测量体温、脉搏、呼吸、血压

2021年3月2日发(作者：煤焦油洗剂)

测量体温、脉搏、呼吸、血压


体温、脉搏、呼吸、血压统称为 生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的
可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料 。

一、操作程序


【评估】

（一）患者评估

查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。

1
、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，
30
分钟内患者有无情
绪波动，有无剧烈运动。

2
、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术 与疾患；肢体有无偏瘫与功
能障碍；
30
分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、 面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、
灌肠等。

3
、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。

4
、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。

（二）环境评估
：环境是否清洁、安静、符合测量要求。

（三）用物评估

1
、检查体温计是否完好，水银柱是否在
35
℃以下。

2
、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏
气，听诊器 是否完好。

3
、其他用物是否齐全。

（四）操作者身我评估

1
、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。

2
、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。


【计划】

（一）预期目标

1
、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。

2
、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义
,
主动配合。

（二）准备

1
、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者 情况和测量要求
,
正确选
择测量方法。

2
、患者准备。理解测量目的，主动配合。

3
、用物准备。测温盘 内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记
录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、 血压计、垫巾。

将已消毒的体温计甩至
35
℃以下。

4
、环境准备。向患者做好宣传教育
,
保持病室安静、舒适。


【实施】

带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。

（一）体温测量法

根据患者年龄和病情任选一种测温方法

1
、腋温测量法。

（
1
）向患者解释测量腋温的方法。

（
2
）护士 解开患者衣扣，抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液，不可用力

1

抹擦，也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。

（
3
）嘱患者屈臂，夹紧体温表，不要用力，以免摩擦生热。

（< br>4
）
7
～
10
分钟后取出体温表，擦净，看明度数后放入消毒 液中浸泡消毒。

2
、
口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇
3
分钟，不说话，不用牙咬，
而且不可用力过大。
3
分钟后取出体温 表，擦净，看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消
毒。

3
、直肠测温法。 使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛
门
3
～
4 cm
，
3
分钟后取出，用卫生纸擦净肛表及肛门，看明度数。

可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。

（二）脉搏测量法

1
、向患者解释测量脉搏的方法。

2
、使患者手臂放舒适位置，用 食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般患者
数半分钟，
将所测得的脉率乘
2
即为每分钟脉搏数。
异常脉搏应测
1
分钟。
脉搏细弱而且触
不清时，用听诊器听心率
1
分钟。

（三）呼吸测量

1< br>、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏次数，一般成人或儿
童数半分钟乘
2
。呼吸不规则者及婴儿默数
1
分钟。

2
、呼吸 微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数计数
1
分钟。

（四）血压测量法

1
、向患者解释测量血压的方法，为患者脱下一侧衣袖。

2
、根据 病情，患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧
位：平腋中线。

3
、露出一臂至肩部、袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。

4
、
打开血压计，
放平，
驱净袖带内空气，
平整无折地缠于 上臂中部，
其下缘距肘部
2
～
3cm
，松紧适宜（以能插入
1
指为宜）。

5
、打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器 ，将听诊器胸件贴肱动脉
处。

6
、关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再 升高
4kPa(30mmHg)
。慢慢放开气门使汞柱
缓慢下降
[
速 度为水银柱每秒下降
kPa(4mmHg)]
，眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一
声搏动声，水银柱所指的刻度为收宿压，当搏动声消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。

7
、将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。

8
、
血压 计水银柱归零，
将血压计倾斜
45
℃，
使水银全部进入水银槽后，
关 水银槽开关，
将袖带折叠平整，放入血压计内，盖好。

（五）护士洗手，将所测量得 的体温、脉搏、呼吸、血压结果做好记录，并将测量结
果告诉患者。

（六）根据患者情况进行健康教育


【评价】

1
、患者对护士操作满意。

2
、测量结果准确地反映患者病情。

3
、护士测量方法正确，操作熟练。

二、注意事项

（一）测量体温的注意事项

1
、测量前后，应清点体温计数目，并检查有无 破损，甩表时不可撞击它物，清洁时不
可在热水或沸水中进行。


2

2
、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者均不宜采用口腔 测
温，进食或面颊部热敷后，应间隔
30
分钟方可测口温。

3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温，
坐浴或灌肠者须待
30
分 钟后
才可测直肠温度。

4
、为婴幼儿、病情危重患者测量时，护士应在旁守护。

5
、发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查。
< br>6
、若患者不慎咬破体温计时，应及时清除口腔碎玻璃，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞
的 吸收。

（二）测量脉搏的注意事项

1
、不可用拇指诊脉，因拇指小动搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。

2< br>、若桡动脉测不清楚或因其他原因不宜测桡动脉时，可改为测颈动脉、颞动脉、股动
脉等或以听诊 器测量心率。

3
、为偏瘫患者测脉，应选择健侧肢体。

4
、发现脉搏短绌，应由
2
名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者
发出
“始”
、
“停”
口令，
计数
1
分钟，
以分数式记录心率
/
脉率
/min
，
如
102
次< br>/90
次
/min
。

（三）测量呼吸的注意事项

1
、为了保证呼吸测量的准确性，测量呼吸前不必特别告诉患者要测量其呼吸。因为呼
吸的速率与深度容易受意识的影响，
如果让患者知道测量呼吸，
往往会控制自己的呼吸而改变呼吸的形态。

2
、婴幼儿呼吸异常时应测量
1
分钟。

3
、测量 呼吸时应对呼吸进行整体评估
,
在注意呼吸速率的同时还要注意患者呼吸时姿
势、节律 、深度、声音、形态、呼气时是否有特殊气味
,
两侧胸部起伏是否对称
,
有无 鼻翼扇
动。

（四）测量血压的注意事项

1
、对于需要密 切观察血压的患者，应做到四定，即：定时间、定部位、定体位、定血
压计。

2、偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者，测血压时应选择健侧肢体测血压，因患侧肢体
肌张力减低及血 循环障碍，不能真实反映血压的变化。

3
、排除影响血压值的外界因素。

（
1
）选择血压计袖带宽窄应符合标准，袖带太窄需要较高的空气压力才能阻断动脉血
流，
故测得血压值偏高；
袖带过宽使大段血管受压，
以致搏动音在达到袖带下 缘之前已消失，
故测出的血压偏低。

（
2
）操作时袖带缠绕过松， 或操作者视线低于水银柱（向上看），可致测得的血压偏
高；袖带缠绕过紧，或操作者视线高于水银柱刻 度（向下看），可使测得的血压偏低。

（
3
）血压计本身造成的误差，水银 不足测得的血压偏低，汞柱上端通气小孔被阻塞，
空气进出困难，可导致收缩压偏低，舒张压偏高。
（
4
）患者情绪激动、吸烟、进食、膀胱充盈、手臂位置低于心脏水平时可致测 得的数
量偏高；手臂高于心脏水平可使测得的血压数值偏低。

4
、如发现血 压听不清或异常时，应重测。先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“
0
”，销等
片刻再行第 二次测量，必要时测双上肢或下肢血压，以作比较。

5
、舒张压的变音和消失音之间 有差异时，可记录
3
个数值，例如
17.3/12/10.7kPa(130/90/ 80mmHg)
。

三、健康教育

（一）高热患者的健康教育


3