终末期肝病

2021年3月2日发(作者：类风湿什么症状)
终末期肝病及其并发症

肝脏是体内最大的重要器官，
具有多种复杂的合成与 代谢功能。
终末期肝病主要是各种
原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。
肝硬化的典型病 理变化是肝组织弥漫性纤维化、
假小叶
和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,
导致门脉系统阻力增加和血流增多
,
形
成门脉高压
,
产生脾肿大
(
脾亢
)
、
腹水和门体侧支循环开放
(
如上消化道静脉曲张
)
三联征。
肝
硬化使肝功能低下
,
白蛋 白合成减少和肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留
,
加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统
,< br>由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上
OLT
手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人 带
来很大的危险性。
OLT
术前，
麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变 化，
有助于预计手
术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量 和管理水平。
故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下：
一

、呼吸系统：

1
、肝肺综合征
(hepatopulmonary syndrome, HPS
）



即肝功能不全、
肺氧合功能低下和肺 血管扩张三联征。
在终末期肝病患者中发生率可高
达
25%-47%
。其原因 不明
,
可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应
降低，特别是低氧 性肺血管收缩反应
(hypoxic pulmonary vasocons- triction, HPV)
严重受损，
肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气
/
血流
(V/Q)
比例失调
,
肺泡
弥散障碍。腹水、胸水和反 应性肺水肿引起的限制性通气障碍
,
尤其是胸腔积液也是
HPS
发
病 的重要因素。
HPS
的诊断：
重症或长期肝病
+
低氧血症
(
吸入空气
PaO2<70mmHg)
或直立
性低氧血症
(ortho deoxia)
，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时
PaO2<90mmHg,
待病 人直
立
20
分钟后复测
PaO2,
比仰卧时更低
10%以上。如需证实肺血管扩张
,
应用
99m
锝标记大
颗粒聚合白蛋 白
(99mTcMAA)
肺灌注扫描
,
肺外摄取
>5%
即为 阳性；如需鉴别低氧血症的原
因
,
可应用增强对比
(
发泡
)
超声心动图检查
,
静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡
,
低氧血症的病因为心内分流；
若小气泡在左房延迟
(
心博
5
、
6
次后
)
出现
,
为肺内分流
,
有肺内
血 管扩张；
若因为
V/Q
比例失调
,
则小气泡在右心房显影后被肺组织 吸收而消失
(2)
。
HPS
在
OLT
成功后即可缓解。HPS
患者
99mT
cMAA
肺灌注扫描
,
肺外摄取< br>(
如脑、肾
)>20%,
或吸入
纯氧后
PaO2
仍不 能纠正到
200mmHg
提示肺内分流很严重
,
施行
OLT
风险极大
(3)
。
PaO2
<50mmHg
应考虑急性呼吸窘迫综 合征
,
多器官衰竭始现
,
需及早在呼吸末正压
(PEEP)
下
OLT
才有可能挽救病人。
我院一例
13
岁
Wilson
病女孩
,
经
D-
青霉胺治疗三个月无效
,
并发急性 肝
衰和昏迷
,
吸纯氧半小时余
PaO2176mmHg,
在
PEEP
支持下静吸复合全麻
,
紧急施行背驮式
OLT
手术
,
迄今恢复很好。

2
、肝性胸腔积液
(hepatic hydrothorax
，
HHT)


是肝硬化病人的门脉 高压使腹腔和胸腔之间形成丰富的侧枝循环，和肝脏膈面的病灶刺
激，都是胸腔积液的直接原因。临床多 数表现为呼吸困难
,
常没有胸痛。术前拍摄胸片即可
发现
,
发病率约
13%,(
右侧占
66%,
左侧
16%,
两侧
1 7%)
。
胸腔大量积液者麻醉诱导时很危
险
,
需术前分期抽出以改善 低氧血症
(
一次不宜抽出过多以防发生纵膈摆动
)
。今春我院一例
４
2
岁女性晚期肝病出现急性肝衰伴两侧胸腔积液
,
右侧胸腔封闭引流达
3000-5000ml/d,
紧
急
OLT
后胸腔仃止渗液
,康复出院迄今甚好。国外有人主张如怀疑横膈膜漏液可先行胸腔镜
诊断和修复
(4)
。无论是胸穿还是胸腔镜
,
要注意防止发生自发性细菌性胸膜炎
(spontane ous
bacterial pleuritis,SBPl)(1)
。

3
、门脉肺动脉高压症
(Portopulmonary hypertension PPHT)
⑴



是指平均肺动脉压
(mPAP) >25mmHg
或肺血管阻力
>-5
，
而肺毛细血管嵌
压正常的肝病 患者。以往认为
PPHT
在终未期肝病人中发现不多
(0.7%-4%),
但 最近
Hoepe
等
(5,6)
报道发病率可达
16%
。并发
PPHT
的患者施行
OLT
手术和麻醉极具危险性
(7
，< br>8)
，
更不幸的是
PPHT
在术前常不易发现，
往往在插入肺 动脉导管才能明确诊断。
平均肺动脉压
(mPAP)25
～
35mmHg为轻症
,35
～
50mmHg
为中度
,≥50mmHg
为重症。
PPHT
患者在
OLT
手术前可缓慢静滴依前列醇
(epo prostenol)
(1)
或前列腺素
E1
(PGE1)
或吸 入一氧化氮
(NO)
扩张肺动脉血管
,
降低肺动脉压。
如果
mPAP>35
～
45mmHg
，
对上述扩张肺动脉治疗无反应
者不 宜
OLT
,
因在术中或术后常发生难治的急性右心衰竭。
最近美国报告重症< br>PPHT
经长期扩
肺血管治疗后成功施行肝移植
(9)
。
20 04
年
Mandell
报告
PPHT
患者施行
OLT
手术成功后并
不能预示
PPHT
的术后转归是缓解、或是加重
(10)。

