慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2020年版)

2021年3月2日发(作者：男女不孕不育)
慢性乙型肝炎基层诊疗指南（
2020
年）


要点





?

建 议基层医生积极对未进行乙型肝炎免疫的儿童、
18
岁以上成年人
进行乙型肝炎病毒（
HBV
）检测；
HBV
血清学检测为
HBV
感染的首选检< br>测方法。

?

接种乙型肝炎疫苗是预防
HBV
感染最有效的方法。

乙型肝炎疫苗 的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、
15
岁以下未免
疫儿童和高危人群；乙型肝 炎疫苗全程需接种
3
针，按照
0
、
1
、
6
个月
的程序，即接种第
1
针疫苗后，在
1
个月和
6
个月时接种第
2
针和第
3
针。

对感染
HBV的妇女进行母婴阻断，
最主要的干预措施是新生儿出生
12 h
内尽早接种首针乙 型肝炎疫苗和注射乙型肝炎免疫球蛋白，按照国家免
疫程序完成后续乙型肝炎疫苗接种，证据表明，对高 病毒载量的孕妇在
孕中晚期进行口服抗病毒药物干预，会进一步减少乙型肝炎母婴传播。
在孕期发现乙型肝炎活动的相关症状或转氨酶异常，应尽快转诊到感染
科（或肝病科）及妇产科专科 治疗。

?

?

基层医生可诊断、治疗和管理慢性乙型肝炎。

推荐首先进行血清
HBsAg
、
抗
-HBs
、
HBeAg
、
抗
-HBe
和抗
-HBc
检测，
若
HBsAg
阳性，有条件的基层可检 测
HBV DNA
、肝功能和肝脏彩超，甚
至进一步行肝脏瞬时弹性成像检查，以利于 早期诊断、早期发现肝纤维
化、早期药物治疗。

HBV DNA
阳性的患者 ，若
ALT
持续异常（
>1
倍正常值上限）且排除
其他原因导 致的
ALT
升高，均应考虑开始抗病毒治疗；有肝硬化者，无
论
ALT
和
HBeAg
状态，均建议抗病毒治疗。

推荐药物有
3
种：
恩替卡韦、
富马酸替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦。

?

当患者出现以下情况，建议转诊：

（
1
）紧急转诊：
①< br>慢性乙型肝炎急性发作；
②
重型肝炎（肝衰竭）。

（
2）普通转诊：
①
初诊肝硬化、肝细胞癌患者；
②
接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者；
③
慢性乙型肝炎经抗病毒治疗
6
个月，
AL T
仍持续
异常和
/
或
HBV
DNA
阳性患者；< br>④
肾功能不全患者；
⑤
HBV
合并
HCV
、
HIV
感染者；
⑥
妊娠期女性
（
HBV DNA
阳性者）
；
⑦
青少年及儿童患者；
⑧
由于其他因素无法处理者。

?

根据不同疾病阶段进行全程分级管理、
三级预防和健康教育。
加 强专
科与基层的上下联动协作。


近年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（
hepatitis B virus
，HBV
）感染的基础
和临床研究取得了巨大进展，但因全球各地慢性乙型肝炎（
c hronic
hepatitis
B
，
CHB
）的疾病负担不同 及医疗保健系统的差异，总体上仍存在知晓率低、诊断率低
和治疗率低的问题，导致其发现晚、治疗不及 时及管理不规范，给国家和家庭的医
疗支出造成巨大负担。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005
年组织国内
有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并分别于2010
、
2015
和
2019
年进行了修订
1
。为响应建立国家分级诊疗制度的号召，落实
WHO
提出的
“2030
年消 除病毒性肝炎作为公共卫生威胁
”
和
2017
年
11
月我国 政府出台的《中
国病毒性肝炎防治规划（
2017
—
2020
年）》
2
的总体目标，发挥全科医生
“
健康守
门人
”
的角 色，加强对
CHB
的科普、预防、筛查、诊断和综合管理，特制订此指南。

本指南适用于基层，旨在帮助全科医生，在
CHB
的预防、筛查、诊断、治疗和
长期随 访管理中做出合理决策，
但不是强制性标准，
也不可能包括或解决
CHB
管理
的所有问题。因此，全科医生在诊治
CHB
患者时，应在充分了解有关本病的最佳临< br>床证据、认真考虑患者具体病情和意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验
和可利用的医疗 资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情
况，继续对本指南进行不断更新和完善 。

