泌尿外科个案护理1改后

2021年3月3日发(作者：快速丰胸的方法)
标准






文案

班级：护理
姓名：
学号：
护

理

个

案



132
xxx

标准

病人入院评估表

姓名

薛天晖


科别

外科

病室

泌尿外科一病区

床号

20
住院号
Bx7916


基
本
资
性别

男

年龄
17
民族

汉族

籍贯

上海

职业

未提供

婚姻状况

未婚

文
化
程
度





工
作
单
位

未
提
供



联
系
地
址
上
海
市
闵
行
区
都
市
路
xxx
弄
9
号
102< br>室

电话

未提供

联系人

未提供

关系

未提供

入院日期2015
年
7
月
10
日
13
时
30< br>分

入院方式

急诊√门诊

转诊

步行

轮椅

平车

生命体征
T 37
次
/
分
P 70
次
/
分
R 16
次
/
分
BP 125/80 mmHg
体重
56 Kg
身高
168cm
过敏史

√无

有

食物

药物

其他

卫生处理

√已作

未作

入院介绍

√已作

未作

通知医生日期
2015
年
7
月
10
日

时间
13:30
医生姓名

盛旭俊

接待护士签名
xxx

健
康
管
资料收集日 期
2015
年
7
月
10
日

时间
13:30
来源√病人

家属

其他

姓名

关系

入院诊断

尿道下裂

入院经过（主诉
+
现病史）

自幼尿道口开口异常。患者出生时即 发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟
头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿 道开口排除，无尿痛，尿急，
尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，
14
年前于上海市儿童医
院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，
7
年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿
线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状， 现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自
料


陪同者

配偶

√父母

子女

其他

理

发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。

过去病史

无

√

有

主要疾病

尿道下裂

手术
14
年前于上海市 儿童医院行尿道下裂成形
术、
7
年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术

住院（注明年月）

目前用药

√无

不祥

有


药名

用法

剂量


家族史

√无

有

与患者关系

疾病诊断


吸烟

√不吸

吸烟

每日

包

已抽

余年

已戒烟

年

饮酒

√不饮

偶饮

大量

每日
ml
已饮

年

文案

标准




识
?

感


意

识

√清

淡漠

嗜睡

烦躁

半昏迷

昏迷

其他

面部表情

√平静

忧郁

愁苦

评估

其他

√普通话

方言

感觉

视觉

√正常

近视

远视

弱视

其他

听觉

√正常

弱听

失聪

其他

定位

√正常

眩晕

舒适程度

√无不适

稍不适

疼痛

部位

性质

程度

心理反应

√一般

开朗

忧虑

紧张

恐惧

思念

正常

对疾病的认识

认识

√不理解

不能正视

隐瞒

家属对疾病的认识

认识

√一知半解

不知道

不能评估

认

语言沟通

√正常

言语困难

失语

不能评估

其他

觉

思

维

√正常

混乱

注意力分散

记忆力下降

不能评估

其他

病人入院评估表（续）

姓名薛天晖


科别

外科

病室

泌尿外科一病区

床号

20
住院号
Bx7916
家

家庭情况

一般

√美满

欠佳






动
?

