高位截瘫的一份病历分析

2021年3月3日发(作者：女性痔疮治疗方法)
南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大家。
由 于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这也是我发
布此帖的初衷 ，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训。

如果各位网友有不同的意 见，请尽管发表。为了保护患者的权益，本材料不包括任何涉及个人
隐私的信息。



患者男，
46
岁

7
月
6
日
14
时
10
分

车祸，
当时四肢瘫痪，
医院诊断
C4-6
骨折，
颈脊髓损伤，四肢肌力均为
0
级，
损伤分级
“Frankel:A
级
”
。当地医院无法处理；

7
月
7
日
13
时

由飞机转入某市大医院。

7
月
10
日

上午行颈椎前路内固定手术。术后感觉和运动无特殊改善，生命体征平稳，但是体温持续较高
（
38-39
度）
，腹泻
10
多次
/
日，食欲差，能进食但量 少，保留导尿，定时放尿，尿色清亮。每日
帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约15-30
度，戴颈托，每天输液治疗仍用
激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁 酰环磷腺苷钙针（力素）
40mg qd
；疏血通注射
液

4ml< br>；单唾液酸四已糖神经节苷脂针
40mg
；鹿瓜多肽注射液（松梅乐）
8mg< br>；甲基强的松龙
针
80mg
）
。血象最高时
2.3
万 。

7
月
19
日

腹泻次数
10--15
次
/
日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水，体温
37----38.2
℃
，精神尚可，
C5
平面以下感觉减退，
T 4
以下无感觉，钾
3.2
、钠
130
，白蛋白
25
（正
常
35--55
）
，白细胞
25000
，
N7 7%
，今
11
时体温
38.2
度，上午腹泻
3
次， 请消化内科会诊，给灭滴
灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑是术后神经 功能紊乱，大
便常规无异常，今天做培养。

7
月
21
日

停止使用激素，增加静脉营养。患者主诉口渴 。尿常规
Wbc1+
，高倍镜下
10--14
，
Rbc2-4
，血常
规
Wbc1.7
万，
N77%
，血糖
7.98。静脉给胰岛素
8
单位，白蛋白
24
。大便次数每日仍十余次，主
要为黏液及水无臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是四肢至手、足，
前臂有触 觉感，但手及下肢无，夜间体温
38
度，白天基本维持在
37.5
度以下。< br>
7
月
22
日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常 ，呼吸有时觉胸闷，间歇性吸
氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食，大便有成形便，但亦有黏 液水样便，患者有
明显肌萎缩，四肢有过电感。

7
月
26
日

患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少， 减少饮水次数，血象
Wbc
降为
1.2
万，大便常规见
白细胞，考虑 是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养素
1500ml
，
白蛋白共用
6
支，患者口渴明显改善，精神可，膀胱冲洗
2
次
/日，呼吸正常，未吸氧，床头抬高
35
度，无痰。

7
月
27
日

我去该院会诊：平卧位，神清，精神可，T37.5
度，声音嘶哑（手术后气管插管导致）
。静脉输
液，保留导尿，四肢肌 张力低，肱二头肌肌力左
3
级，右
2
级
+
，以下平面的肌力
<1
级。感觉
C5
的关键点减退，上肢远端感觉过敏，
T3
以下感觉消失。腱反射和球
-
肛门反射阴性（提示患者有
可能仍处于脊髓休克期），肛门无感觉和运动。患者有强烈的欲望，希望能够站起来。复习
MRI
和
X片（
7
月上旬）
：手术前颈椎骨折无移位，手术后颈椎位置相同。
MRI
显示
C4-6
有异常信号，
但似乎没有形成横贯。建议复查
MRI< br>，颈椎正侧位，血
/
尿
/
粪常规，血生化。停止使用白蛋白和
神经节苷脂，停止静脉营养素。逐步减少并最后停止输液，争取尽量口服食物。患者的体温在
停止使用抗 菌素之后仍然继续下降，白血球也在降低，提示患者原先的体温升高的主要来源是
体温调节障碍，而非菌 血症或者脓毒血症。白血球的变化可能与激素停用有关。患者的腹泻情
况好转，或许也与菌群失调有关。 最后的结论尚有待继续观察。患者的强烈康复欲望和积极的
心态，将是患者最后康复的重要动力。我的直 觉是，这位患者的功能进步将有巨大的潜力。大
后天患者将搭乘南航班机飞南京进行系统康复训练。我希 望这明后天患者能够一切顺利。

7
月
28
号

今 天上午去看患者。患者的精神良好，昨天晚上到现在一直没有腹泻，体温也都在
38
度以下。< br>我估计他的腹泻将结束。以后面临的挑战会是便秘。

患者各个关节的活动范围都不错， 但是大拇指和其他手指的屈曲运动范围有所限制。患者受伤
以来家属一直进行关节被动运动，
所 以保持了良好的关节活动范围，
这是十分重要的康复措施。
但是他们不知道手指的运动要到最大 活动范围，因此导致一定的问题。

7
月
29
日

患者情况进一步好转。进食增加，大便
2
次，为软便。体温稳定。血象恢复正常，尿常规有少量
白细胞和脓细胞。低蛋白血症依然存在，但有所好转。血糖接近正常。就要准备明天出发去南
京 了。这么高水平的脊髓损伤患者是否可以耐受
4
小时的长途飞行，对我和患者都是考验。
明天
晚上将告诉他们途中的感受。

