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住院病人记
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肿瘤科
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主诉
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左侧乳房肿块
5
月。
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现病史
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患 者于今年
1
月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一
蚕豆
大小 之肿块，当
时无任何不适感，并未引起重视，至今年
6
月初，自觉肿块较前明显增大， 约有
核桃
大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来 我院门诊，摄钼
靶片提示：
左乳外上象限肿块疑有恶变
；
B
超提示：
左乳房均质性肿块，有恶变可
能
。要求手术治疗而 收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳
头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便 秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小
便正常。
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过去史
平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无
重要皮肤病史。
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五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及
流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
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呼吸系：无气喘，呼 吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
???
循环系：无心悸、气急、发绀 、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压
史。
???
消化系：无腹痛、腹胀、 胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长
期便秘史。
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血液系 ：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
???
泌尿生殖系：无尿频、
尿急、 血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过
多、外阴瘙痒史。
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神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
???运动系：无
游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
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外伤及手术史：无。
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中毒及药物过敏史：无。
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个人史
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生于原籍，
5
岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接 触史。无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。参加工作
30
余年，曾有有色金属烟尘污染 史。否认放射性物质接
触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：?15????4
～
5????50
，绝经已
3
年，
1 8
岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺
产。
???28
～
30???? ?
家族史
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父因胃癌于
1968
年病故。母因
脑 溢血于
1976
年逝世。有二弟二妹，均健在。
女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
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体格检验
?
??
一般状况
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体温体温
36.5
℃，脉搏
80/min
，呼吸
20/min?
，血压21.3/12.0kPa
（
160/90mmHg
）。身高
16.2c m?
，体重
67.5kg
。发育正常。营养中等，神志清晰，
应答切题，检查 合作。
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皮肤
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全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无 肝掌及血管蛛。
?
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淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约
1. 5
×
1
×
1cm
，质中，稍可活动
,
无
触 痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处
未触及肿大淋巴结。< br>?
??
头部
??
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻 度脱发。
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眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩 膜无黄染。角
膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应
正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
?
??
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿 。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压
痛。
???
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动， 鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦
无压痛。
???
口腔：无特殊气味，口 唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃
疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色 素斑，压之无溢脓。牙发育正
常。无缺齿及义齿，
8
龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中， 无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射 存在，
声音无嘶哑。
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??
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张 及血管异常搏动。甲状腺不肿大，
无结
节及震颤，无血管杂音，气管居中。
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胸部
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胸廓< br>?
形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约
80
°运动自如。胸壁无肿块及< br>血管扩张，乳房见外科情况。
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肺脏
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视诊：呈胸式呼吸 ，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
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触诊：语音
震颤双侧相等，未触 及胸膜摩擦感。
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??
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第
10肋间，呼吸移动
4cm
。
??????
听诊：
呼吸音清，未闻及 干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
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心脏
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视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
?????
触诊：心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁骨中线内侧
2cm
，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
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本文更新与2021-03-03 01:11，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/466388.html