妇科手术的术前评估和准备概述

2021年3月2日发(作者：子宫癌的症状)
妇科手术的术前评估和准备旨在解决手术操作和恢复期间可能对女性患者造成影响的
问题。术者 应利用这个时间回顾患者的病史及体格检查结果、识别生理限制、搜集计划
手术所需的信息、
优 化患者身体状况，
并就手术和术后恢复期预期会出现的情况对患者
进行教育。

许多术后问题可在术前预料到，
并可被消除或最小化；在术前评估时系统地解决这些问
题可缩 短住院时间、减少术后并发症并提高患者满意度。对于有严重医学问题的患者，
术者在与其进行深入讨论 后，还可重新考虑拟定手术的积极性及必要性。例如，对于合
并有症状的充血性心力衰竭的子宫脱垂女性 患者，
其可能更适合使用子宫托，而不是阴
式子宫切除术和骶棘韧带悬吊术。本文主要讨论妇科 择期手术的术前评估和准备。
紧急
情况下需要加快术前评估过程，以提供合适的医疗。

本专题将总结行妇科手术女性的术前评估和准备。
术前评估和准备的一般原则将单独讨
论。

(
参见
“
内科会诊和围术期医学原则概述
”
和
“
健康成年患者的术前医疗评估
”
)
知情同意与患者期望

—

术前过程应就其他治疗选择
(< br>包括期待治疗
)
和手术利弊等问题
与患者展开详细的商讨。对于有些手术，尤其 是结局差异大并会影响生存质量的手术，
如盆腔器官脱垂修复，
应详细讨论患者的期望和目的。 恢复期的预期时间和要求也应详
细讨论。
术前就诊中预先指导可增强患者在术后早期的接受度和 依从性，可能有助于缩
短住院时间
[
1
]
。

术者 应确定患者理解术前讨论内容并愿意行此手术。
该术前讨论应该记录在病历和手术
同意书上。< br>
知情同意将单独详细讨论，
包括无行为能力的患者、青少年患者相关的问题和拒绝输血
患者的相关问题。

(
参见
“Informed procedural consent”
和
“Consent in adolescent
health care”
和
“The approach to the patient who declines blood transfusion”
)
术前评估

—

术前评估应该识别术中或术后可能出现问题的各个方 面。术者可利用相关
信息使女性做好术前准备，并计划所需的任何围手术期措施，以避免或处理并发症。


妇科手术前的患者评估概述将在本部分讨论。
身体状况良好的患者行任 何类型手术的术
前评估将单独详细讨论。

(
参见
“
健康成年患者的术前医疗评估
”
)
病史

—

术前病史应包括病史的基本要素
(
内科 病史、
手术史、
用药情况和过敏史
)
，
还应
该包括以下相关 的要素：

●
该手术所针对疾病

●
增加围手术期并发症风险的疾病和危险因素

●
血栓栓塞的个人或家族史或者危险因素

●
麻醉相关并发症的个人或家族史

针对术前患者所询问的一般问题见附表
(
表

1
)
。

共存疾病

—

对于有 已知或疑似共存疾病的女性，应在手术前确认并转诊行相应会诊，
讨论这些疾病是否有碍于手术及其围手 术期管理。这些内容将单独详细讨论：

●
(
参见
“
内科会诊和围术期医学原则概述
”
)
●
(
参见
“
非心脏手术前的心脏风险评估
”
)
●
(
参见
“
高血压的围手术期管理
”
)
●
(
参见
“
术前肺风险评估
”
)
●(
参见
“
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的手术风险、术前评估和管理
”
)
●
(
参见
“
成人糖尿病患者的围手术期血糖管理
”< br>)
●
(
参见
“
进行手术的透析患者的内科处理
”
)
●
(
参见
“
肝病患者的手术风险评估
”
)
●
(
参见
“
神经系统疾病外科患者的围手术期处理
”
)
体格检查

—

妇科手术前，术者应该进行完整的骨盆检查。许多情 况下，麻醉诱导后要
重复骨盆检查。

(
参见
“
妇科病史和 妇科检查
”
和
“
麻醉下盆腔检查
”
)
还应进行进 一步有关手术所针对的疾病的体格检查。例如，若怀疑为恶性肿瘤，术前检
查还应包括可能的淋巴结转移 部位检查。另外，体格检查还应当用于评估患者对手术或
麻醉的耐受力。

