-
.~
肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织
大家进行一次疑难病 例讨论，帮助责任护士找出更好的护理
方案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。下
面请责任护士冉雪娇汇报病史汇报。
冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者
53床，冉启元，男，
82
岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退
休 ，育有
2
子，配偶及子女均体健。患者因：发热
3+
天。于
2017
年
04
月
07
日
11
时
13
分入 院，
轮椅推入病房，
神志恍
惚，精神稍差，平卧位休息，查体合作，对答欠切题，入院 ：
T36.7
℃
, P108
次
/
分
, R22
次
/
分
, BP120/80mmHg
。
查体： 贫血貌，精神差，食欲差，高枕卧位休息，查体合作，
对答欠切题，只能回答姓名，骶尾部可见
2
处
4cm
×
4cm
不
可分期的压疮，右侧臀部可见
4cm
×
3cm
不可分期的压疮，
左足跟可见
4cm
×< br>3cm
不可分期的压疮，左足外踝可见
2cm
×
3cm
不可分 期的压疮，
左足背外侧可见两处
2cm
×
2cm
不可
分期的 压疮，左侧肩胛部可见
6cm
×
5cm
不可分期的压疮，
右足背外侧 可见
3
处
4cm
×
4cm
不可分期的压疮，左侧肘关
节可见
4cm
×
3cm
Ⅳ期压疮，
左手腕关节及食指、
拇 指关节各
一处不可分期的压疮。双肺呼吸音减弱。左侧肢体肌力约Ⅱ
级。
入院诊断：< br>1.
发热原因待查：
肺部感染？上呼吸道感染？
尿路感染？
2.
心律失常：窦性心动过速
3.
高血压病
3
级
极
高危
4.
脑梗塞后遗症期
5.
脑萎缩
6.
褥疮。患者既往有
高
.~
血压病
史
9+
年，最高血压值不详，目前未口服降压药物。
4
年前患脑梗塞，
目前遗留 左侧肢体乏力不适，
生活不能自理，
有脑萎缩病史。无吸烟、饮酒史，无食物、药物过敏史。无
经济负担，配合情况服从，家属对其患者疾病相关知识不了
解。此次住院由家属照顾。入院分风 险评估：跌倒风险因素
评分：
55
分。压疮风险评分：
7
分。疼痛评 分：
2
分。日常
生活状态评分：
0
分。入院后遵医嘱给予：内科护理 常规、
一级护理、低盐低脂普食、病重、测血压
Bid
，中心供氧、
心电监护 、压疮换药、完善血常规、肾功能、肝功能、降钙
素原相关检查。入院后辅助检查：入科时心电图提示： 窦性
心动过速。
(2017-04-07)
血常规
（
5
分类 ）
:
红细胞数目
2.68
10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓度
79.0 g/L
↓、中性粒细胞百分
比
89.1 %
↑，肾功能Ⅱ
:
尿素
8.59 mmol/l
↑，电解质
:
钾
2.46 mmol/l
↓↓、钠
154.0 mmol/l
↑，
C-
蛋白反应
:C-
反
应蛋白
77.900
mg/l
↑，降钙素原（金标）
:
1.74
ng/ml
↑，
N
末端脑钠肽
: 1375.4 pg/mL
↑，血凝Ⅱ
: D-
二聚体
1.12
mg/L
↑，电解质
:
钾
2.81 mmol/l
↓、钠
149.9 mmol/l
↑、
氯
112.4 mmol/L
↑。
(2017-04-08)
肝功能
II:总蛋白
56.5
g/l
↓、白蛋白
28.5 g/l
↓，血脂Ⅱ
:
高密度胆固醇
0.79
mmol/l
↓，陈治伐副主任医师查房后示：患者病情重，降钙
素原明显升高，
尿常规可见较多白细胞，
诊断尿路感染明确；
褥疮感染重明确；结合既往病史，肺部感染可能性大，及时
.~
完善胸部
CT
检查（
4- 11
）今日冉旋医师查房：患者饮食极< br>差，无咳嗽咳痰，无发热。查体：精神稍差，高枕卧位休息，
查体合作，对答欠切题，且合并低蛋 白血症，给予复方氨基
酸注射液、多种微量元素注射液补充营养。
(2017-04-12)< br>血
常规（
5
分类）红细胞数目
2.19 10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓
度
65.0
g/L
↓、
中性粒细胞百分比
82.8
%
↑。
(2017-04-12)
肝功能Ⅰ
:
总蛋白
57.0 g/l
↓、白蛋白
27.3 g/l
↓。肾功
能Ⅰ
:
尿素
2.58 mmol/l
↓、肌酐
41.0 umol/l
↓、尿酸
70
umol/l
↓，电解质
:
钾
5.42
mmol/l
↑、钠
136.0
mmol/l
↓。
20 17
年
04
月
13
日：患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋
白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。
2017
年
04
月
14
日患者饮食极差，
多处褥疮，
且合并低蛋白
血症，请示曾恋副主 任医师指示给予人血白蛋白输注。
2017
年
04
月
15
日 患者饮食极差，多处褥疮，合并低蛋白血症，
请
示
曾
恋
副
主
任
医
师
指
示
给
予
人
血
白
蛋
白
输
注
。
(2017-04-15
复 查
)
血常规（
5
分类）
:
白细胞数目
2.8 10
＾
9/L
↓、红细胞数目
1.76 10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓度
51.0
g/L
↓↓、血小板数目
121.0 10
＾
9/L
↓、中性粒细胞百分
比
77.5 %
↑。肝功能Ⅰ
:
总蛋白
58.3 g/l
↓、白蛋白
28.4
g/l
↓。
2017
年
04
月
16日患者查
(2017-04-15)
血常规（
5
分类）
:
血红蛋白浓度
51.0 g/L
↓↓。曾恋副主任医师查看
病人后指示予输注红细 胞悬液纠正贫血。
2017
年
04
月
17
日
.~
曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液
200ml
，
纠正贫血。< br>于
2017
年
04
月
17
日输入红细胞悬液
400ml
。
2017
年
4
月
18
日
19 :40
，测体温
39.2
，遵医嘱给予安乃近
0.5g
肌肉注射，复 测体温：
37.8
，全天体温波动在：
36.5
～
39.2
之间。
(2017-04-19)
复查血常规
（
5
分类）
:
红细胞数目
2.57
10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓度
76.0 g/L
↓、血小板数目
88.0
10
＾
9/L
↓、中性粒细胞百分比
80.2 %
↑、淋巴细胞百分比
15.7 %
↓、单核细胞百分比
2.7 %
↓、红细胞压积
23.10 %
↓、红细胞分布宽度变异系数
16.50 %
↑、红细胞分布宽度
标准差
57.50 fl
↑、血小板压积
0.08 %
↓，肝功能Ⅰ
:
谷
丙转氨酶
7.0
U/L
↓、
谷草转氨酶
11.0
U/L
↓、
总蛋白
54.1
g/l
↓、白蛋白
28.2 g/l
↓、白球比
1.09
↓，肾功能Ⅰ
:
肌酐
40.0
umol/l
↓、尿酸
125
umol/l
↓，电解质
:
钾
2.81
mmol/l
↓、总钙
1.79 mmol/l
↓、磷
0.63 mmol/l
↓、二氧
化碳
21.6
mmol/l
↓。胸部
CT
示：
1.
右肺上叶后段、右肺
中叶、双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑感染。
2.
双侧
胸膜增厚，右侧胸膜见钙化，双侧胸腔积液。
3.
冠状动脉
壁 散在钙化。
2017-4-23-13:23
接到检验科危急值报告
:
血
钾
2.35mmol/L
，遵医嘱予以静脉补钾，间断口服补钾。
(2017 -04-23)
复查电解质
:
钾
2.90 mmol/l
↓、钠
138.2
mmol/l
。
(2017-0 4-19)
血常规（
5
分类）
:
中性粒细胞百分比
80.2 %
↑。
(2017-04-24)07:00
测体温：
3 8.0
℃，当天体温
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-03 05:09，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/466728.html