※检查结果回报

2021年3月3日发(作者：小贝爱女)
武


汉


市


中


医


医


院

首

次

病

程

记

录

姓名：黄浩




性别：男性




年龄：
53
岁




科别：骨Ⅲ




住院号：
85731

检查结果回报：

血常规：

WBC-5.91
×
10
/L
，
RBC-3.91
×
10
/L
，
HGB-134g/L
，
NE%(
中性粒比率
)-80.4%< br>↑，
LY%
（淋巴细胞比率）
-40.0%
，

PL
T-95
×
10
9
/L
。

血型鉴定：
AB
型，
RH
（＋）
；


尿分析：

尿潜血（－）
；白细胞（－）
；酮体（－）
。红 细胞
0
个
/ul
，白细胞
0
个
/ul
。< br>
粪常规：

黄软，红细胞（－）
；白细胞（－）
；隐血试验（－）
。

生化全套：未见明显异常。

肝功能：


ALT-40U /L
，
AST-40U/L
，
ALP-144U/L
，
TB il-19umol/L
，
DBil-13.4umol/L
，

T P-55.1g/L,ALB-35.1g/L,GLB-33.0g/L
，
A/G-1.4< br>，
GGT-160U/L,TBA-10.5umol/L
。

肾功能：


BUN-3.3mmol/L
，
Creat- 59umol/L
，
UA-432umol/L
，
CO
2
- CP-30.4mmol/L
。

心肌酶谱：
LDH-160U/L,CK-122U/L
，
CK-MB- 22U/L
。




Amy(
淀粉酶
)-60U/L
。

血脂全套：
C hol-6.52mmol/L
，
TG-0.99mmol/L
，
HDL-1 .79mmol/L
，
LDL-3.72mmol/L
。

空腹血糖：
Glu
（空腹）
-5.2mmol/L
电解质：


K-4.0mmol/L
，
Na-140mmol/L
，

Cl-113mmol/L
，
Ca-2.2mmol/L
。


凝血全套：
PT-14S
，
INR-1.1%
，

APTT-25.51S
，
TT-10S, FIB-5.06g/L;D-
二聚体
0.2mg/L
。

肿瘤标志物：
CEA-6.0 ng/ml
，
AFP-8.0 ng/ml
，
CA199- 100 U/ml
，
CA153-7.2 U/ml
，
β
2-M(
微球
蛋白
)
1.5
mg/L,
铁蛋白
-300
ng/ml
，
TPSA< br>（总前列腺特异性抗体）
-300ng/ml
，
FPSA-2.0 ng/ml
，

FPSA/TPSA=0.23
传染病检查：肝炎全套：

HBsAg-0.00IU/ml
（—）
，
HBsAb-345mIU/ml
（＋）
，
HBeAg-0.367S/C O
（—）
，
HBeAb-0.63 S/CO
（＋）
，
HBc
Ab-6.32 S/CO
（＋）
；丙肝抗体
Anti-HCV 0.04
S/CO
（—）
；

人免疫缺陷病毒抗原抗体测定
HIV
-0.07
S/CO
（—）< br>；
syphilis(
梅毒抗
体
)0.03 S/CO
（—）
。

甲状腺全套：
TSH-0.053uIU/ml
↓，
FT3-2.51pg/ml
，
FT4-5.93ng/dl
，

Anti-TPO-
1.0
IU/ml
，
Anti
-Tg-3.7IU/ml.
心电图示：窦性心律，正常范围心电图；部分
T
波改变，心肌缺血，左室高电压；电轴左偏，完
全性右束支传导阻滞。