实验室检查

—

对于即将行手术的患者的进一步检查取决于所行手 术及其共存疾病。身
体状况良好的患者术前常规检查将单独详细讨论。

(
参见
“
健康成年患者的术前医疗评
估
”
)
妊娠试验

—

对于所有育龄期女性，妇科手术前均应排除妊娠
(
表

2
)
。这也同样适用于
对性行为、避孕效果或绝经状态不确定的患者。

(
参见
“
早期妊娠的临床表现和诊断
”
，
关于
‘
人 绒毛膜促性腺激素
’
一节
)
如果患者妊娠，
则应取消或推迟可能造 成胎儿受损或丢失的手术。对于不妨碍妊娠的非
择期手术，应根据个体情况做出相关决定，手术规划应该 包括保护和监测妊娠的措施。

(
参见
“
健康成年患者的术前医疗评 估
”
，关于
‘
妊娠试验
’
一节
)
一项前 瞻性研究探讨了未识别妊娠的发生率，
该研究对所有计划行门诊手术且有生育可
能
(< br>定义为有月经，无子宫切除史和输卵管结扎史的女性
)
的女性进行了妊娠试验
[
2
]
。结
果发现，
在
2056
例女性中有
7
例患者存在先前未识别的妊娠
(
发生率
0.3%)
，
包括
2
例
计划行辅助生育术的患者。所有妊娠患者均取消或延迟了手术。

妊娠患者手术操作相关问题将单独详细讨论。

(
参见
“Management of the pregnant
patient undergoing nonobstetric surgery”
)
生殖道感染的检查

—

一般没有必要进行术前生殖道感染筛查；有 感染症状或危险因素
的患者应在常规妇科保健中进行检查和治疗。
某些类型的感染对于特定手术 在临床上有
重大影响，包括：

●
细菌性阴道病与子宫切除术后阴道断端感染 的风险增加相关。存在细菌性阴道病
症状或妇科检查结果符合细菌性阴道病的女性，
应在子宫切 除术前进行评估和治疗。

(
参见
“
细菌性阴道病的治疗
”
，关于
‘
接受妇科手术的女性
’
一节
)
●
宫颈部沙眼衣原体
(
Chlamydia trachomatis
)
或淋病奈瑟菌
(
Neisseria gonor rhea
)
感染与手术终止妊娠后子宫内膜炎发生风险增加相关。
这些感染通过术前普 遍使用
预防性抗生素来治疗，而不是采用筛查加治疗的策略。

(
参见
“
终止妊娠综述
”
，关
于
‘
预防性抗生素疗法
’
一节
)
其他检查

—

其他检查
(如盆腔成像
)
应根据指征和所行手术的需要进行。
如果没有临床指
征，无 需常规进行盆腔成像
[
3
]
。

术前准备

—

术前准备包括术前在诊室和手术室解决的问题。

手术室安全将单独详细讨论。

(
参见
“
手术室中的患者安全
”
)
用药管理

—

围手术期用药管理参见其他专题。

(
参见
“
围手术期的用药管理
”
)
失血的准备

纠正贫血

—

妇科手术前纠正贫血将单独详细讨论。

(
参见
“
妇科手术 出血的处理
”
和
“
妇
科手术出血的处理
”
，关于< br>‘
纠正贫血
’
一节
和
“The approach to the patient who declines
blood transfusion”
)
自体输血

—

如果预期会大量失血，应在术前做好准备以在需要输血时使用自体血液。

(
参见
“
妇科手术出血的处理
”
，关于
‘
自体输血方法
’
一节
)
患者、手术部位和手术方式错误的预防

—

进行安全、高质量的手术室医疗首先要核实
患者、
手术部位和具体手术方式。
美国卫生保健组织鉴定联合委员会
(Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)< br>的《预防手术部位、手术方式和
患者错误的手术通用协议》见附表
(
表

3
)
。

(
参见
“
手术室中的患者安全
”
)
戒烟

—

术前评估是讨论戒烟益处的时机。当前吸烟的患者发生术后肺部并发症的风险增加，
但在没有慢性肺部疾病的情况下风险增加较小。

(
参见
“
减少成人术后肺部并发症
的措施
”
，关于
‘
戒烟
’
一节
)
穿孔饰品和脐部饰品

—

口和鼻部的 饰品
(
如，舌环和鼻环
)
会妨碍进行全身麻醉时的插
管；而如果进行 电外科术，任何部位的身体穿孔金属环都会传导电流
[
4-6
]
。推荐术前摘
除所有金属饰品，
以防发生并发症及饰品遗失
[
4
]
。
(
参见
“
青少年与年轻成人身体穿洞
”
，
关 于
‘
饰物摘除
’
一节
)
脐部饰品
(
如脐 环
)
，在女性中相对常见。我们首选让患者在术前一日把穿孔饰品摘除，
并彻底清洁脐 部。或者是暂时摘除饰品并穿入非金属物品代替
(
如，无菌塑料缝合线或
细管
)[
7
]
。术后，大多数脐部饰品可以在腹腔镜脐切口皮肤愈合后重新佩戴
(
最好是
2
日
或更久之后
)[
4
]
。
我们要求患者在术后
5-7
日随访检查后再换上脐环。
重新佩戴饰品前，
皮 肤部位和饰品都应该经过消毒。抗菌药物不是必要的，而软膏会堵塞穿孔道，也应避
免。

