输卵管结扎手术知情同意书和手术记录

2021年3月2日发(作者：安利蛋白粉怎么样)


编号：



输卵管结扎手术知情同意书


经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的 方法切断（阻断）
输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。

通过咨询 ，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，
手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响 。

术中可能会出现：出血、损失脏器；并有自然再通的可能；术后
可能出现感染；极 少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况 的发生，
该服务站
有抢救药品和预案，
万一发生手术意外，
医务人员会按技术 规范给予
医疗服务；事后我有权按照规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。



受术者（或家属）签名：
,
医生签名：


家属与受术者关系：


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