※↓↑↓↑↓↑↓↑新版
20090707
血常规

WBC-3.91*10
/L
，




MCV
-61fl
Lymph# -8.7*10
9
/L
，


MCH-33.2pg
，

Mid-0.91*10
9
/L
，





MCHC-372g/L
，

Gran-1.91*10
9
/L
，




RDW-CV
-15.1%
Lymph %-33.3%
，




RDW- SD-61fl

Mid %-9.4%
，








PLT-361*10
9
/L
Gran%-71.7%
，





MPV
-13.0fl
，

1
9
9
12
武



汉



市



中



医



医



院

病


历


记


录

姓名：黄浩






性别：男性






科别：骨Ⅲ






住院号：
85731

HGB-134g/L
，






P
DW-15.2
；

RBC-3.91*10
/L
，


PCT-0.311%
HCT-33.3%

白细胞
-6*10^9/L



红细胞
-4*10^12/L









红细胞压积
-40%






血小板
-300*10^9/L

平均血小板体积
-12fL

血小板压积
-0.3%


红细胞平均体积
-100fL
平均血红蛋白量
-30pg

中性细胞比率
-60%
淋巴细胞比率
-30%
单核细胞比率
-5%

尿常规：
UBG-17umol/LKET-50mg/L
GLU-5.5mmol/L
GLU-50mg/dL
，< br>
SG-
≥≤
1.010
，

BIL-1
＋

粪常规：未见明显异常；

甲状腺全套：< br>FT3-2.51pg/ml
，
Free_T4-0.93ng/dl
，
TSH_3GEN-0.453uIU/ml
↓
，
TPO-1.0IU/ml
，
TG-9.7IU/ml

新版
20090707
血生化：

ALT-47U/L
，

AST-63U/L
，

ALP-144U/L
，

TP-55.1g/L
，

ALB-35.1g/L
GLB-33.0g/L
，


2
12
嗜酸性粒细胞比率
-3%
嗜碱性粒细胞比率
-0.5%
淋巴细胞数
-1.25*10^9/L
单核细胞
-0.3*10^9/L
嗜酸性粒细胞
-0.05*10^9/L
嗜碱性粒细胞
-0.02*10^9/L
红细胞分布宽度
-40 fL
RDW-CV
-15%
血小板分布宽度
-12 fL
大型血小板比率
-35%
血红蛋白
-120g/L












中性细胞数
-4*10^9/L







平均血红蛋白浓度
-333 g/L


，
，
，
PH-5
，

PRO-0.3g/L
，
-TRACE
NIT-1
＋
< br>，
BLD-0.3mg/L
±
（
10Ery/uL
）
，
LEU-3+
，

LEU-15Leu/uL
，

RBC-2
个
/ul
，

WBC-4.00
个
/ul
，

CRYSTAL-2
＋，

BACT-3
＋，
EC-
少量；
A/G-1.4,
TBil-19umol/L
，

DBil-13.4umol/L
，

GGT-160U/L
，

TBA-10.5umol/L
，

Amy-60U/L

武



汉



市



中



医



医



院

病


历


记


录

姓名：黄浩






性别：男性






科别：骨Ⅲ






住院号：
85731

LDH-160U/L,
CK-122U/L
，

CK-MB-22U/L
，


BUN-3.3mmol/L
，

Creat-59umol/L
，

UA-432umol/L
，

CO2-30.4mmol/L
，

Chol-6.52mmol/L
，

TG-0.99mmol/L
，

HDL-1.79mmol/L
，

LDL-3.72mmol/L
，

APO-A-1.26g/L
，







血生化：
ALT-47U/L
AST-63U/L
AL P-144U/L
TP-55.1g/L
ALB-35.1g/L
GLB-33.0g/L
A/G-1.4
GGT-160U/L
；

，
，
，
，
，
，
，
TBA-10.5mmo l/L
，
CK-22U/L
，
BUN-3.3mmol/L
，
Creat-59umol/L
，
UA-432umol/L
，
CO2-3 0.4mmol/L
，
Chol-6.52mmol/L
，
TG-9.99m mol/L
，
APO-B-1.2g/L
，

LP(a)-565mg/L,

Glu
（空腹）
-5.2mmol/L
，

ASO-16IU/ML
，

RF-672IU/ML
ESR-41mm/hr
，

CRP-84.4mg/L
，

K-3.50mmol/L
Na-146mmol/L
，


Cl-113mmol/L
，

Ca-2.2mmol/L
HDL -0.79mmol/L
，
LDL-3.72mmol/L
，
Glu-10. 2mmol/L
，
TBA-12.4umol/L
，
APO-A-0.26g /L
LP(a)-565mg/L
TBil-19umol/L
，
，
，
ASO-16IU/ML
RF-672IU/ML
ESR-41mm/hr
CRP-84.4mg/L
K-2.90mmol/L
Na-146mmol/L
C l-113mmol/L
Ca-1.98mmol/L
，
，
，
，
，