宫内节育器

—

对于不涉及宫腔的操作，不需要在术前取出宫内节育器
(intrauterine
device, IUD)
，包括环形电切术
(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)
。但涉及宫腔的操作
(
如，扩宫和刮宫术、子宫内膜息肉切除术
)
应在术前取出
IUD
。

手术部位感染的预防

—

预防手术部位感染
(surgical site infection, SSI)
最重要的因素是
及时给予有效的术前抗生素和小心细致的手术技术。

集束化干预

—

来自不同外科专科的资料表明用于减少
SSI
的集束化干预
(bundled
interventions)
是有效的
[
8-10
]
，因 此美国妇产科医师学会
(American College of
Obstetricians and Gynecologists, ACOG)
召集了女 性医疗保健的患者安全委员会。
在回
顾了现有指南和循证推荐后，
该委员会发布了患者 集束化干预的实践推荐，
这些推荐虽
然是为了预防行子宫切除术的女性发生
SSI，但也可应用在所有妇科手术中
[
11
]
。该集
束化干预可分为
4
个主要方面：准备、识别和预防、应对、报告和学习系统。主要特征
包括患者教育、 术前患者风险评估
(
表

4
)
、围术期抗生素和正常体温的 标准化，以及数
据收集和评估
(
表

5
)
。该方法 的一个局限在于，尚不明确具体是何种干预措施降低了感
染率，因此必须实施整套干预程序以尽可能减少 感染。

以一项研究为例，
其阐明了有关妇科手术文献中的集束化干预及影响：
该回顾性研究纳
入
825
例子宫癌或卵巢癌的开放性妇科手术，结果显示，启动集束 化干预后
SSI
总体
风险下降
82%
，病例绝对百分比从
6 %
下降至
1.1%[
12
]
。减少
SSI
的干预前 步骤包括
患者教育、术前
4%
葡萄糖酸氯己定
沐浴、给予抗生素、
2 %
葡萄糖酸氯己定联合
70%
异丙醇进行术前皮肤准备，以及切开后
3-4< br>小时重复应用
头孢唑林
。集束化干预除包括
这些要素外，
还有以下内容 ：
采用无菌封闭式托盘且术者在缝合筋膜和皮肤时更换手套、
术后
24-48
小时时取下敷料、敷料取下后患者应用
4%
葡萄糖酸氯己定淋浴，和一次随
访护理的电 话联系。值得注意的是，约
40%
行卵巢癌手术的女性需接受肠切除术。

预防性抗生素的使用

—

若手术操作部位涉及生殖道
(< br>如，子宫切除术
)
或可能导致腹膜
腔被阴道细菌污染
(
如，手 术流产、子宫输卵管造影
)
的妇科手术或操作，术前应给予抗
生素预防
SSI
。相关指南见附表
(
表

6
)[
13
]
。

首选的
β
-< br>内酰胺类药物抗生素方案
(
如，
头孢唑林
、
头孢西丁
或
头孢替坦
)
的疗效在一项
回顾性队列研究受到支持，
该研究纳入< br>21,000
多例接受子宫切除术的女性
(
经腹、
阴式、
腹腔 镜和机器人辅助子宫切除术
)[
14
]
。结果显示，
与接受首选的术 前抗生素治疗方案的
女性相比，接受替代抗生素方案
(
克林霉素
联合
庆大霉素
或喹诺酮类
)
或非标准方案的女
性发生
SSI
的风 险均更高
(
替代性
β
-
内酰胺类药物方案的
SSI OR< br>为
1.7
，
非标准抗生素
方案则为
2.0)
。
而随后一项纳入
18,000
多例行子宫切除术
(
所有类型
)的女性的回顾性队
列研究报道，
与接受头孢唑林加
甲硝唑
的女性相比，接 受头孢唑林或第二代头孢菌素类
药物的女性发生
SSI
的风险增加
(
两者的校正
OR
均为
2.3)[
15
]
。
然而，< br>除非有前瞻性对
比试验的数据表明应更改指南意见，否则我们会继续使用术前
β
-
内酰胺类药物抗生素
(
如，头孢唑林
)
，因为使用覆盖范围更广的 广谱抗生素有可能增加耐药性
(
表

6
)[
13
]
。