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甲乳外科教学查房记录
教学查房
时间
患者姓名
主持人
其
格
加
主查人
甫主任医
师
床号
张瑞丰
住院号
参加人员
李晓明副主任医师、罗超住院医师、马云松住院医师、古丽米热护士
签名
活动目的
1.
明确患者疾病诊断，选择治疗方案
2.
通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。
病历摘要
一、基本情况：
分析思考
1
、临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
题
2
、乳腺癌的临床表现是什么？
3
、为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？
4
、如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？
5
、乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？
教
一、
办公室
/
试教室
学
主持人宣布
，我们今天进行的是：乳腺癌的教学查房
查
本次教学查房目的：学习乳腺癌的诊断，学习乳腺癌的治疗方法，了
房
解乳腺癌治疗后科学随访工作。
具
完成查房前洗手后进入病房（全体成员在病房门口洗手
/
手消毒）
体
过
二、
病房内
程
1
、顺序进入病房，开始查房；
主持人征求患者配合。
患者您好，今天我给您做个教学查房，请您给予配合，谢谢。
2
、主查人双手递过病历给主持人，主持人听取主查人汇报病历，主
持人同时检查病历上级医生补充病史、入院后治疗；
3
、上级医师补充病历内容。
设计为主持人与患者的问答形式
主持人：患者你好，你的乳房肿块发现多久了？近期你的乳房肿块
有没有明显增大？乳房外形有没有明显变化？有没有乳头溢液的现
象？
患者答：
XXXXX
引出主要临床表现知识点
。（注意保护患者隐私，考虑患者心理变
化等）
针对该疾病，
我们主要进行专科体格检查
，主查人准备乳腺查体
教
学
查
房
具
体
过
程
4
、主查人进行“有重点的”体格检查；主查人换位，与患者肩并肩，< br>患者取平卧位。
视诊：
两侧 乳房是否对称大小，是否相似两侧乳头是，否在同一水平
上乳头，是否有回缩凹陷；乳头乳晕有无糜烂， 乳房皮肤色泽如何，
有无水肿和橘皮样变是否有红肿等炎性，表现乳腺区浅表静脉是否怒
张等。
触诊：
正确的乳房检查触诊采用滑动 深部触诊法，手掌要平伸四指并
拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的
外上外下，内下，内上区域最后是乳房中间的乳头及乳晕区。
最后触诊双侧锁骨上、下窝，双侧腋窝。
5
主持人必要时纠正体检手法和顺序；
6
主持人感谢患者配合，护士向患者做健康宣教。，按顺序返回医
生办公室
三、办公室
/
试教室
主持人对病史汇报、体格检查评价
主持人：张瑞丰（主查人）对患者病史了解和汇报较全面，术语
表述规范。
查体方面：检查操作程序规范，要点把握较好。
互动问答环节
问题
1
：临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
患者临床 表现为无痛性乳腺肿物，近期病史中患者乳房肿块有明
显增大。体检肿物质地硬边界不清、活动度差
该病例没有出现，但是需要关注的体征还有
:
部分乳腺癌患者会
存在乳 头单孔或多孔溢液，乳房或乳头表面皮肤变化，另外，窝淋巴
结的情况也需要重点关注
问题
2
：乳腺癌的临床表现是什么？
1.
乳房 肿块是最常见的临床表现，患者多以无痛性并进行性增大的
乳房肿块首诊。肿块大小形态不一，一般不规 则，表面欠光滑，边界
欠清楚
2.
乳头溢液
非妊期 从乳头自发流出血性液、浆液、胞液或停止乳
半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液，占门诊就诊原因 的
3
％～
8
％。溢液可呈乳汁样、清水样、血性、浆液性或脓性，溢液量可多
可少，间隔时间也不一致，可以是单管或多管性。伴有以下因素者为
乳腺癌高危人群
:
①患者年龄≥
40
岁，
特别是
60
岁
;
② 血性溢液
:
③单
侧或单导管溢液
;
④伴发乳房肿物。
3.
乳头乳改变
教
学
查
房
具
体
过
程
(1)
乳头牵拉、回缩
:
因肿瘤病灶距乳头的远近距离不同，在乳腺癌
病程早期和晚期均可出现乳头回缩。
(2)
乳头
Paget
’< br>s
病
:
表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼
痛，常伴有瘙痒 感
4.
皮肤改变
最常见的是肿瘤侵犯
Cooper
切带，
或与皮肤粘连使皮
肤外观凹陷，
出现
“酒离征”
由于 乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞，
即产生“橘皮样变”晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮
内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，形成“皮
肤卫星样结节”，随肿瘤进 展可出现肿块破溃，呈“菜花样”改变。
炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管 炎使
皮肤星炎性政变，同时伴有皮肤水肿
5
、区域淋巴结肿大
乳癌最常见的已转移部位为同侧腋窝淋巴结，
发生率为
40~50
％，腋窝淋 巴结转移的晚期，可压迫腋静脉，影响上
肢淋巴回流而致上肢水肿。
问题
3
：为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？
对 于疑似乳腺癌患者，乳腺钼靶联合乳腺
B
超其诊断敏感性率可
达
90%
以上，特异性可达
95%
以上。该患者为中年女性，乳房肿块怀
疑乳腺癌可能，故应 进行乳腺
B
超以明确肿块大小、了解肿块形态，
性质
;
同时应行乳腺 钼靶，明确有无钙化灶、钙化灶范围、性质，协
助制定手术方案。
①
.乳腺钼靶摄片乳腺钼靶主要用于乳腺癌的筛查和早期诊断
,
是乳
腺疾病最基本和首 选的检查方法，尤其在检出以钙化灶为主要表现的
乳腺疾病方面，具有明显优势。在西方国家，乳腺钼靶 广泛应用于
45
岁以上女性乳腺癌筛查，是至今为止唯一被证实可降低乳腺癌死亡率
的检查方法。但对孕妇、哺乳期妇女及
<35
岁且无明确乳腺癌高危因
素的年 轻女性，钼靶不作为首选检查。
1997
年，美国放射学院基于乳腺钼靶制定乳腺影像报告和数据系统
(BI-RAD S),
根据其对应乳腺癌可能性的增加，将诊断结果分成了未定
类别
(0
类< br>)
和最终类别
(1~6
类
)
。外科医生应根据
BI- RADS
分类结果，
进行临床决策。
4
类以，上需要进步一步证实恶性诊断。
②乳腺超声检查
乳腺超声检查适用于任何人群的乳腺检查，尤其是不能行 钼靶检查
的患者，如年轻患者、妊娠期、哺乳期患者等。乳腺超声目前包括三
维超声、彩色多普 勒超声、弹性成像、超声造影等。乳腺癌在超声上
主要表现为边界不规则的肿块，可呈锯齿状或蟹足状< br>;
多为低回声
;
内
部回声分布不均，多无包膜回声，后方回声减低或有 衰减
;
内可见砂
砾样钙化或坏死无回声区
;
垂直位生长
;
CDFI
示肿物内血流信号增多，
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本文更新与2021-03-03 01:09，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/466379.html