4
、肺水肿：

肝硬化门脉高压症常引起肺内渗出液增多< br>,
高达
33%
出现无左心衰的肺水肿
,
可使原有
的老 慢支和继发性肺炎加重。患者如有肺炎、气管炎、活动性肺结核等全身性或局部感染，
应在术前积极治疗 ，
否则术后需长期应用大量免疫抑制剂将无法控制。
当前国内外移植中心
均认为术后肺 部感染是肝移植术后重要死因之一。因此术前应详细了解病人的烟、酒嗜好，
药物和食物过敏史
,
有无哮喘及
α
-
抗胰蛋白酶缺乏症。要病人尽早开始严格禁烟
(1 1)
。术前
拍胸片，肺功能测定和动脉血气分析
,
全面评估病人呼吸系统很重 要，发现肺部感染必须得
到抗生素有效的治疗。

二、肾脏功能：

引起肝衰的病因也会损害肾脏，如乙肝病毒造成的膜性肾病或肾脏血管炎
,
酗酒者慢性
酒精中毒引起的肾乳头坏死等
,
故终末期肝病
30%-75%
并发有不同程度 的肾功能不全。肝
硬化病人并发功能性肾衰即为肝肾综合症
(Hepatorenal,HRS
）
,
其发病机制尚不明确，可能
与肝硬化引起内皮素释放使入球小动脉收缩，
NO
增多损伤出球小动脉功能有关
(2)
。
HRS
的诊断应 先排除原发性肾病、蛋白尿、血容量和其他血液动力学的肾灌注不足因素
,
近来国
内外 普
遍采
用国
际腹
水学会
提出
的
HRS
诊断
方案
(12,14)
。
HRS
的
典型
特征
是尿钠
<10mmol/L
和
/
或钠部分清除率
<1%(2)
。有人将
HRS
进一步分为
I
型
(
急性型
),< br>常发生在重
症肝病
,
肾功能急剧恶化
,
两周后死亡率可达80%
；
Ⅱ型
(
慢性型
)
多见於顽固性腹水病人
,
只是
肾衰进程较慢
,
生存期较长
,
远期预后也差
(13,14)
。因此终末期肝病合并
HRS
是不祥之兆
,
其肝移植的成活率比肾功能正常者低。不过
HRS
早期肾结构尚正常
,
肾小 管功能尚保存
,
OLT
是
HRS
最好的治疗
,
应 积极早日
LT
外
,
现在国内外报道围手术期用三甘氨酰基加压素
(t erlipressin)
联合白蛋白扩容治疗
HRS
是有效的
,
可 以改善肾灌注
,
增加肾小球滤过率
(GFR)
和尿量
(12-15)
。




其他尿毒症、酸中毒、高钾或液体过荷者引 起的肾衰
,
可术前做血液透析治疗使病情缓
解。急性肾小管坏死肾脏损害严重
,
呈现不可逆性肾衰
,
应考虑肝肾联合移植。原发性高草酸
尿症
(p rimary
hyperoxaluria)
是一常染色体隐性遗传疾病
,
系肝内丙氨酸乙醛酸转氨酶缺乏
,
使氧化生成的草酸增多所致
,
单做肾移植不 能阻止肝脏生成大量的草酸
,
新肾因草酸钙结晶
堵塞肾小管而又失去功能
,
也应肝肾联合移植。美国肝肾联合移植对象约
38%
是
HRS
患者。
OLT
后肾衰需要血透折治疗者死亡率高达
42%
～
90%
。所以在
OLT
手术前避免应用对肾有
毒、副作用的抗生素和造影剂。单克隆抗体可引 起低血压损害肾功能
,
也不提倡早用
,
病人循
环稳定才可以使用单克 隆抗体。

三、神经系统：

严
重
肝
病
的
代
谢
紊
乱
引
起
的
中
枢
神
经
功
能
紊
乱
综
合
征
即
为
肝
性
脑
病
(hepatic
encephalopath y,HE)
。按临床症状轻重可分为
0-4
级
,0
级最轻为亚临床肝 性脑病
,
持续深昏
迷者最重为
4
级。按病理生理变化可分为
A
、
B
、
C
三型
(17,18)
：
A型又称急性型
,80%
发生
于急性或暴发性肝衰患者。肝病患者突现精神状态变化 常是急性肝衰的征兆
,
应转入
ICU
病
房
,
避免使 用镇静剂掩盖症状。
暴发性肝衰可迅速发生昏迷
,
因体内肝功能骤降
,
脑组织缺乏参
与鸟氨酸
(
尿素
)
循环
[ornithin e(urea)
cycle]
的酶
,
使高渗性物质谷氨酰胺
(gl utamine)
聚积过