肝硬化的类型、病理改变、临床表现、诊断和治疗

2021年3月2日发(作者：女人的鲍鱼)
肝硬化的类型，病理改变，临床表现，诊断，治疗（门脉高
压循环）





肝硬化是一种常见的慢性病，
可由多种原因引起。
肝 细胞弥漫性变性坏死
，
继而出现纤
维组织增生和肝细胞结节状再生，
这三种病 变反复交错进行，
导致肝小叶结构和血液循环途
径逐渐被改建，使肝变小、变硬、变形引发门脉高压症和肝功能障碍
，称为肝硬化。

肝硬化的分类

国际 上按形态上分为：小结节型、大结节型、
大小结节混合型及不全分隔型肝硬化
（为
肝内 小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。

我国采用的是结合病因、
病变特点以及临床表 现的综合分类法：
门脉性
、
坏死后性
、
胆
汁性
、< br>淤血性、
寄生虫性和色素性肝硬化等。
以上除坏死性肝硬化相当于大结节及大小结节混合型外，
其余均相当于小结节型。
其中门脉性肝硬化最常见，其次是坏死后肝硬化，其他
类型少见。

病理改变






一、门脉性肝硬化


门脉性肝硬化可由多种因素引起，但在欧美 以长期酗酒者多见（酒精性肝硬化），在
我国及日本，病毒性肝炎则是其主要原因（肝炎后肝硬化）。< br>

肉眼变化，
早中期肝体积正常或略增大
，质地正常或稍硬，
后期肝体积缩小，重量减
轻
。
由正常的
1500
减至
10 00g
以下。
肝硬度增加，
表面呈颗粒状或小结节状
，
大小较一致 ，
最大直径不超过
1cm.
切面见小结节周围为纤维组织条索包绕，结节呈黄褐色（脂 肪变）或
黄绿色（淤胆）弥漫分布全肝。


镜下，①正常肝小叶结构被破坏 ，广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成
大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团
，称为
假小叶
。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、
坏死及再生现象。
再生的肝细 胞体积较大，
核大染色深，
常出现双核肝细胞。
中央静脉缺如，
偏位或有两个 以上。
②假小叶外周增生的纤维组织中有数量不等慢性炎症细胞浸润，
小胆管
受压而出 现胆汁瘀积现象，同时也可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。





二、坏死后肝硬化

坏死后肝硬化，
相当于大结节型肝硬化和大小 结节混合型肝硬化，
是在肝实质发生大片

坏死的基础上形成的。

肉眼观，
肝体积缩小，
重量减轻，
质地变硬
。
与
门脉性肝硬 化不同之处在于肝变形明显，
肝左叶明显萎缩，结节大小悬殊，
直径在
0.5-1cm
，最大结节直径可达
6cm.
切面见结节周围
的纤维间隔明显增宽并且厚薄不 均。

镜下，
正常肝小叶结构消失，
代之以大小不等的假小叶。
假小 叶内肝细胞常有不同程度
的变性和胆色素沉着
。
假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均 ，
其内有较多的炎细胞浸润和
增生的胆小管。

三、胆汁性肝硬化





因胆道阻塞，胆汁淤积而引起的肝硬化，
较少见， 分为原发性和继发性两类。
原发性者
更为少见。

（
1
）继发性胆汁肝硬化



常见原因为胆道系 统的阻塞，如胆石，肿瘤（胰头癌，
vater
壶腹癌）等对肝外胆道的
直接阻塞或外 在压迫，
引起胆管狭窄或闭锁。
在儿童患者多为肝外胆道先天闭锁，
总胆管的
囊肿等。


早期肝体积常轻度增大，表面光滑或呈细颗粒状，硬度中等
，相 当于不全分隔型。肝
外观常被胆汁染成深绿或绿褐色。
镜下肝细胞胞浆内胆色素沉积。
肝细胞因淤胆而变性坏死，
表现为肝细胞体积增大，
胞浆疏松呈网状，
核消失，
称为网状或羽毛状坏死。
毛细胆管淤胆，
胆栓形成。坏死区胆管破裂，胆汁外溢，形成
胆汁湖
。门胆管区扩张及小胆管增生，纤维组
织增大及小叶改建远较门脉性及坏死后肝硬化轻 ，
伴有胆道感染时则见门管区及增生的结缔
组织内有多量中性粒细胞浸润甚至微脓肿形成。
原发性胆汁性肝硬化

