乙肝抗病毒治疗,选对方法很重要

2021年3月3日发(作者：宜宾市第一人民医院)
乙肝抗病毒治疗，选对方法很重要








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作者：尹有宽

职位：复旦大学附属华山医院感染病科
教授









病例

小张今年
22
岁，数年前检查出乙肝“大三阳”
，
乙肝病毒
DNA
达
< br>8.69
×
10^8
拷贝
/
毫升，
肝功能正常，医生
告知不必治疗。但小张的父母到处查找专门治疗乙肝“大三
阳”的医院，并在一家省肝 病治疗中心治疗。医生开了多种
“转阴”药物，每周
2
次乙肝基因疗法，经近
2
个月治疗毫
无疗效，却花了五六万元。后又找了一家医院，医生开了恩
替卡韦和注射 胸腺肽治疗，小张一家看了说明书，是抗病毒
药，
心里踏实了不少。
经过
9< br>个月治疗，
发现乙肝病毒
DNA
有下降，但
3
年下来，仍为乙 肝“大三阳”
，乙肝病毒
DNA
仍在
10^4
拷贝
/
毫升上下波动。







耗费大量精力和财力，为何毫无疗效




对于乙肝患者 来说，了解抗病毒治疗才是治疗的关键。
我国的《慢性乙型肝炎防治指南》规定抗病毒治疗的适应证为：

乙肝病毒
DNA
阳性（即大三阳为乙肝病毒
DNA
大于
等于
10^5
拷贝
/
毫升、小三阳为
10^4
拷贝
/
毫升）
，同时谷丙
转氨酶达到或高于正常值上限
2
倍。

①如有中度炎症或纤
维化，以及
40
岁以上乙肝病毒
DNA
阳性者，谷丙转氨酶异
常即可抗病毒治疗，但需要排除脂肪肝等原因引起的转氨酶
升高。




②肝硬化者只要检查到乙肝病毒

DNA
就可进行抗病毒
治疗。




③ 当谷丙转氨酶正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较
低，抗病毒治疗疗效极差甚至无效，此时不必治疗， 尤其是
年轻人，如
B
超没有大问题，不能贸然使用核苷（酸）类似
物。







乙肝病毒是人体长期携带的病毒 ，难以清除，主要原因
是乙肝病毒基因已经与患者肝细胞中的基因发生了整合，并
有复制乙肝病 毒的模板（称为
cccDNA
）
，该模板难以清除，
所以乙肝病毒也难以清除 。现有的各种抗病毒药物对这种整
合型的乙肝病毒均无清除能力。




受利益的诱惑，一些不正规的医院会通过各种广告形式
吸引乙肝、丙肝患者，使用没 有科学依据的治疗方法或是过
度治疗，不但让患者花费巨大，且毫无疗效。







已服抗病毒药物近一年，

治疗无效，需要停药吗




此种情况下有两个选择，一 是继续使用恩替卡韦抗病毒
治疗，
不过今后疗效估计仍然不佳；
另一种方法是停药观察 ，
但有一定风险，
即等到谷丙转氨酶上升到正常值上限
2
倍
（最好
3
～
5
倍以上）
，再次重新抗病毒治疗。




停药后需要先在
3
～
4
周内检查定量乙肝两对 半、乙肝
病毒

DNA
和肝功能
1
次，一般停药后乙肝病毒

DNA
滴度
越来越高，这是正常现象，不必害怕，但如发现谷丙转氨酶
上升（少数患者不到一月后上 升很高）
，则必须
7
～
10
天检
查一次肝功能。如发现谷丙 转氨酶已经接近正常值上限或稍
高于正常值上限，可每周检查肝功能一次，以免时间太长，
致使 谷丙转氨酶上升太高或者出现黄疸。




再次抗病毒治疗开始后 早期每
2
～
4
周检查一次肝功能，
尽量不使用降酶药，可使用一些保 肝药如易善复等，如上升
明显，可使用保肝降酶药。但是一旦总胆红素上升，就必须
使用退黄药 。










小张听从了医生的分析，
决定停药检查。
停药两个月后，
检查报告显示乙肝病 毒

DNA
为
6.87
×
10^7
拷贝
/
毫升，
肝功
能正常。
医生告知暂不必用药，
定期随访即可。
又过了
2
周，
检查肝功能仍然正常，但乙肝病毒
DNA
达到
4.72
×
10^8
拷