动

夫妻关系

√和睦

欠佳

分居

离异

丧偶

其他

心血管

心率
70
次
/
分

心律√齐

不齐
EKG
未做

√正常

异常

心脏不适

√无

心慌

胸闷

其他

末梢循环

√正常

肢端发绀

肢端无搏动

呼吸形态

√正常

不规则

气促

缓慢

困难

呼吸道不适

√无

咳嗽

咳痰

咳血

颜色

性状

自行咳痰

√能

不能

辅助呼吸

√无

有

吸氧

升
/
分

气管插管

气管切开

其他

处理能力（
1
—
3
级）

完全依赖

协

助

自

理

进

食

√

个人卫生

√

行

走

√

入

厕

√

上

下

床

√



营
养
?
代
谢

饮

食

√普食

流质

半流质

特殊饮食

禁食


鼻饲

量
ml
胃管更换日期

食物偏好

忌食

食

欲

√正常

增加

减低

不思饮食

恶心

吞咽困难

体

型

√正常

肥胖

瘦小

近期体重

增加

减低

√无变化

口腔粘膜

√完整

破损

其他

假牙

√无

有

上

下

固定

活动

皮肤粘膜

颜色

√正常

苍白

潮红

黄染

紫绀

其他

弹性

√正常

水肿

部位

温度

√正常

湿冷

湿热

完

整

性

√完整

皮疹

出血点

脓包

破损

溃疡

褥疮

部位

大小

庭

子

女

√无

有

子

个

女

个

关系

和睦

欠佳

活

呼吸道

呼吸频率
16
次
/
分

运

活动障碍

√无

全瘫

截瘫

偏瘫

部位

其他

文案

标准



排

尿

√正常

异常

潴留

失禁

尿频

尿急

少尿

留置导尿

导尿管更换日期

引

流

√无

有

类型

引流液

性状

量
ml
出

汗

√正常

异常

排

排

便

√正常

次数
1
次
/
天

异常

便秘

失禁

腹泻

造口

部位

泄

出

血

√无

有

性状

量
ml
睡
宗
教

其
他

费用支付

√公费

自费

医保

其他

睡眠习惯
8
小时
/
天

√正常

失眠

√无

有

佛教

基督教

天主教

回教

其他

眠

辅助睡眠

√无

有

药物

午睡

无

√有


责任护士
xxx

护

理

病

史

主诉：
自幼尿道口开口异常
。

现病史：
。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，< br>但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹
痛，腹 泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，
14
年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形
术，术后阴茎可伸直，
7
年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自
发病以来 ，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。