，
DBil-13.4umol/L
，

凝血全套：
PT- SEC-14
秒，
PT-INR-1.1
，
FIB-5.06g/L
，
APTT-25.51
秒，
TT-10
秒；

心肌酶谱正常值范围；

AMI
免疫全套：
CK-MB-4.4ng /mL
，
TNI_ADV
-0.55ng/mL
，
MYO-29.9 ng/mL
。

血
流
变
：
切
变
率
1/s-15.86mPa.S
，
切
变
率
5/s-7.08 mPa.S
，
切
变
率
50/s-3.73mPa.S
，切
变
率
100/s-3.35mPa.S
，切变率
200/s- 3.10mPa.S
，血浆粘度
-1.24mPa.S
，血沉
-35mm/h
，全血高切相对指
数
-2.12
，血沉方程
K
值
- 140.84
，全血低切还原粘度
-32
mPa.S
，全血高切还原粘度
-3.65
mPa.S
，
红细胞聚集指数
-5.66
；

24 h
尿
电
解
质
示
：
K-33.60mmol/L↑
,Na-74
mmol/L
↓
,Cl-89
mmol/L
↓
,Ca-2.51
mmol/L

3
武



汉



市



中



医



医



院

病


历


记


录

姓名：黄浩






性别：男性






科别：骨Ⅲ






住院号：
85731

↑
,utp-247mg
↑

;
微量元素检验报告示
：
Fe-33.01 umol/L
↓
,Ca-2.290 mmol/L
↑
,Pb-33.04ug/l;
Creat-98 umol/L
↑
,Na-147 mmol/L
↑
,Cl-118 mmol/L
↑

红细胞定型＋
RH
血型鉴定：
A
型，
RH
（＋）
；

肝炎全套＋梅毒＋艾滋病：
Anti- HBs
（＋）
，
Anti-HBe
（＋）
，阴性；

肿瘤标志物：
CEA-6.4ng/mL
；

肝胆脾胰门静脉彩超示：胆囊壁毛糙、胆囊息肉；肝内小囊肿，胆囊结石并胆囊壁毛糙；

双肾输尿管彩超示：双肾未见异常，双肾输尿管未见扩展。

心电图示：窦性心律-I
度房室传导阻滞，部分
T
波改变，逆顺钟向转位，左房负荷过重，心肌缺血，左室高电压；窦性心律，正常范围心电图，电轴左偏，完全性有束支传导阻滞，
ST
、
T
波改
变；Ⅲ异常
Q
波。

心脏彩超示：主动脉稍宽，左房增大，二尖瓣反流，左室顺应性减退；

心脏彩超＋左心功能测定：左心增大，室间隔增厚，肺动脉瓣返流，左室舒张功能减退；
颅内多普勒血流图
TCD
示：脑动脉硬化，基底动脉及左侧椎动脉轻度供血不足

颈部血管彩超示：双侧颈动脉及椎动脉多发性硬化斑块形成

颅脑螺旋
CT
示：脑萎缩并脑白质变性，左侧顶枕叶脑梗塞

颈椎螺 旋
CT
示：
C3/4
、
C4/5
椎间盘轻度突出（中央型）
，
C5
、
C6
椎体轻度骨质增生

髋关节螺旋CT
示：双侧股骨头顶部骨密度增高，股骨头关节面下见不规则囊变及碎裂，关节间
隙无狭 窄，髋臼外缘轻度骨质增生硬化，双侧股骨头坏死。

全胸片示：双肺及心、膈影均未见显著性病理改变；

颈椎正侧位＋胸部正侧位＋腰椎正侧位片示：颈椎病，右上肺钙化灶，腰椎退行性骨关节病；

全胸片＋腰椎正侧位片＋骨盆平片＋双膝正侧位片示：考虑右下肺少许炎症，腰椎退行性骨关节
病，双侧膝关节退行性骨关节病，双侧髋关节退行性骨关节病，骨盆平片无明显异常；

