幽门螺杆菌根除治疗失败的原因和对策综述

2021年3月3日发(作者：纹身多少钱)

成绩


评阅老师


幽门螺杆菌根除治疗失败的原因和对策综述


姓名：

年级专业层次班级：

学号：


【内容摘要】幽门螺杆菌（
Helico bacter pylori
，

）是全球最常见的感染源
之一，目前普遍认为幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎、消化性溃 疡的重要病因，与胃黏膜相关
性淋巴样组织（
MALT
）淋巴瘤有着病因上的联系，与 胃癌的关系也越来越受到人们的重视，
世界卫生组织已经将幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，明确为胃癌 的危险因素
［
1
，
2
］
。而根除
幽门螺杆菌能使胃 黏膜炎症消退，溃疡愈合，
MALT
淋巴瘤缓解，阻止了胃黏膜炎症进一步加
重，也有 助于预防胃癌的发生
［
3
～
5
］
。所以幽门螺杆菌根除治疗 已在临床上广泛开展，并取得
明显的效果。

【关键词】幽门螺杆菌

治疗失败

原因

对策


【引言】尽管国际上推荐的一些幽门螺杆菌根除方案的根除率可达到
90%
或以上，但近
年来幽门螺杆菌根除的失败率却在渐渐上升，对初次治疗幽门螺杆菌失败的“补救治疗”
（
s alvage therapy
，或
rescue therapy
）是目前根除幽门 螺杆菌治疗中必须关注的重要问
题之一。初次治疗失败的主要原因与患者因素和治疗的因素均相关。


1
治疗失败原因



1.1
患者相关因素



1.1.1
幽门螺杆菌的耐药性



患者感染的幽门螺杆菌菌株对所用的抗 生素耐药是造成治疗失败的主要因素。
研究发现，
幽门螺杆菌的根除率在复治者比初治者明显下 降，同样的治疗方案，随着时间的推移，幽门
螺杆菌的根除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入 二线治疗后仍无法奏效，根本原
因是幽门螺杆菌对部分抗生素日益严重的耐药性
［
6< br>～
9
］
。在世界范围内幽门螺杆菌对甲硝唑的
耐药率已呈较普遍趋势， 平均已达到
30%~40%
（
20%~85%
）左右，甲硝唑原发耐药国外报 道为
25%
～
50%
［
10
］
，
我国包括 北京、
广州等大城市的甲硝唑耐药率基本上都在
50%
以上
［
11< br>，
12
］
，上海
地区也从
1995
年的
42 %
上升到
2002
年的
85%
，
尤多见于女性，
这 可能与甲硝唑的大量使用有
关；如应用质子泵抑制剂或铋剂合并
2
种抗生素（其中之一 含甲硝唑）的三联疗法根除幽门
螺杆菌方案，对甲硝唑耐药的幽门螺杆菌菌株感染者中的根除率平均比敏 感菌株感染者的根
除率要低
30%
，有报道国内治疗失败的患者
100%甲硝唑耐药。幽门螺杆菌对克拉霉素耐药性
也正呈上升趋势，克拉霉素原发耐药国外报道为
5%~40%
不等
［
13
，
14
］
，国内报道为< br>4.8%
～
8%
［
15
，
16
］
， 但目前已有逐步上升之势；由于克拉霉素抗幽门螺杆菌作用强，在三联或四联的联合疗
法中起主要作用， 故克拉霉素耐药对疗效的影响比甲硝唑更大，如在质子泵抑制剂、克拉霉
素、阿莫西林三联疗法方案中， 对克拉霉素敏感的幽门螺杆菌根除率可达
80%
～
90%
，而对克