既往史：
无

个人史：
生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。

家族史：
无

护理体检：

生命体征

一般状况




T 37
C P 70
次
/
分
R 16
次
/
分
BP 125/80 mmHg
身高
168 cm

体重
56 Kg
o
营养：

√良好

中等

不良

肥胖

消瘦

恶病质

面容：

√正常

病容（类型：


）

）

体位：

√自动

被动

强迫（类型：


意识状态：√清晰

障碍

皮肤黏膜

色泽：√正常

苍白

潮红

黄染

发绀

湿度：√正常

潮湿

干燥

温度：√正常

热

冷

文案

标准

弹性：√正常

减退

完整性：√完整

皮疹

皮下出血（部位及分布：


压疮：√无

有（描述：


水肿：√无

有（描述：


瘙痒：√无

有（描述：


淋巴结


头部


√正常

肿大（描述：


眼睑：√正常

水肿

结膜：√正常

水肿

出血

巩膜：√正常

黄染

瞳孔：√正常

异常（描述：


）


对光反射：√正常

迟钝

消失

）

）

）

）

）

破溃（描述：

）

口唇：√红润

发绀

苍白

疮疹

口腔黏膜：√正常

异常（描述：


颈部


颈项强直：√无

有

颈静脉：√正常

充盈

怒张

气管：

√居中

偏移（描述：


肝颈静脉回流征：√阴性

阳性

胸部


呼吸方式：√自主呼吸

机械呼吸

呼吸频率：
16
次
/
分

呼吸节律：√规则

不规则（描述：


呼吸困难：√无

有（描述：


吸氧：√无

有（描述：


）

）

）

）

）

）

呼吸音：√正常

异常（描述：


罗音：√无

有（描述：


心率：
70
次
/
分


）

心律：√齐

不齐（描述：


）

）

杂音：√无

有（描述：


腹部


外形：√正常

膨隆

蛙腹（腹围：
cm
）

肠型

腹肌紧张：√无

有（描述：


肝大：√无

有（描述：


压痛：√无

有（描述：


）

）

）

）

）

反跳痛：√无

有（描述：


移动性浊音：√阴性

阳性（描述：


肠鸣音：√正常

亢进

减弱

消失

文案

标准

肛门直肠

生殖器


脊柱四肢


未查

√正常

异常（描述：


未查

√正常

异常（描述：

脊柱：√正常

畸形（描述：


四肢：√正常

畸形（描述：




）

）

）

活动：√正常

受限

）

活动：√正常

受限

神经系统

肌张力：√正常

增强

减弱

扳机点：√无

有

肢体瘫痪：√无

有（描述：


Babinski
征：√阴性

阳性

）


实验室及其他检查：

2015/07/14
睾酮
T
Testosterone 9.12nmol/L
2015/07/13
输血前测试（无
ALT
）

HIV
初筛实验

阴性，输血前测试
/
，
HbsA g
（
-
）
0.04IU/ml
，
HbsAb
（-
）
4.64mIU/ml
，
HbeAg
（
-
）
0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/-Ab
（
-
）
0.04s/co
，
HCV-AB- IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO
2015/07/13
血五分类
+CRP
单核细胞
%
7.30%
，
淋巴细胞
%
41.70%
，
嗜酸粒细胞
%
6.10%,
嗜碱粒细胞
%
0.80%
，
中性粒细胞绝对值
2.70
，
单核细胞绝对值
0.50
，淋巴细胞绝对值
2.60< br>，嗜酸粒细胞绝对值
0.40
，嗜碱粒细胞绝对值
0.00
，血红蛋白
155g/l
，平均红细胞体积
86.9fl
，平均血红蛋白量29.7pg
，平均血红蛋白浓度
342g/L
，红细胞分布
宽度
13.3%
，平均血小板体积
8.70fl
，红细胞计数
5.21
10
?
12/L
，白细胞计数
6.20
10
?
9/L
，血小板
计数
180.00 10
?
9 /L
，红细胞压积
45.30%
，血小板分布宽度
16.5fL
，血 小板压积
0.16%
，
CRP
＜
8mg/L
，
中性 粒细胞
% 44.1%
2015/7/13
血型抗筛鉴定（住院）

ABO
血型
A
型，
RH
血型

阳性，抗体筛选

阴性

2015/07/13
凝血常规

凝血酶原时间
TNR1.11，部分凝血活酶时间
38.6
秒，凝血酶时间
13.90
秒，凝血酶原时 间
12.20s
，纤维
蛋白原
2.02g/l
2015/07/ 13
肝功
-
住院
+GLU+
钠钾氯
+
肾
-
功能（无
RBP
）

前白蛋白
306.0mg/L
，胆汁酸
13.4umol/L
，谷丙转氨酸
18U/L,
谷草转氨酸
19U/L,
碱性磷酸酶
75U/L,r-
谷
胺酰转肽酶
20.0 U/L,
总胆红素
4.8umol/L
，直接胆红素
2.2umol/L，总蛋白
76.4g/L
，白蛋白
46.4g/L
，
钠
143.0mmol/L
，白球比例
1.55
，
AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08
，线粒体
-AST10 U/L,
纤维结合蛋 白
241.00mg/L
，
肝胆酸测定
0.6mg/L,
葡萄糖5.28mmol/L
，
钾
3.90mmol/L
，
氯
103.0mmol/L,
尿素氮
6.62mmol/L,
肌酐
80umol /L
，尿酸
414umol/L,
球蛋白
30.0g/L,
肾小球滤 过率（
MDRD
）
110.48ml/min per1.75m
?
2
文案