晚上吃饭，和主刀的骨科主任交谈，对于患者是 否可以早期直立，骨科主任的回答十分肯定，
当然可以。我很高兴和他在这个方向的共同语言。而且他主 动地提出，骨科手术的成效是手术
一半，康复一半。我感到未必是骨科大夫不愿意康复，而是我们主动交 流的意识需要加强。我
给他们介绍了高位脊髓损伤患者早期康复的思路。从他们的表情和积极回应的表现 ，我觉得他
们对康复知识是感兴趣的。

7
月
30
日

早上
10
点
20< br>分离开医院赴机场，
12
点
20
分飞机起飞，经停银川，下午
6
点着陆在南京机场，
7
点
10
分到达瑞海博康复医院。一路上9
个小时基本顺利。主要问题是进出机舱十分困难。
另外患者
在飞机上体温增高到
38.7
度，
感到呼吸有些困难。
到达瑞海博康复医院时的体温是
3 8.4
度，总体
情况还可以。今天没有腹泻。医院的医护人员早已等候，安置患者进入重症病房 。明天开始进
入康复医疗阶段了。

南京瑞海博康复医院给患者的康复计划

2007
年
7
月
31
日开始

临床诊断：脊髓损伤，
C4-5
，
AISA-A
？

当前主要康复问题：

1
、运动障碍
-
四肢瘫痪；

2
、膀胱功能障碍
-
小便失控；

3
、直肠功能障碍
-
大便失控；

4
、体位性低血压；

5
、泌尿系统感染；

6
、发热：体温调节障碍？感染？

7
、营养不良（负氮平衡）
；

8
、生活依赖

预计可能出现的康复问题：

1
、痉挛；

2
、泌尿系统结石；

3
、压疮；

4
、异位骨化；

5
、继发感染

康复（出院）目标：

1.
恢复部分运动功能：运动平面下降
1-2
个神经节段；能够长腿坐。可完成屈肘、伸腕，争取伸
肘；争取可以使用辅助具进食和操纵计算 机。

2.
恢复膀胱功能：实现反射性膀胱；陪护者可以进行清洁导尿。

3.
恢复直肠控制：争取能够利用肛门刺激、饮食结构调整，保持规律大便。

4.
生活自理程度提高：
FIM
计分提高
30
分（入院
4 8
分，出院
78
分）
。

5.
防治合并症

6.
是否可以争取到手动轮椅，甚至更好的结果，尚有待康复训练
2
个月左右 再下结论。

当前康复措施（
2
周内）
：

1
、改善运动：

（
1
）克服体位性低血压：抬高床头和直 立床训练。使用腹围增加腹压，降低血液腹腔淤滞。必
要时使用下肢弹力绷带。争取早日进入轮椅阶段。

（
2
）三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练，争取诱发伸腕运动（肌电反馈 的电刺激运动）
。使
用主被动训练器进行下肢和上肢运动训练。

（
3
）加强呼吸肌训练，避免肺部感染。

（
4
）关节被动运动：特别注意手指关节活动，避免挛缩。

（
5
）膕绳肌牵张，为长腿坐创造条件。

（
6
）所有直立运动时，强调使用颈围保护。

2
、膀胱训 练：先观察排尿时间点，进行膀胱容量测定，启动膀胱训练程序，争取在
1
周内拔除
导 尿管，改为清洁导尿。

3
、体温控制：先排除感染因素，然后按照体温调节障碍进行处理。

4
、营养调整：强调口服食物。必要时口服全营养液。

患者的
MRI
：
2007-7-10

7
月
31
日

患者一般情况良好。今天大查房，和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。

床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。

患者今天的体温在空调故障的时候升高。空调修好后又恢复正常，提示体温调节障碍。

患者的食欲仍然不好。上午和下午各有一次稀便。

上午查了球
-
肛门反射，阳性，下肢痉挛已经开始出现。

采用了特 殊的床垫，床面可以随患者的体重而相应变形，以均匀分布压力。我们期待在护士的
严密观察下，可以大 大延长翻身的时间。

8
月
3
号

患者直立床训练
40
度可保持
2
分钟，
30
度
10
分钟。 大便今天
1
次，基本成形。

食欲有所改善，完成一日三餐。

夜间睡眠欠佳，今天加强白天的活动训练，争取调整睡眠规律。

前臂旋转运动能力有所增强。

可以大声说话，但仍然费力。

体温 正常。水入量
4000ml
，出量
3600ml
。目前还是保留导尿，所以大 量饮水有利于膀胱冲洗。
膀胱处理：膀胱冲洗
2
次
/
日，排尿时间点 仍然在观察中。膀胱安全容量
500ml(19 cmH2O)
，提示
目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。

8
月
6
号

患者昨天体温
38
左右，今天体温基本正常。考虑为体温调节障碍。

昨天大便
2
次，有成形大便，但仍然有稀便。考虑为肠道激惹综合征。
昨天水入量
3200ml
，出量
2880ml
。患者感觉口干，夜间小便 明显较多。分析原因，患者白天有
较多的坐位训练，因此有可能水分集聚在下肢。夜间进入平卧为主的阶 段，出现尿量相对增多
的现象。目前无肾脏功能损害的任何迹象。

今天中午拔除导尿 管，观察排尿功能恢复情况。仍然继续膀胱冲洗
2
次
/
日。清洁导尿按照预定