危重病人的病情观察及护理

2021年3月3日发(作者：外阴湿痒)
危重病人得病情观察及护理
时间
:20
１
8
—
05
－１
6
地点
:
内科会议室

参加人员
:
护理部主任刘武艳及内科全体护理人员

主讲人
:
邓娅楠


危重病人观察要点


哪些就是危重病人
?

危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得 病人
,
如果抢救
及时
,
护理得当
,
病人可能转危为 安、反之
,
可能发生生命危险。因此
对危重病人得护理
,
就是一项非 常重要而严肃得工作。

危重病人得特点


?

?

?

?

病情危重、复杂、变化快

各种侵入性操作多


监护导线多、留置得导管多

营养状况差、自身免疫力低下

病情突变

?

?

患者极少会出现突然恶化
,
即使我们认为这种恶化就是突然得

正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆

不少病情突变－源于我们得疏忽

一定要全面仔细观察病人得临床表现
,< br>不放过任何蛛丝马迹
,
要为不
典型表现寻找合理得解释
,
当我 们得诊断不能解释患者得临床表现
,
治疗效果不佳
,
要重新审视我们得治疗及 护理措施、

——评判性思维

危重病人观察要点

一

病情观察得方法


直接观察法
:
视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问


间接观察法
:
诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查

?

观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究
,
以便

协助医生
确诊
,
给予及时得治疗及制定合适得护理措施。

?

观察就是连续得
,
因为病情变化就是动态得、发展得
,
要求护士
有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、

?

观察又就是一项系统工程
,
从体征到症状
,
从躯体到心理都要观察、
这样才能及时准确地给医生提供第一手资料
,
使病人尽早得到
正确得 诊断、
治疗与护理
,
同时也有利于整体护理得实施与提高护
理质量。

直接观察法

?

即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、 嗅等感觉器官
及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。


?

观察病情变化就是护理工作得一项重要内容
,
就是一项系统工< br>程
,
它贯穿于护理得全过程。

?

病情观察得意义
:

(1)
为疾病得诊断
,
治疗与护理提供科学依据。

(< br>２
)
有助于判断疾病得发展趋向与转归
,
在病人得诊疗与护理过程中< br>做到心中有数。

(3)
可以及时了解治疗得效果与用药得反应。

(
４
)
及时发现危重病人病情变化得征象
,
以便采取有效措 施及时处理
,
防止病情恶化
,
挽救病人生命。

二

病情观察内容


?

?

?

?

?

?

?

表情与面容


皮肤与粘膜


饮食与营养


姿势、步态与体位


呕吐物与排泄物


常见得典型面容


急性病容
:
表现为面色潮红
,
兴奋不安
,
鼻翼扇动
,
呼吸急促
,
口
唇疮疹
,
表情痛苦
,
见于急性热病
,
如大叶性肺炎、疟疾等病人


?

慢性病容< br>:
表现为面色苍白或灰暗
,
面容憔悴
,
目光暗淡
,< br>见于慢
性消耗性疾病
,
如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人

?

病危面容
:
表现为面肌消瘦
,
面容枯槁
,
面色苍白或铅灰
,
表情淡
漠
,
双目无神
,眼眶凹陷
,
鼻骨嵴耸
,
见于严重休克、大出血、脱水、
急性腹膜 炎等严重疾病得病人

?

二尖瓣面容
:
表现为双颊紫红
,
口唇发绀
,
见于风湿性心脏病病
人

?

贫血面容
:
表现为面色苍白
,
唇舌及结膜色淡
,
表情疲惫乏力
,
见
于各种类型贫血病人

饮食与营养

肥

胖

消

瘦

营养不良

恶病质

姿势、步态与体位

危重患者
:

端坐卧位


不能平卧

被动体位

乏力

不能坐、站、走

只能卧床

姿势与体位


?

?

急性腹痛时
,
患者弯腰捧腹
,< br>双腿踡曲
,
借以减轻病痛
;
患有胸膜炎或胸腔积液得患者
,
往往取患侧卧位
,
以减轻疼痛
,
有利呼吸

姿势与步态


?

?

?

?

?

?

蹒跚步态
:
见于佝偻病、大骨节病

醉酒步态
:
见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒

共济失调步态
:
见于脊髓痨患者

慌张步态
:
见于震颤麻痹患者

跨阈步态
:
见于腓总神经麻痹


剪刀步态
:
见于脑瘫与截瘫患者


?

间歇性跛行
:
见于高血压、动脉硬化患者

呕吐物


?

?

?

时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状

(1)
时间
:< br>清晨—妊娠呕吐
;
夜晚或凌晨—幽门梗阻。

(
２
)
方式
:
中枢性呕吐—不伴随恶心
,
呕吐呈喷射状
,
常见脑肿
瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高得病人
;
反射性呕吐
(
消 化道疾病
所致
)
—与进食有

关
,
发生时间有规律性
,
呕吐后多可缓解不适
感、

?

?

(3)
性状
:
幽门梗阻
-
宿食
;
高位小肠梗阻者
-
伴胆汁
;

(4)
量
:
成人胃容量约为
30
０
ml,
如呕吐物 超过胃容量
,
应考虑
有无幽门梗阻等情况。


?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

(5)
颜色
:
鲜红色—急性大出血时
;
咖啡色
-
陈旧性出血或出血相对缓慢
;
黄绿色—胆汁反流入胃
;
暗灰色
-
胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。


(
６
)
气味
:
普通呕吐物—酸味
;
胃内出血者—碱味
;

含有大量胆汁—苦味
;
幽门梗阻—腐臭味
;
肠梗阻—粪臭味
;
有机磷农药中毒—大蒜味。

(7)
伴随症状
:
伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒
;
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压
;

呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。


三、危重症病人得观察要点

—
-
生命“八征”
(T
、
P
、
R
、Ｂ
P,C
、
A
、
U
、
S)

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜


体温

?