标准

2015/07/13
尿常规

透明度

清澈，尿胆红素

阴性
mg/dl
，尿糖

正常
mg/dl
，红细胞血红蛋白

阴性
/ul
，颜色

淡黄，盐类结
晶（镜检）未找见
/HP,
尿酸碱度
7.00
，白细胞酯酶

阴性
/ul
，尿亚硝酸盐

阴性，尿蛋白

阴性
mg/dl
，尿
酮体

阴性
mg/dl
，颗粒管形

未找见
/LP
，酵母样菌

未找见，红细胞（镜检）未找见
/HP
，尿比重
1.029
，
尿胆原
1.00mg/dl,
上皮细胞（镜检）未找见
/HP
，透明管形

未找见
/LP
，白细胞（镜检）未找见
/HP
，细
胞管形

未找见
/LP
2015/07/13
检查诊断：正常心电图

2015/O7/13
胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。







责任护士
xxx











文案

标准



计
划
护
理
单

姓名
薛天晖

科别
外科

病室
泌尿外科一病区


床号
20

住院号
Bx7916


责任护士
xxx


日期

序号

7-13
1
护理诊断

预期结果

疼痛

缓解疼痛

护
理
措
施

1.

给予镇痛泵，指导正
确使用镇痛泵

2.

密切观察患者，听取
患者主诉，及时向医
生反馈病情情况，采
取有效的护理措 施

3.

给予安静舒适的环境
及心理上的安慰

4.

对年长儿术后口服乙
烯雌酚，防止阴茎勃
起而造成伤口疼痛和
出血


1.

密切监测生命体征

2.

根据 病情采用不同的
物理降温方法，如应
用药物降温，观察药
物疗效及病人反应

3.

出
汗
时
及
时
更
换
衣
物。保持床单位清洁
干燥

4.

鼓励病人多饮水，记
录
24
小时出入量

1.
通过沟通了解病人及
其家属产生恐惧、焦虑的
原因

2 .
加强对患者及家属的
健康教育和心理指导，使
患者和家属情绪稳定下
来，在 坦然、平静的心绪
中接受治疗


1.

保持皮肤清洁干燥，
床单位平整

2.

定时更换体位

3.

根据病情鼓励病人早
期下床活动

4.

温水清洗受压部位，
效
果
评
价


停止
日期

效果


日期

7-19
1
7-19
7-13
2
有
体
温
过
高的危险

生命体征正
常

7-20
1
7-20
7-13
3
恐惧、焦虑

患者恐惧、

焦虑症状减

轻或消除，

能接受、坦
然面对疾

病

7-20
1
7-20
7-13
4 < br>有
皮
肤
完
整
性
受
损
的危险

皮肤完整无
破损

7-21
1
7-21
文案

标准

加以按摩

7-13
5
营养失调：
患者禁食期
低
于
机
体
间营养状况
需
要
量

良好，表现
与禁食、疾
为无明显体
病
消
耗
有
重减轻和消
关

瘦

知识 缺乏：
缺
乏
有
关
尿
道
下
裂
引起
上
的
疾
病
的
知
识

患者能够了
解疾病相关
知识


1.
遵医嘱给予静脉营养
7-21
持治疗

2.
监测患者体重、出入量

3.
指导患者出血停止后
可 进温凉、清淡流质，之
后逐渐恢复正常饮食

1.
针对病人的顾虑给予
解释和指导

2.
根据病人的身体 和心
理状态选择合适的学习
计划。鼓励病人提出问
题，耐心给予解答

3.
使用各种方法提供信
息，如：解释、讨论、图
片、示教、书面材料等

4
．对病人讲述的内容深
入浅出，从熟悉、具体到
不太熟悉或抽象的概念过渡

5
．学习时尽可能让家属
共同参与，以便病人以后
能够得 到连续性支持

6
．对病人做任何治疗和
护理前做好充分的解释
和说明





7-22
1
7-21
7-13
6
1
7-22




























注：效果评价１，基本解决


２部分解决

３未解决




护理病程记录

（P
护理诊断、
I
护理措施、
O
手术记录）

姓名

薛天晖

科别

外科

病室

泌尿外科一病区

床号

20
住院号
Bx7916
日

期

2015.7.1
文案

时

间

护

理

记

录


签

名

学生


13:30

患者门诊拟“尿道下裂术后阴茎下弯”收治入院，神志清，对答切