1
拉霉素耐药的幽门螺杆菌根除率仅为
25%
～
50%


1.1.2
患者的依从性

［
17
］。
近年来，
幽门螺杆菌对阿莫西林、
四环素、
呋喃唑酮的原发耐药也有部 分报道，但总的耐药性仍是低的。



患者未按要求完成疗程、不定时服药 、减少量等均可导致根除治疗失败
［
18
］
。一些患者本
身临床症状 较重，
根除治疗药物的不良反应可能会加重其临床症状而使得患者不能坚持服药，
对这些患者可 暂缓根除幽门螺杆菌治疗。同时给患者根除幽门螺杆菌治疗时要向患者强调按
要求完成疗程的重要性，以 获得患者的配合。



1.1.3
幽门螺杆菌菌株



应用同样的根除方案，幽门螺杆菌
cagA
阳性菌株较
cagA
阴性菌株更容易根除。



1.1.4
疾病



一些研究表明，
消化性溃疡患者的幽门螺杆菌 的根除率稍高于功能性消化不良，
大约
5%
～
10%
左右。



1.2
治疗相关因素



治 疗方案药物组成、剂量、疗程是决定幽门螺杆菌根除疗效的重要因素。如含有克拉霉
素的根除方案，其幽 门螺杆菌根除率就比其他方案平均高
10%
左右。以质子泵抑制剂为基础
的根除幽门螺 杆菌三联方案的疗程也有不同，欧洲和亚太地区推荐
7
天疗程，而美国则推荐
10～
14
天疗程。



2
治疗失败后的对策



2.1
严格掌握幽门螺杆菌根除适应证



遵从联合用药（三联或四联）
、剂量充分（参见共识意见）
、疗程足够（至少
1
周）的原
则，避免 一线治疗失败。胃肠病专家与基层医生应密切合作，加强基层医生对幽门螺杆菌治
疗知识的普及与更新， 防止不规范治疗导致的耐药株增加。


初次治疗失败后，多数幽门螺杆菌菌株 可对甲硝唑或克拉霉素产生继发耐药，因此初次
治疗时尽可能地选择高疗效的幽门螺杆菌根除方案。而再 次治疗前应认真、全面分析前一次
治疗幽门螺杆菌失败的原因，幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素或阿莫西 林的药敏实验也有助
于抗生素的选择。



2.2
重复原治疗方案，调整剂量和（或）疗程



临床和实验室研究 表明幽门螺杆菌对克拉霉素、阿莫西林的耐药率仍较低的，因此原来
应用以质子泵抑制剂为基础的根除幽 门螺杆菌三联方案中所用的抗生素为克拉霉素、阿莫西
林时，则该方案仍可重复应用，但同时调整克拉霉 素的剂量和（或）疗程。如原方案中的克
拉霉素剂量为
250
mg
，每日
2
次，可增加到
500
mg
，每日< br>2
次，也可将原来
7
天疗程延长到
10
～
14
天
［
19
］
。



2.3
改变原治方案方案，避免再次应用耐药抗生素



定期检测或调 查本地幽门螺杆菌对抗生素的敏感性，尽量避免在治疗方案中使用已耐药
的抗生素，有条件的单位治疗前 先做
MIC
实验。鉴于幽门螺杆菌对克拉霉素耐药的分子机制
已经阐明，临床上可直接 利用胃黏膜活检标本检测幽门螺杆菌对克拉霉素的耐药性，以决定
是否选择应用。幽门螺杆菌对甲硝唑的 耐药率高达
70%
以上，如原方案中包含甲硝唑，应避

