脑外科病历

2021年3月3日发(作者：哪里治疗痤疮好)
脑外科病历

科别：










住院号：









发病气节：惊蛰

姓名：张桂芳




性别：女









年龄：
70
岁





婚否：已婚

名族：汉








职业：退休







病史陈述人：患者本人

入院时间：
2011-03-14

8
：
00






出生地：西平

记录时间：
2011-03-14

10
：
00





工作单位：黄淮学院

可靠性：可靠





















家庭住址：学院家属院

主诉：反复胸闷胸痛十余年，再发加重伴右下肢无力一天。

现病史：
患者十 年前因劳累后出现胸闷胸痛，
休息后胸闷胸痛症
状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“ 冠心病”
，给予复方
丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好
转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受
凉再次出现发作，
经服用 硝酸酯类药物病情未见好转，
且胸闷胸痛症
状较前加重，并伴有右下肢无力。活动后症状加重， 休息后症状稍有
改善，
发病以来纳食一般，
情绪低落，
时有烦躁，
睡 眠差，
二便调畅。

既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内< br>障手术，免疫接种随当地进行。

个人史：生于居住当地，无长期外地及疫区居住史。无毒物及放
射性物质接触史。

过敏史：否认药物、食物及其它过敏史。

3
5
月经及婚育史：14
28
30
50
岁断经，无痛经及经期不适，
20
岁
结婚，生育一子一女，体健。

家族史：否认父母遗传性疾病史，子女健康。

体格检查

T
：
36.
4
℃
P
：
84
次
/
分
R
：
21
次
/
分
BP
：
122/88mmHg
患者神志清，精神差，发育正常，营养中等。步入病房 ，查体合
作，应答切题。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染瘀
斑，全身浅表淋巴 结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无
黄染，
结膜无充血。
鼻中隔无偏曲，
口唇色淡暗，
口鼻无异常分泌物，
悬雍垂居中，咽部稍红，伸舌居中，颈软无抵抗，甲 状腺无肿大，气
管居中。胸廓对称，无畸形。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未
闻及干湿性 啰音；心界正常，心率
84
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未
闻及病理 性杂音。腹软坦，全复无压痛及跳痛，肝脾肋下未及，未触
及包块。二阴未查，脊柱、四肢无畸形，双下 肢轻度水肿。神经系统
检查：记忆力计算力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，对 光反射
灵敏，伸舌居中，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏
征阳性。

辅助检查

心电图回示：
1
窦性心律
2
心肌缺血

颅脑
CT
回示：
1
左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。
2
脑萎缩。
入院诊断

中医诊断：胸痹

心血瘀阻

西医诊断：
1
冠心病

心绞痛

2
抑郁症

3
脑梗塞

4
脑萎缩

5
白内障手术（已愈）

住院医师：









主治医师：











2011-03-14 10:0 0










首次病程记录

患者张桂芳， 女性，
70
岁，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加
重，伴右下肢无力一天”为主诉于< br>2011-03-14
由门诊收入住院。

患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，
休息后胸闷胸痛症状稍有好
转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”
，给予复方 丹参滴丸，
硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间
患者病情时有发 作，
服用药物后好转；
今日晨起患者因受凉再次出现
发作，
经服用硝酸酯类药 物病情未见好转，
且胸闷胸痛症状较前加重，
并伴有右下肢无力。为求系统治疗入住我科。入院 症见：胸闷胸痛，
伴右肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食
一般，情 绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。





既往史 ：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内
障手术，免疫接种随当地进行。

中医辨证依据：

患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”
，
根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，
血为气之母，气虚无以 推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷
胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血瘀阻之象。

中医鉴别诊断：

胸痹当与真心痛相鉴别：
真心痛乃胸痹进一步发展；< br>症见心痛剧
烈，则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白，唇紫，手足青至节，脉微
或结代等 危重急症。

西医诊断依据：

1.
患者老年女性，急性起病，病程短。

2.
以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为
主诉住院。

3.
临床表现为胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休
息后症状稍有改善， 发病以来纳食一般，情绪低落，是有烦躁，睡眠
差，二便调畅，一年前行的白内障手术。

4.
BP
：
122/88mmHg
。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音 ，双肺呼吸音
清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率
84
次
/
分，律齐，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射
可，右侧巴 氏征阳性。

5.
辅助检查：

心电图回示：
1
窦性心律
2
心肌缺血

颅脑
CT
回示：
1
左侧脑室体旁多发腔隙，
性脑梗塞。
2
脑萎 缩。

西医鉴别诊断：

心绞痛当与心肌梗塞相鉴别：
二者均可出现心前区疼痛，
前者疼