则缓慢即
LADA
成人隐匿性自身免疫糖尿病
（
latent
autoimmune
diabetes
in
adult,
LADA
）
:
特殊类型
1
型糖尿病，
15-70
岁发病，
起 病慢，
非肥胖，
有较长阶段不依赖胰岛素治疗。口服降糖药易继发失效，
C
肽水平
低，血清中有一种或几种胰岛
B
细胞自身抗体阳性，最终依赖胰岛

2
素治疗。

⒉

特发性
1
性糖尿病
(
idiopathic
type
1
diabetes
mellitus)
：

指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人中所见 的特殊类型糖尿病。
常有糖尿病家族史，
初发时可有酮症
,
需胰岛素治疗
,
但起病后数
月或数年可不需胰岛素治疗。
无自身 免疫机制参与的证据，
胰岛
B
细
胞自身抗体多阴性。

㈡
2
型糖尿病（
T2DM
）

①约占糖尿病患者总数的
95%
②胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是
2
型糖尿病发病基础

③多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。体型较肥胖，较少自 发
性发生酮症，多数患者不需胰岛素控制血糖

㈢

其他特殊类型糖尿病：

①
B
细胞功能遗传性缺陷







②胰岛素作用遗传性缺陷

③胰腺外分泌疾病













④内分泌疾病

⑤药物或化学品所致糖尿病





⑥感染

⑦不常见的免疫介导糖尿病





⑧其他与糖尿病相关遗传综

㈣

妊娠糖尿病（
GDM
）

在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（
IGT< br>）或明显
的糖尿病，
不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，
也不论分娩后这一< br>情况是否持续，均可认为是
GDM
。


3
表示：糖尿病的分型和临床分期
(WHO
专家委员会报告，
1999
年< br>)

三、病因、发病机制和自然史

㈠
1
型糖尿病： 目前普遍认为
1
型糖尿病的发生、发展可分为
6
个阶段：

第
1
期—遗传学易感性

第
2
期—启动自身免疫反应

第
3
期—免疫学异常

第
4
期—进行性胰岛
B
细胞功能丧失

第
5
期—临床糖尿病

第
6
期

在
1
型糖尿病发病后数年，
多数患者胰岛
B
细胞完全破坏，胰岛素 水平极低，失去对刺激
物的反应，糖尿病临床表现明显

㈡
2
型糖尿 病：
2
型糖尿病有更强的遗传基础，目前认为
2
型糖

4
尿病的发生、发展可分为
4
个阶段：

①

遗传易 感性：
具有广泛的遗传异质性，
临床表现差别也很大。
除遗传易感性外，糖尿病的发病 也与环境因素有关。

“节约基因”
使人肥胖，
致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵 抗，
成为诱发糖尿病的潜在
因素之一。

②

高胰岛素血症 和（或）胰岛素抵抗：是
2
型糖尿病发病机制
的两个基本环节和特征，并与动脉粥样硬 化性心血管疾病、高血压、
血脂异常、内脏型肥胖等有关，是所谓“代谢综合征”的成分之一。
另一变化是胰岛素分泌异常。

③

糖耐量减低（
IGT
） 目前广泛认为，大部分
2
型糖尿病患者
均经过
IGT
阶段，每年约有
1%
—
5%
的
IGT
发展成为
2
型糖尿病 ，
高者可达
12%
。

④

临床糖尿病：此期可无 明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状
群，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊
断标准。

不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的
病 因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此
两类因素在性质及程度上明显不同，
例如，
单基因突变糖尿病中，
以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要
发病机制。最常见的
1
型糖尿病及
2
型糖尿病则是遗传因素与环
5
境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果

四、病理生理

血糖的来源与去路



(1)< br>血液中所含的葡萄糖，称为血糖。它是糖在体内的运输形式。
血糖可用葡萄糖氧化酶法、邻甲苯胺 法、福林吴法测定，目前国内医
院多采用前两种方法。福林
-
吴法已趋淘汰。正常人空 腹血浆血糖为
3.9
～
6.1mmol/L(
葡萄糖氧化酶法测定
)
。

(2)
正常人血糖的来源主要有
3
条途径。①食物，米 、面、玉米、
薯类、砂糖（蔗糖）
、水果（果糖）
、乳类（乳糖）等，经胃肠道的消< br>化作用转变成葡萄糖，经肠道吸收入血循环，为血糖的主要来源。②
空腹时血糖来自储存于肝脏中 的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解
成葡萄糖进入血液。
③非糖物质即内源性或外源性蛋白质、
脂肪分解
氨基酸、乳酸、甘油等通过糖异生作用而转化成葡萄糖。