2
免再次 应用，可替换成呋喃唑酮或阿莫西林。因为目前很少有幽门螺杆菌对呋喃唑酮或阿莫
西林耐药的报道。如 必须使用甲硝唑，建议采用含铋剂而非质子泵抑制剂的联合方案。近年
研究发现，幽门螺杆菌可能不会或 不容易对铋剂产生耐药性，含铋剂的方案可在一定程度上
可克服幽门螺杆菌的原发耐药和避免继发耐药。 雷尼替丁枸橼酸铋
RBC
有独特的理化性状，
不是雷尼替丁和枸橼酸铋的混合物，它具 有高度水溶性，在体外也有抗幽门螺杆菌的活性，
与一些抗生素联合应用后，抗幽门螺杆菌不仅仅是相加 作用，而是协同作用，特别是与克拉
霉素的协同作用最显著。雷尼替丁枸橼酸铋和甲硝唑、四环素联用， 幽门螺杆菌根除率优于
单纯铋剂和甲硝唑、四环素方案；雷尼替丁枸橼酸铋方案在克服甲硝唑耐药方面也 优于后方
案，前者对耐药菌株的根治率为
100%
，而后者为
75%
。最近的文献报道，临床实验的结果显
示雷尼替丁枸橼酸铋和克拉霉素、甲硝唑三联疗法与质子泵抑制剂 和克拉霉素、甲硝唑三联
疗法相比，其幽门螺杆菌根除率和克服甲硝唑耐药性等方面疗效更好。



2.4
应用四联疗法



2 000
年欧洲幽门螺杆菌研究协作组在
1997
年原有的
Maastrich t
共识报道基础上提出了
新的
Maastricht
Ⅱ共识
［20
］
，是目前公认的最具权威性的准则。质子泵抑制剂加上经典的以
铋剂为基础 的根除幽门螺杆菌三联方案（铋剂、四环素、甲硝唑）组成的四联
7
天疗法可在
很大程 度上克服幽门螺杆菌对甲硝唑的原发耐药，不含克拉霉素，疗效高而稳定，
2000
年欧
洲
Maastricht
Ⅱ共识推荐其为补救治疗的主要方案。中华医学会消化病学会2003
年安徽桐
城会议提出的共识意见用呋喃唑酮替代甲硝唑可望取得更好的根除疗效< br>［
21
］
。
我国学者证实呋
喃唑酮抗幽门螺杆菌作用较强，而 很少有幽门螺杆菌菌株对呋喃唑酮耐药，代替甲硝唑是一
种理想的根除方案，可以提高因甲硝唑耐药所致 的疗效下降
［
22
］
；四环素的不良反应较多，患
者的依从性差，用 阿莫西林替代四环素后，根除疗效更高，经这方案补救治疗后可获得
80%
以上的幽门螺杆菌根 除率。质子泵抑制剂可用
H2-
受体拮抗剂替代，但根除疗程要延长到
10
天 。



2.5
使用治疗幽门螺杆菌的新药或非常规药物



如交沙霉素、左氧氟 沙星、利福布汀等抗生素、微生态制剂等
［
23
］
，尤其是对一线治疗失败者，此种情况下多数幽门螺杆菌已对该治疗方案的含抗生素以甲硝唑和克拉霉素居多，产
生继发性 耐药，这样可供选择的常规药物已经很少，左旋氧氟沙星是一种新型的氟喹喏酮类
抗生素，替换常规三联 疗法中的克拉霉素、甲硝唑，其幽门螺杆菌根除率
90%
，耐药率却明
显低于克拉霉素
［
24
～
26
］
；幽门螺杆菌对利福平类药物还很不耐药， 利福布汀加阿莫西林、克拉
霉素可获得较高的根除率。而一些微生态制剂如双歧三联活菌对幽门螺杆菌也 有明显的杀伤
作用，可作为辅助治疗的选择。

2.6
中医药治疗

我国的中医药博大精深，是今后根除幽门螺杆菌治疗的一个研究方向， 符合我国中西医
结合的国情。经过中、日等国的专家研究，已经发现在中草药中有许多抗幽门螺杆菌的药 材
（如黄连、丹参、连翘、白芍、乌梅、黄芩等）
，但单味药物的抑菌率均较低。临床研究证明
幽门螺杆菌感染与中医证型关系中以脾胃湿热和脾胃气虚较为密切
［
27
］< br>，
在中医病因学中“邪
气”包含致病微生物，具有传染性，其中的湿热邪气发病呈隐匿性 、渐进性和反复性，这与

3