三餐前 后血糖：早餐前血糖为
9.8mmol/L
，早餐后血糖为
10.7mmol/L，中餐前血糖为
9.8mmol/L
，
中餐后血糖为
10.7mmol/ L
，晚餐前血糖为
9.8mmol/L
，晚餐后血糖为
10.7mmol/L
。

随机血糖为
6.8mmol/L
患者血脂及
ALP
略高嘱患者清淡饮食，
CK-MB
及心电图部分< br>T
波改变提示心肌缺血，血沉快及
全胸片见两下肺少许感染提示体内有活动性炎症，告知 患者应抗炎对症处理，但患者要求仅治疗
骨科疾患，拒绝抗炎治疗，其后果自负；


1kPa=7.5Hg
↓↑↓↑↓↑↓↑尿常规中白细胞高提示可能有泌尿系感染，嘱患者多 饮水，多排小便，将
细菌排出体外，必要时使用抗生素治疗；血常规提示贫血，嘱患者加强营
养 ，
逐步改善体质；
血生化示：
ALT-108U/L
↑，
AST-1 05U/L
↑，
ALP-181U/L
↑，提示患者肝功能异常，需进一步检查，若由 于药物引起，需用药谨慎，
避免使用对肝功能损害大的药物；肾小结石，嘱患者多饮水，少食菠菜等
4
武



汉



市



中



医



医



院

病


历


记


录

姓名：黄浩






性别：男性






科别：骨Ⅲ






住院号：
85731

含草酸食物，少食动物内脏等含嘌呤的食物；


中药熏洗目的
：利 用传统中药热疗原理，对病变部位进行治疗，改善局部血液循环，温通经络，
舒筋止痛之功效。

中药外敷
：活血化瘀、消肿止痛

磁疗目的
：通过特制的磁耦合器产 生调频调幅聚焦式，顺磁式交变电磁场，改善微循环，增加骨
膜血流，促进成骨细胞的生成，加速创口及 骨愈合，对中枢神经有镇痛作用。

中频脉冲目的

收缩肌肉，
防止 肌肉废用性萎缩，
改善循环，
增强炎症产物吸收，
减轻疼痛，
促进骨生长及愈 合。
激光目的
：促进伤口的愈合，改善神经软组织的损害，促进骨痂提前形成。

下肢间断皮牵引
以松弛髋关节，改善髋关节血循

；

股骨头坏死

诊疗计划
：

1
、骨科常规护理；

2
、Ⅱ级护理；

3
、低盐低脂饮食；

4
、卧硬板床休息；

5
、完善各项相关入院检查


6
、右髋关节松动训练恢复 髋关节功能
1
次
/2
日；

7
、右下肢间断皮牵引以松弛髋关节，改善髋关节血循；

8
、中药 熏洗改善局部血液循环，疏经通络
1
次
/
日；

9
、中换药＋特殊用药活血通络止痛
1
次
/
日；


1
0
、红外线照射理疗改善微循环
1
次
/
日；

6
、中频脉冲（右髋一处）改善循环，增强炎症产物吸收，减轻疼痛，
1
次
/
日

7
、磁疗（右髋一处）改善微循环，增加骨膜 血流，促进成骨细胞的生成
，
1
次
/
日

8
、氦氖激光（腰椎一处）
，改善神经软组织的损害
1
次
/
日；

12
、予鹿瓜多肽注射液
6mlQD
静滴促进骨质生长，保 护关节软骨；

13
、予丹参酮注射液
12mllQD
静滴改善微循环；

14
、予参芎葡萄糖注射液
200mlQD
静滴活血化瘀止痛

15
、予红花黄色素粉针
150mgQD
静滴改善血循

在膝关节及第
5
腰椎痛点处局麻，行骨膜封闭术及小针刀治疗松解止痛

14
、
外用



5