(3)< br>正常人血糖的去路主要有
5
条。①血糖的主要去路是在全身
各组织细胞中氧化分 解成二氧化碳和水，
同时释放出大量能量，
供人
体利用消耗。②在剧烈活动时或机体缺 氧时，葡萄糖进行无氧酵解，
产生乳酸及少量能量以补充身体的急需。
③葡萄糖可以合成肝糖元 和
肌糖元储存起来。④多余的葡萄糖可以在肝糖转变为脂肪等储存起
来。⑤转化为细胞的组成部 分。

患糖尿病时：
①葡萄糖在肝、
肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝

6
糖输出增多是发生高血糖的主要原因。

②脂肪代谢方面，脂肪合成
减少；脂 蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；在
胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解， 产生大量酮体，若超过
机体对酮体的氧化利用能力时，
大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。

③蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。

五、临床表现：
糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面：

⒈

代谢紊刮症候群：

“三多一少”
，即多尿、多饮、多食和体
重减轻

1
型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。

2
型患者多 数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也
会体重减轻。
患者可有皮肤瘙痒，
尤其 外阴瘙痒。
高血糖可使眼房水、
晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。

⒉

并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明显“三多一
少”症状，仅 因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。

⒊

反应性低血糖：< br>有的
2
型糖尿病患者餐后
3
～
5
小时血浆胰岛
素水平不适当地升高，
其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首
发表现。

⒋

其他：①

因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。


7
②

并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。

五、并发症

急性并发症重时可危及生命，慢性并发症重时可致
残。

㈠

急性并发症

1
、

糖尿病酮症酸中毒


本症是糖尿病最常见的急性并发症，常见于
1
型糖尿病，多发
生于代谢控制不 良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及
饮食失调等情况。
2
型糖尿病如代谢控 制差、
伴有严重应激时亦可
发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率＜
5%
，但
在我国基层医院 病死率可高达
10%
。

2
、

糖尿病非酮症性高渗综合征


本综合征多见于老年患者。由于严重高血 糖症及水、电解质平
衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高，
即使在水 平高的医院死亡率仍可高达
15%
。

3
、

乳酸性酸中毒


糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高 。大多
发生在伴有肝、
肾功能不全，
或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病
患 者，
尤其是同时服用苯乙双胍者。
主要是由于体内无氧酵解的糖代
谢产物—乳酸大量堆 积导致高乳酸血症，进一步出现体液
PH
降低，

8
导致乳酸性酸中毒。

㈡慢性并发症


1
、

心血管并发症


心血管疾病是糖尿 病患者致残、致死，并造成经济损失的主要
原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半 。
20
世纪
80
年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，
西方国家普通人群中冠心病发病率及病
死率均呈明显下降趋势。 糖尿病人群则不然，其心血管疾病的患病
率及死亡率却日益增加。
糖尿病人群的心血管疾病年发 病率比年龄
及性别相同的非糖尿病人群高
2
～
3
倍。
美国< br>Framingham
对
51
～
59
岁男性
7
年初级预防群体随访研究，
以及芬兰冠心病事件及死亡研
究
（
1059例
2
型糖尿病和
1373
例非糖尿病）
，
均表明糖尿病 患者心
血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。
美国国家胆固
醇教育计划成 人治疗组第
3
次报告（
NCEP-ATP
Ⅲ）指出，既往无心
肌梗死 的糖尿病患者
10
年内发生心血管事件的危险与既往曾患心
肌梗死的非糖尿病患者相似 ，故认为糖尿病是冠心病的等危症。
2
型糖尿病是冠心病的独立危险因素。


糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤，继之对血管损
伤的反应提早发生和加速动脉粥样 硬化是增加冠心病事件及死亡
的重要原因。同时糖尿病心肌病，左室舒张功能障碍，易发生充血
性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管

9
疾病死亡的重要 原因。
血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的
发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种 危险因素，如肥胖、
高血压、高血糖、小而密
LDL-C
升高、高甘油三酯血症、低< br>HDL-C
、
PAI-1
升高、高同型半胱氨酸血症（即代谢综合征）
，以及吸烟等。
作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期，
而且于
糖尿 病前期，如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时，
并有效地进行早期的干预防治，
以 最大限度地降低心血管疾病的发
生率与死亡率。