［
］
［
］

一、概述




（一）定义

慢性
HBV
感染：指乙型肝 炎病毒表面抗原（
HBsAg
）和
/
或
HBV
脱氧核糖核酸
（
HBV DNA
）阳性
6
个月以上。
CHB
：指由
HBV
持续感染
6
个月以上引起的慢性肝
脏 炎症性疾病。

（二）流行病学

HBV
感染呈世界性流行，是导致 肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因，但不同
地区
HBV
感染的流行率差异很大。据< br>WHO
估计，

全球约有
2.57
亿例慢性
HBV< br>感
染者，其中我国所在的西太平洋地区和非洲地区占
68%
［
3
］
。全球每年约有
88.7
万人
死于
HBV
感染相关疾病 ，其中肝硬化占
30%
，原发性肝细胞癌（
hepatocellular
carcinoma
，
HCC
）占
45%
。我国肝硬化和
H CC
患者中，由
HBV
感染所致者分别为
77%
和
84%< br>。

2014
年，

中国疾病预防控制中心（
CDC
）对全国
1~29
岁人群乙型肝炎血清流
行病学调查结果显示，
1~ 4
岁、
5~14
岁和
15~29
岁人群
HBsAg
流行率分别为
0.32%
、
0.94%
和
4.38%
［4
］
，
与
1992
年比较，
分别下降了
96. 7%
、
91.2%
和
55.1%
。
据统计，
目前我 国全人群
HBsAg
流行率为
5%~6%
，慢性
HBV
感染 者约
7
000
万例，其中
CHB
患者为
2 000
万
~3 000
万例
［
5
］
。
< br>尽管
HBV
相关疾病所致的医疗负担很重，
CHB
治疗的进展也很快， 但大多数
HBV
感染者对自身感染状况知晓率仍较低，导致部分患者就医时已经进展到疾病晚< br>期。因此
CHB
的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。

（三）传播

HBV
主要经母婴、血液和性接触传播。在我国实施新生儿乙型 肝炎疫苗免疫规
划后，母婴传播已大幅度减少。

1.
母婴传播：母婴传播多 发生在围生期。母亲乙型肝炎病毒
e
抗原（
HBeAg
）阳
性及HBV DNA>2×
10
5
IU/ml
时更容易导致母婴传播
［
6
］
。随着婴儿出生时注射乙型
肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白< br>（
HBIG
）
进行联合免疫阻断措施的实施，
乙型肝炎母
婴传 播已明显减少。感染
HBV
的妇女可以正常工作、妊娠和生育，按照规范的流程
进行管 理，能有效地大幅降低乙型肝炎母婴传播率。

2.
血液传播：
HBV
可通过血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）传播。由于对献血者
实施了严格的
HBsAg
和
HBV DNA
筛查，故经输血或血液制品传播已极少发生。但
经不安全 注射或在消毒不严的条件下修足、纹身、扎耳环孔，共用剃须刀和牙具，以
及医务人员工作中的意外暴露 ，也有可能导致
HBV
传播
［
7
］
。

3 .
性接触传播：指通过与
HBV
感染者发生无防护的性接触传播。特别是多个性
伴侣、男男性行为者，其感染
HBV
的危险性增高
告。

以下人群 均有较高的
HBV
感染风险：有注射毒品史者、应用免疫抑制剂治疗的
患者、既往有输 血史、接受血液透析的患者、丙型肝炎病毒（
HCV
）感染者、人类免
疫缺陷病毒（< br>HIV
）感染者、
HBsAg
阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险< br>的卫生保健人员和公共安全工作人员、多个性伴侣、男男性行为者、囚犯以及未接种
乙型肝炎疫苗 的糖尿病患者
［
7
］
［
8
］
。在欧美国家，
HBV
感染以成年
人较为常见，性接触是主要的传播途径之一。在国内，
HBV感染的性传播案例也有报
。

HBV
不经过呼吸道和消化道传播，
因此日常学习、
工作或生活接触，
如在同一办
公室工作（包括共用计算机等）、握手 、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐等无血液
暴露的接触，不会传染
HBV
。流行病学 和实验研究未发现
HBV
能经吸血昆虫（蚊和
臭虫）传播
［
9
］
。

（四）自然史和发病机制


感染的自然史：
HBV
感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互
关系，是动态和复杂的。
H BV
感染时的年龄是影响慢性化的主要因素之一，新生儿及
1
岁以下婴幼儿感染
HBV
后的慢性化风险为
90%
得了巨大成功
［
10
］< br>。我国在实施乙型肝炎疫苗免疫
规划前，
HBV
感染者多为围生期或婴幼儿时期 感染。目前，
HBV
母婴阻断在全球取
［
11
］
。我国对< br>HBsAg
阳性母亲的新生儿已全面推广联合免疫（乙型肝炎
疫苗联合
HBIG
）等措施，但仍有
5%~7%
新生儿发生母婴传播，其中
HBeAg
阳性孕
妇中为
7%~11%
，
HBeAg
阴性孕妇中为
0~ 1%
［
12
］
。

