儿童体检表样表最新版

2021年3月3日发(作者：结核菌感染)
.
附件
1
新生儿家庭访视记录表

姓名：









































编号□□□－□□□□□

性


别

0
未知的性别


1
男


2
女

□

出生日期

家庭住址

职业

职业

联系电话

联系电话


出生日期






出生日期






□
/
□

□

□

□

出生身长







cm

*
吃奶次数






次
/
日

*
大便次数




次
/
日

呼吸频率







次
/
分钟


□

□

□

□□□□

□□

□□

身份证号


父

亲

姓名

母

亲

姓名

出生孕周










周





母亲妊娠期患病情况


1
糖尿病




2
妊娠期高血压



3
其他









□

助产机构名称











出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀
新生儿窒息


1
无


2
有


□

是否有畸型





1
无




2
有









新生儿听力筛查


1
通过


2
未通过


3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查：
1
甲低

2
苯丙酮尿症

3
其他遗传代谢病

新生儿出生体重







kg


喂养方式

1
纯母乳

2
混合

3
人工

*
呕吐



1
无

2
有

体温













℃

□

目前体重









kg
*
吃奶量









ml/
次

□

*
大便


1
糊状

2
稀

□

脉率







次
/
分钟

面色
1
红润


2
黄染

3
其他

黄疸部位
1
面部

2
躯干

3
四肢
4
手足

前囟











cm
×








cm


1
正常

2
膨隆

3
凹陷

4
其他


眼外观



1
未见异常


2
异常












□

四肢活动度

1
未见异常

2
异常

耳外观



1
未见异常


2
异常












□

颈部包块



1
无







2
有

□

鼻







1
未见异常


2
异常












□

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他

□

口


腔



1
未见异常


2
异常












□

肛门







1
未见异常

2
异常

心肺听诊

1
未见异常


2
异常












□

外生殖器



1
未见异常

2
异常

腹部触诊

1
未见异常


2
异常












□

脊柱







1
未见异常

2
异常

脐带





1
未脱

2
脱落

3
脐部有渗出

4
其他


转诊建议





1
无



2
有







原因：
































机构及科室：








































精选
word
范本！

□

□

□

□

□

.
指导

1
喂养指导


2
发育指导

3
防病指导

4
预防伤害指导

5
口腔保健指导

本次访视日期









年




月




日

下次随访日期









年




月




日

下次随访地点

随访医生签名

□
/
□
/
□
/
□
/
□



1
岁以内儿童健康检查记录表

姓名：









































编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重（
kg
）

身长（
cm
）

头围（
cm
）

面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

听力

体

口腔

格

心肺

检

腹部

查

脐部

四肢

可疑佝偻病症
状

可疑佝偻病体
征


肛
门
/
外
生
殖
器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D
发育评估

两次随访间患病情
况

其他

满月









上

中

下








上

中

下










上

中

下








上

中

下


3
月龄









上

中

下








上

中

下


1
未见异常


2
异
6
月龄









上

中

下








上

中

下


1
红润


2
其他

1
未见异常


2
异常

8
月龄

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润


2
其他

1
未见异常


2
异常

1
未见异常


2
异常

1
闭合


２未闭

1
闭合


２未闭






cm
×









cm
×





cm
cm
1
有


2
无

1
有


2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合


２未闭

1
闭合


２未闭






cm
×









cm
×




cm
cm
1
有


2
无

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

出牙数（颗）






出牙数（颗）






1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常
1
未脱





2
脱落

1
未见异常
2
异常

3
脐部有渗出
4
其他


1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗


4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病


—————

1
未见异常
2
异常

1
无



2
夜惊

3
多汗

4
烦躁

1
肋串珠
2< br>肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病


—————

1
无
2
颅骨软化
3
方颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病


1
未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗



4
烦躁

1
无
2
颅骨软化< br>3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











g/L









小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病


精选
word
范本！