2
、糖尿病脑血管病

糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为 常见，
如短暂性脑缺血发作（
transient ischemic attack,TIA
）
、腔隙
性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑
血栓 形成多发生于大脑中动脉，而腔隙性脑梗死则多见于脑内深
穿支的供血区，如壳核、内囊、丘脑及

脑桥基底等。由于糖尿病
高血压发生率甚高（
20%
～
60%< br>）
，亦可发生出血性脑病。


我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家 为高，而北方又普遍高
于南方。
2002
年我国脑血管病为城市居民第
2位死因，在农村则
居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女
性尤甚。
Framingham
研究结果
45
～
74
岁糖尿病脑梗死 发生率较非
糖尿病者男性高
2.5
倍，女性高
3.7
倍。而且，糖尿 病者各年龄
段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。

糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、

10
血液流 变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重
要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺 血性脑卒中患者
中，
77%
的血压未控制，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分< br>重要。这也为
UKPDS
及其他降压治疗的临床试验，如
HOPE
、< br>HOT
、
LIFE
等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国
外研究
121432
例
65
岁以上的急性心肌梗死住院患者，出院后 发
生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高
2.5
倍。

3
糖尿病眼病


糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异 常、虹膜新生血
管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同
年龄非糖尿病 患者。
糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原
因，
各型糖尿病的视网膜病变患病 率随患病时间和年龄的增长而上
升。
99%
的
1
型糖尿病和
60%
的
2
型糖尿病，病程在
20
年以上者，
几乎都有不同 程度的视网膜病变。
10
岁以下患糖尿病的儿童则很少
发生视网膜病变，青春期后糖尿 病视网膜病变的危险性上升。

4
糖尿病肾病


大约
20%
～
30%
的
1
型或
2
型糖尿病患者 发生糖尿病肾病。其中
一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预，在有持续性微量白
蛋白尿 的
1
型糖尿病患者中约
80%
的人于
10
～
15< br>年内发展为临床肾
病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，
几年 之内肾小球滤过率逐渐下降，
10
年后
50%
，
20
年后< br>75%
以上的
患者将发展为终末期肾病。


11
2
型糖尿病患者糖尿病确诊后，不少人旋即出现微量白蛋白尿，
甚至显性肾病，
如无特 殊干预，
其中
20%
～
40%
的患者进展为临床肾
病，20
年后约
20%
进展为终末期肾病。由于
2
型糖尿病患者的数 量
大，
因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病
患者。

1
型或
2
型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现，
不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性，因此
应予以高度重视。

5
糖尿病足

糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的< br>结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。美国
1989
～
1992
年每年 因
糖尿病所致的截肢平均为
1605
例，足溃疡是截肢的主要因素。成
年人中
40%
的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了
469
例既往无 足溃疡的糖尿病患者，连续
4
年发现
10.2%
的患者发
生足溃疡。
糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分
别高
10.3
倍和13.8
倍。
我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。

6
糖尿病骨关节病

糖尿病骨关节病的发生率约为
0.1%
～
0.4%
，
主要 系神经病变所
致，感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、
畸形，严重影响 关节功能，使患者生活质量降低。

7
糖尿病与口腔疾病

糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及

12
口腔内 的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸
收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染， 起病急，炎症扩展迅
速，
发病初期就可以使全身情况突然恶化，
治疗不及时可引起死亡 。

(
三
)
伴发病及感染

1.

低血糖症

糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症，
因此可出现
餐后晚期低血糖症状，但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖
与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛 素及磺脲类口服降糖药
最多见。后者又以格列本脲（优降糖）为甚。老年人及儿童的严
重低血糖 症危害尤大。

2.

代谢综合征

向心性肥胖、高血 压、血脂异常、胆石症、高尿酸
血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生（即代谢综合
征）
，更增加了糖尿病心血管病变的危险性。

3.

勃起功能障碍

十分常见，
约半数的
2
型糖尿病患者有 之，
主要
为糖尿病自主神经病变所致。

4.

急、
慢性感染

糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴
发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染，以及肺炎和肺结核
等。

六、实验室检查

⒈

尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性。

⒉ 血糖测定

⒊ 葡萄糖耐量试验（
oral glucose tolerance test,OGTT
）


13