慢性
HBV
感染的自然 史一般划分为
4
个时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免
疫控制期和再活动期
［
13
］
，见表
1
、图
1(
点击文末
“< br>阅读原文
”)
。并非所有的
HBV
感染
者都经过以上
4
期，也不一定是连续的，而且此分期并不直接等同于抗病毒治疗的标
准和适应证。例如，青少 年或成年时期感染
HBV
，多无免疫耐受期而直接进入免疫清
除期。

2.
发病机制：
CHB
的发病机制较为复杂，
迄今尚未完全阐明。
大量研究表明，
HBV
不直接杀伤肝细胞，而是通过免疫应答导致肝细胞损伤及炎症坏死，而炎 症坏死的持
续存在或反复出现是慢性
HBV
感染者进展为肝纤维化、
肝硬化甚 至
HCC
的重要因素。


二、检测





（一）检测对象

据估计，目前我国一般人群

HBsAg
流行率为
5%~6%，处于中度流行水平（血
清
HBsAg
阳性率
2%~7%
），建 议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗
活动中，在隐私保护的前提下，对未进行乙型肝炎免 疫的儿童以及
18
岁以上成人积
极进行
HBsAg
和乙型肝炎表面抗 体（抗
-HBs
）检测，以达到早期诊断、早期治疗、
降低疾病危害的目的
（ 二）检测方法

1. HBV
血清学检测：由于相对成本低，目前为
HBV< br>感染的首选检测方法。
HBV
血清学标志物包括
HBsAg
、抗
-HBs
、
HBeAg
、乙型肝炎
e
抗体（抗
-HBe< br>）、乙型肝
炎核心抗体（抗
-HBc
）和抗
-HBc IgM
。临床意义见表
2
、
3(
点击文末
“
阅读原文
”)
。

2.
HBV
DNA
定量检测：主要用于判断慢性< br>HBV
复制水平，可用于抗病毒治疗
适应证的选择和疗效判断。
HBV
DNA
定量多采用实时定量聚合酶链反应法，其检测
下限值因不同生产厂商的试剂而异。
3.
生物化学检查
［
14
］
［
5
］
。

：

（
1
）
ALT
和天冬氨 酸转氨酶（
AST
）：血清

ALT
和

AST
水平是反映肝细胞炎
症损伤的敏感指标，
但与病情轻重并不完全平行。
即使低 水平的
ALT
异常，
若持续时
间长，也提示有肝脏损伤。临床上，还应排除其 他原因所导致的
ALT
升高。对于长期
病毒抑制但仍有
ALT
升高者 ，应进一步分析评估其原因
［
15
］
。

（
2）血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高的
主要原因包括肝细胞损伤 、肝内外胆管阻塞和溶血。在肝功能衰竭患者，血清总胆红
素可呈进行性升高
>171
μmol/L
，或每天上升幅度
>17.1
μmol/L
，且有出现胆红素升
高与

ALT
和
AST
下降的所谓
“
胆酶分离
”
现象。

（
3< br>）外周血常规：肝硬化时，脾功能亢进，可出现白细胞和血小板计数减少。

（
4
）甲胎蛋白（
AFP
）：血清
AFP
是诊断
HCC
的重要指标。应注意
AFP
升高
的幅度、动态变化及其与
ALT
和
AST
的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检
查结果进行综合分析
［
16
］
。

4.
肝纤维化无创性诊断检查：主要介绍
3
种肝纤维化无创诊断检查评价方法，
APRI
评分、
肝纤维化
4
因子指数
（
fibrosis 4 score
，
FIB-4
）
和瞬时弹性成像
（
transient
elastography，
TE
），其中
APRI
评分、
FIB-4
简单易行， 可在社区开展并用于肝纤
维化的评估，
TE
因受到设备限制而适合大型医院进行检查。

（
1
）
APRI
评分：
AST
和血小板 比率指数
（
aspartate aminotransferase to platelet
ratio index
，
APRI
）
可用于肝 硬化的评估，
APRI
计算公式为：
［
AST/
正常值上限
（
upper
limit of normal
，
ULN
）
×
100
］
/
血小板计数

（
×
10< br>9
/L
）。成人中
APRI
评分
≥2
预示患
者存在肝硬化，
APRI<1
则排除肝硬化。
该指数用于评估
HBV
相关肝纤维化程度的准
确性较低。