?

?

正常范围

体温低于
3
５℃或突然升高达
40
℃以上


如何正确识别发热
:
(
热程、程度、热型
)

?

把握合理尺度

——什么时候需要处理？


?

热程
:
急性
(
小于２
w),
长期
(
大于
2
ｗ且多次体温在
3
８度以上
;
感染性发热
;
非感染性发热
;
?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

发热得程度

１
)
体温过高

发热程度得判断

低热
3
７。
3
—
38
℃


中等热

38
、
1
—
3
９

℃

高热
3
９。１—
41
℃

超高热
41
℃以上

及时行降温处理

热型
:
稽留热、驰张热、间歇热、不规则热

2)
体温过低

?

?

?

?

?

?

分期

轻度

３
2
—
3
５

℃

中度

３
0
—
32
℃

重度
30
℃以下

致死温度
:
２３
-
２
5
℃

马上行保暖处理及环境升温。

脉搏

脉

率

成人为
60~1
０
0
次
/
分

脉

律

正常得脉律搏动均匀规则
,
间歇时间相等

脉搏得强弱取决于动脉充盈程度与脉压得大小


异常脉搏

?

?

?

?

频率异常
:
速脉、缓脉

节律异常
:
间歇脉

、二联律、三联律、脉搏短绌

脉搏强弱异常
:
水冲脉

、交替脉

紧张度得异常
:
动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。

呼吸

正常成人呼吸频率
1
２
-2
０次／分
,
节律规则< br>

观察胸廓起伏得情况


注意频率、深度与节律


呼吸困难需要慎重处置

异常呼吸得观察

频率异常
:
呼吸增快
:
成人呼吸＞
2
４次／分

常见于高热或缺氧等病人

呼吸缓慢
:
成人呼吸
<10
次
/
分


常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、

应用镇痛镇静治疗

异常呼吸得观察


节律得异常
:

?

间停呼吸
:
有规律得均匀呼吸几次后
,
停止一段时间
,又开始均
匀呼吸
,
即周而复始得间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低得表现
,
比潮式呼吸更为严重
,
多在呼吸停止之前出现。
见于颅内病变或呼
吸中枢衰竭得病人

?

叹息样呼吸
:
在一段正常呼吸 节律中插入一次深大呼吸
,
并伴有
叹息声、常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症

?

潮式呼吸
:
由浅慢逐渐变为深快
,
然后 再由深快转为浅慢
,
随之
出现一段呼吸暂停
,
如此周而复始、常见于 中枢神经系统疾病
,
如
脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等

深度异常
:
?

?

深大呼吸就是一种深而大得呼吸
,
见于糖尿病酮症酸中毒

浅快呼 吸就是一种浅表而不规则得呼吸
,
见于呼吸肌麻痹、
濒死
得病人

声音异常
:
蝉鸣样呼吸
:
常见于喉头水肿、喉头异物

鼾式呼吸
:
常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人

脉搏血氧饱与度
(SpO2)

SpO
２
(
ｐ
ulse oxy
ｇ
e
ｎ
sat
ｕｒａ
t
ｉｏ
n)
即脉搏氧饱与度
,
就是指
用脉搏血氧饱与度仪
(
ｐ
ulse o
ｘ
ime
ｔ
ry, P
Ｏ
M )
测得 得血氧饱与度
,
从而间接判断病人得氧供情况
,
被称为“第五生命体征”。它 能够无
创、持续检测血氧饱与度。


脉搏血氧饱与度得监测

?

?

?

监测得意义
:
反应患者氧合以及心率情况

如何解读脉搏血氧饱与度得监测数值


影响脉搏血氧饱与度得因素

急慢性患者处置不同既不能盲目相信
,
也不可全然不顾

血压

?

?

?

血压指血管内得血液对于单位面积血管壁得侧压力
,
即压强


血压过低过高都会造成严重后果
,
血压消失就是死亡得前兆

警惕交感兴奋所致得血压“正常

血压临床观察

影响血压增高干扰因素
:


?

?

?

?

呕吐、舌后坠时气道受阻


尿潴留而导致得膀胱内压上升

兴奋活动、用力排便、剧烈得体位变换


测量时袖带宽度要合适
,
太窄测得数偏高
,
太宽测得数偏 低、缠
绕过紧测得数偏低
,
过松测得数偏高

排除以上因素血压仍高为病情因素

中心静脉压监测

?

中心静脉压
(c
ｅｎ
tral v
ｅ
nous
ｐｒ
essu
ｒ
e,
ＣＶ
P):
中心静
脉压系指上腔静脉或下腔静脉得压力。
正常值为
5cmH2Ｏ—
12cmH2
Ｏ。就是监测循环系统功能得重要指标之一
,
可反映体 内血容量、
静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能得变化。对指导扩容
,
避免输液 过量与不足以及指导利尿药得应用等都具有重要得参考
意义

CVP
与
B
Ｐ变化得关系及处理


CVP

低

低

高

高

正常

B
Ｐ

低













原因

血容量严重不足








充分补液

正常

心收缩力良好
,
血容量不足

低

心功能不全或血容量相对过多

适当补液
,
注意改
强心剂、纠正酸
扩张血管

补液试验

正常

容量血管过度收缩
,
肺循环阻力增高

低

心功能不全或血容量不足


休克指数

休克指数＝心率／收缩压得比值


?

?

?


休克


〉
1.
５为严 重休克
,
失血
30%-50
％


〉
2
为重度休克
,
失血
>50
％