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第一章
绪论
健康评估的目的
1.
健康评估：
从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、
心理及
其社会适应等方面的基本理 论、基本技能和临床思维方法的学科。
2
、
护理程序：
评估、诊断、计划、实施、评价
3
、
主
观资料：
通过问诊所获得的健康资料
客观资料：
经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料
症状：
个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
体征：
通过体格检查所发现的异常征象
4
、
问诊的目的：
为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、
治疗和疾病相关的信息，为临床 判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查
的重点提供线索。
内容：
一 般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、
医疗费
用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程
度）
主诉，
现病史
（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴
随症 状、诊断、治疗和护理经过）
人体功能形态
（功能性健康形态：健康感知与
健康管理。 营养与代谢。排泄。活动与运动。睡眠与休息。认知与感知。自我概
念。角色与关系。性与生殖。压力与 压力应对。价值与信念）
3
、
发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温 调节中枢功能紊乱，使机体产热
增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
临床分度 ：低热
37.3
—
38
度，中等度热
38.1
—
3 9
度，高热
39.1-41
度，超高热
41
度以上
临床过程与特点：
体温上升期
（皮肤苍白、
无汗、
畏寒或者寒战，
继而体温上升）
，
高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗）
，体温下降期（出汗多 ，皮肤潮湿、
）
4
、
热型及临床意义：
稽留热
：
39-40
以上达数天或数周，
24
小时波动不超过
1< br>度，多见伤寒、大热性
肺炎高热期。
弛张热：
体温常在
39
度以上，
24
小时波动范围超过
2
度，但都在正常水平以上。
多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。
间歇热
：
体温骤升达高峰 后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续
1
至
数天，如此高热期与无热期反复 交替出现
回归热
：
体温骤升至
39
度一闪，持续数天后有 骤降至正常水平。高热期与无热期
各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。
波状热：
体温渐升达
39
度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复。常见布氏杆菌病。
不规则热：
发热的体温曲线没有规律。可见于结核病、支气管肺炎等。
发热 的问诊要点：
起病缓急、发热程度与热型。发热对功能性健康形态的影响，
主要包括：有无食欲 与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变，小儿高热者
应该注意观察有无惊厥的发生。
< br>相关护理诊断：
体温过高（与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关）
。
体液不足（与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）
。营养失调（低于机体
需要与长期 发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关）
。潜在并发症
（意识障碍；惊厥）
与相关护理诊断
5
、
疼痛问诊的要点：
有无与疼痛相 关的疾病史或诱因。疼痛部位、起病缓急、发
生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解 的因素。疼痛的反
应和表达。疼痛对功能性健康形态的影响。诊断、治疗与护理经过。
疼痛相关诊断：
急性
/
慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。睡< br>眠形态紊乱：与疼痛有关。焦虑：与疼痛迁移不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。
疼痛：
是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。
疼痛的分类及临床表现特点：
皮肤痛
（来自体表，
多因皮肤黏膜受 损引起，
特点
“双重痛觉”
——快痛和慢痛）
、
躯体痛（肌肉、肌腱 、筋膜和关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是主要原因）
、内
脏痛（内脏受机械牵拉、扩张、痉 挛、炎症、化学性刺激，缓慢而持久，可为钝
痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确）
、牵涉痛（与 内脏有一定的解剖相关性）
、假
性痛（去除病变部位后仍感动相应部位疼痛）
、神经痛 （剧烈灼痛或酸痛）
6
、
显性水肿：
体重增加在
10%< br>以上，指压凹陷明显者。
隐性水肿：
组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者。
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点
:
心源性水肿：主要见于右心衰竭。水肿的特点 为首先出现于身体下垂部位，伴颈
静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹 水。肾源
性水肿：见于各型肾炎。水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可伐展
为全身 水肿。肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水、腹水。
肝源性水肿：
见于失代偿期肝硬 化。腹水是主要变现，也可出现踝部水肿，逐渐
向上发展，但头面部多及上肢多无水肿。
水肿的护理诊断：
体液过多（与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠潴留有关
等）
。
（或）有皮肤完整性受损的危险（与水肿所致组织、细胞营养不良有关）
。潜
在并 发症（急性水肿）
脱水
7
、
脱水：
体液丢失所致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水。
高渗性脱水：
失水多于失钠。口 渴明显，血容量下降较轻，较少休克，中毒脱水
时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。
低渗性脱水：
失钠多于失水。早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠
血症表现，口 渴不明显，尿比重下降，血容量不足出现早而且明显，中度低钠血
症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。< br>
等渗性脱水：
丢失主要为细胞外液，可致使有效循环血量不足。无明显口渴，但
血容量不足的临床表现出现较早。
问诊要点：
有无引起脱水的疾病史、环境因素和 治疗因素。临床表现特点、严重
程度及其类型。脱水对功能性健康形态的影响。诊断、治疗与护理经过。
相关护理诊断：
体液不足（与体液丢失过多有关）
。潜在并发症（意识障碍）
8
、
咯血
：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或 痰中
带血。
少量咯血
：痰中带血，每日
100ml
以内。
中量
：
100-500ml/
天，咯前喉痒、胸闷、
咳嗽。
大量
：
500
以上或一次
300-500ml
常伴呛咳、脉速、出冷 汗、呼吸急促、面
色苍白、紧张不安和恐惧感。
掌握咯血与呕血的鉴别：
病因：咯（肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病）
呕（消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胃癌）
出血前症状：咯（喉痒、胸闷、咳嗽）呕（上腹不适、恶心、呕吐）
出血方式：咯（咯出）呕（呕出，可呈喷射状）
血色：咯（鲜红色）呕（棕色或暗红色，偶尔鲜红色）
血中混有物
:
咯（痰、泡沫）呕（食物残渣、胃液）
酸碱反应：咯：碱性
呕：酸性
黑便：咯：除非咽下血液，否则没有
呕：有，呕血停止仍持续数日
出血后痰性状：咯：常有血痰数日
呕：无痰
咯血颜色和性状与疾病的关联
肺结核、支气管扩张症、出血性疾病：鲜红
肺炎球菌性肺炎：铁锈色
左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性
肺梗死：粘稠暗红色
相关护理诊断：
有窒息的危险（与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关）
体液不足（与大量咯血所致循环血量有关）
有感染的危险（与支气管内血液滞留有关）
焦虑（与咯血不止有关）
恐惧（与大咯血有关）
大咯血的常见并发症
：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克
9
、
发绀：
亦称紫绀，指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异常蛋白衍生物所致的
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