（
2
）
FIB-4：
FIB-4
基于
ALT
、
AST
、血小板计数和患者 年龄计算，可用于
CHB
患者肝纤维化的诊断和分期。
FIB-4
计算公式为 ：年龄（岁）
×
AST
（
IU/L
）
/
［血小板< br>计数（
×
10
9
/L
）
×
］。慢性
HBV
感染者以
FIB-
4≥3.25
判断
Metavir
评
分
≥F3
（肝活检提示汇管区纤维扩大伴大量间隔，结构紊乱，伴或不伴肝硬化）的 特
异度为
97%
，
>30
岁人群中
FIB-
4≤0 .70
排除乙型肝炎肝硬化的阴性预测值高达
96%
。

（
3
）
TE
：
TE
作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、 可重复性好，
能够比较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化
［
17
］
；但其测定成
功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝 脏炎症坏死、
胆汁淤积以及重度脂肪变等多种因素影响。
鉴于胆红素异常对
TE 诊断效能的显著影
响，应考虑胆红素正常情况下进行
TE
检查。
TE结果判读需结合患者
ALT
及胆红素
水平等指标，将
TE
与其他 血清学指标联合使用可以提高诊断效能
［
18
］
。

我国多中心研究建议乙型肝炎肝硬化诊断界值为
21.3 kPa
，
排除界值为
8.2 kPa
；
进展期肝纤维化诊断界值为
12.4 kPa
，排除界值为
5.8 kPa
；显著肝纤维化诊断界值
为
9.1 kPa
，
TE
的 临床应用指导参见
《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识
（
2018
年更 新版）》
［
17
］
。

（
4
）其他指标： 透明质酸、Ⅲ型前胶原肽均可反映肝纤维化发生情况，但尚缺
乏可供临床应用的统一诊断界值。

5.
影像学检查：主要目的是监测慢性
HBV
感染的临床疾病进展，包括了 解有无
肝硬化及门脉高压征象、
发现肝占位病变并鉴别其性质，
尤其是监测和诊断HCC
［
17
］
。
腹部超声检查无创、价廉、实时显像、便于反 复进行，可观察肝脏和脾脏的大小、外
形、实质回声，并能测定门静脉、脾静脉和肝静脉内径及血流情况 ，以及有无腹水及
其严重程度，从而判断有无肝硬化和门脉高压；能有效发现肝内占位性病变。肝癌首< br>次确诊时肿瘤的大小和预后密切相关，
定期复查腹部超声是最为有效筛查早期肝癌的
手段 。
建议没有肝硬化的
CHB
患者每
6
个月复查
1
次 ，
有肝硬化的
CHB
患者每
3
个
月
1
次； 超声造影能更好地鉴别占位性质。其局限性是图像质量和检查结果容易受设
备性能、患者胃肠道气体及操 作者技术水平等因素的影响。
CT
和
MRI
具有更高的敏
感度和特异 度，但价格较高、设备要求更高，基层医疗机构使用受到限制。

（三）检测策略
< br>建议对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及既往未进行
HBV
相关检查的
18
岁以上
人群在健康体检或临床就诊时进行
HBsAg
和抗
-HBs
检测，如
HBsAg
阳性，提示存
在
HBV
感染，再进一步检查HBeAg
、抗
-HBe
、抗
-HBc
、抗
-HBc
IgM
、
HBV
DNA
、
肝功能和腹部超声。检测策略见 图
2(
点击文末
“
阅读原文
”)
。


三、诊断与转诊




（一）诊断

1.
临床表现及体格检查

（
1
）慢性肝炎：慢性肝炎可无 明显症状或仅有非特异性症状，轻症者可有持续
或反复出现的乏力、食欲下降、厌油、尿黄、肝区不适、 睡眠欠佳，精力下降。重者
可出现腹水、上消化道出血等肝硬化表现。体格检查可见肝脏可正常或稍大， 有轻触
痛，可有轻度脾大。严重者可伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾脏明显肿大。

辅 助检查示
ALT
或
AST
反复或持续升高、白蛋白降低，如
ALT< br>和
AST
大幅度
升高、血清总胆红素明显升高，特别是凝血酶原时间明显延长， 则提示重症化倾向，
可迅速向肝衰竭发展。

（
2
）重型肝炎（肝衰 竭）：病因及诱因复杂，包括重叠感染其他肝炎病毒（特
别是甲型或戊型肝炎）、机体免疫状态改变、妊 娠、过度疲劳、饮酒、应用肝损伤药
物、合并细菌感染或有其他疾病（如甲状腺功能亢进症、糖尿病）等 。

临床表现为一系列肝衰竭相关的综合征：
极度乏力、
严重食欲低下、腹胀等症状，
可有不同程度的神经、
精神症状
（性格改变、
烦躁不安、< br>嗜睡、
昏迷等肝性脑病表现）
，
黄疸进行性加深，胆红素可升至
>10
倍
ULN
，或每天上升幅度
>17.1 μmol/L
，并有明显出血倾向，凝血酶原时间显著延长。可见扑翼样震颤和病理反射、肝浊音界消失进
行性缩小，胆酶 分离及血氨升高等。

2.
诊断标准：根据
HBV
感染者的血清学、 病毒学、生物化学试验及其他临床和
辅助检查结果，临床上可将慢性
HBV
感染分为以 下几种。

（
1
）慢性
HBV
携带状态：又称
HB eAg
阳性慢性
HBV
感染
［
19, 20
］
。多 为年龄较
轻的处于免疫耐受期的
HBsAg
、
HBeAg
和
HBV DNA
阳性者，
1
年内连续随访
3
次，
每次至少间 隔
3
个月，均显示血清
ALT
和
AST
在正常范围，
HBV DNA
处于高水平
（通常
>2×
10
7
IU/ml
），血清
HBsAg
较高（通常
>1×
10
4
IU/ml
），肝组织学检查无明
显炎症坏死或纤维化。

（
2）
HBeAg
阳性
CHB
：患者处于免疫清除期。血清
HBsA g
阳性，
HBeAg
阳
性，
HBV DNA
阳性（通常
>2×
10
4
IU/ml
），
ALT
持续或反复异常，或肝组织学检查
有明显炎症坏死和
/
或纤维化。

（
3
）非活动性
HBsAg
携带状态
［
21
］
：又称
HBeAg
阴性慢性
HBV
感染。为免疫
控制期 ，
血清
HBsAg
阳性、
HBeAg
阴性、
抗
-H Be
阳性或阴性，
HBV DNA<2×
10
3
IU/ml
，
HBsAg<1×
10
3
IU/ml
，1
年内连续随访
3
次以上，每次至少间隔
3
个月，
AL T
和
AST
均在正常范围。影像检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织学活动指数 （
HAI
）
评分
<4
或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微
［
22, 23
］
。

（
4
）
HBeAg
阴性
CHB
：为再活动期。血清
HBsAg
阳性，
HBeAg
持续阴性 ，
HBV
DNA
阳性（通常
≥2×10
3
IU/ml
），
ALT
持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病
变。

（
5
）隐匿性
HBV
感染（
occult hepatitis B virus
infection
，
OBI
）［
24
］
：其定义
为血清

HBsAg
阴性，但血清和
/
或肝组织中
HBV DNA
阳性。除
HBV DNA
阳性外，
80%
患者可有血清抗-HBs
、
抗
-HBe
和
/
或抗
-HBc< br>阳性，
称为血清学阳性
OBI
；
1%~20%
的
OB I
患者的血清学标志物均为阴性，
称为血清学阴性
OBI
。
诊断主要 通过
HBV DNA
检测，尤其是抗
-HBc
持续阳性者。其发生机制尚不完全明确。
< br>（
6
）乙型肝炎肝硬化
［
25
］
：乙型肝炎肝硬化的 诊断符合下列①和②者为病理学诊
断，符合①和③者为临床诊断。

①病史及血液检查有
HBV
现症感染（
HBsAg
阳性），或有明确的慢性
HBV
感
染史（既往

HBsAg
阳性
>6
个月，目前
HBsAg
阴性、抗
-HBc
阳性）且除外其他病
因者。

②肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现。
< br>③符合以下
5
项中的
2
项及以上者，并排除非肝硬化性门静脉高压者：

?
影像学检查显示肝硬化和
/
或门脉高压征象。

?
内镜检查显示食管胃底静脉曲张。

?
肝脏
TE
测定显示肝脏硬度符合肝硬化。

?
血生物化学检查显示白蛋白水平降低（
<35 g/L
）和
/
或凝血酶原时间延长（较
对照延长
>3 s
）。

?
外周血常规检查显示血小板计数
<100×
10
9
/L
。

临床上常根据是否曾出现腹水、
食管胃底静脉曲 张破裂出血和肝性脑病等严重并
发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化是指影像学、生物 化学或血液
学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无
食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者；失代偿期肝硬
化是指患者可以出现 过食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症之
一者。

（二）转诊建议

当患者出现以下情况，建议转诊。