又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，病因不明，可能与自身 免疫有
关。我国较少见，多发生于中年以上妇女。临床表现为慢性阻塞性黄疸，肝大和因胆汁刺激
引起的皮肤瘙痒等。
患者常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤。
肝内外的大胆管无明显病变。
门管
区小叶间胆管上皮可发生空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，
继而小胆管破坏并出现淤胆 现
象，纤维组织增生并侵入，分割肝小叶，最终发展为肝硬化。

临床表现

代偿期

可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻
度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。

失代偿期

主要表现为门脉高压症和肝功能不全

门脉高压症：主要由于肝正常结构被破坏，肝内 血液循坏被改建所致。
原因有：①窦性
阻塞，
由于肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭 塞或窦周纤维化，
使门静脉循环受阻；
②窦
后性阻塞：
假小叶及纤维结缔组织 压迫小叶下静脉，
使肝窦内血流流出受阻，
继而阻塞门静
脉血流流入肝血窦；
③窦前性阻塞：
肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻
合，使压力高的动脉血流 入门静脉。

门静脉压升高后，
胃肠脾等器官的静脉血回流受阻。
晚期因代偿 失调，
患者常出现以下
临床症状和体征：

⑴慢性淤血性脾肿大：
7 0%-85%
患者会出现。肉眼观，脾肿大，重量多在
500g
以上，
少数达
800-1000g
。质地变硬，包膜增厚，切面呈红褐色。镜下见脾窦扩张，窦内皮细胞增< br>生肿大，脾小体萎缩。红髓内有含铁血红素沉着及纤维组织增生，
形成黄褐色含铁结节。脾
肿大后可引起脾功能亢进。

⑵胃肠淤血水肿：影响消化，吸收功能，导致患者出现腹胀，食欲不振的症状。




（
3
）腹水：在晚期出现，为淡黄色透明的漏出液，量较大，以 致腹部明显膨隆。
腹水形
成的原因有：
门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升 高，
液体自窦壁流出，
部分经
肝包膜漏入腹腔，肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋 白血症，使血浆胶体渗透压降低，
肝灭能作用降低，血中醛固酮，抗利尿素水平升高，引起钠水潴留、< br>


（
4
）
侧支循环形成：门静脉高压使部分门静 脉血经门体静脉吻合支绕过肝直接通过上下
腔静脉回到右心。主要的侧枝循环和合并症有
:①食管下段静脉曲张，出血。途径是门静脉
--
胃冠状动脉
---
食管静 脉丛
---
脐静脉
---
上腔静脉。如食管下段静脉丛曲张发生破裂可发生大
呕血，是肝硬化患者常见的死因之一。②直肠静脉（痔静脉）丛曲张。途径是门静脉
---肠系
膜下静脉
----
痔静脉
---
髂内静脉
----
下腔静脉。该静脉丛破裂常发生便血，长期便血可引起贫
血；
3
脐周及腹壁静 脉曲张。③门静脉
---
脐静脉
---
脐周静脉网
---
腹 壁上、下静脉
---
上、下腔
静脉。脐周静脉网高度扩张，形成“海蛇头”。




肝功能不全
:
肝细胞长期反复受破坏使肝细胞数量减少，加之肝循环障碍所引起的临床
表现有：



1
）对激素的灭能作用减弱：由于肝对
雌激素灭能作
用 减弱，导致雌激素水平升高，
体表的小动脉末梢扩张形成
蜘蛛状血管痔和肝掌
（患者手 掌大，
大小鱼际常发红，
加压后褪
色）。此外，男性患者可出现睾丸萎缩，乳腺发育症 。女性患者出现月经不调，不孕等。

2
）
出血
倾向：患者有鼻出血 ，牙龈黏膜浆膜出血及皮下淤斑等。主要由肝合成凝血酶
原、凝血因子和纤维蛋白减少以及脾肿大后脾功 能亢进，血小板破坏过多所致。

3
）
胆色素代谢障
碍：因肝细胞坏 死及肝内胆管胆汁淤积而出现的肝细胞性黄疸，多见
于肝硬化晚期。

4
）< br>蛋白质合成障碍
：肝细胞受损伤后，合成白蛋白功能降低，使血浆蛋白降低。同时
由于从 胃肠道吸收的一些抗原性物质不经肝细胞处理，
直接经侧枝循环进入体循环，
刺激免
疫 系统合成球蛋白过多，故出现血浆白
/
球蛋白比值降低甚至倒置的现象。

5
）
肝性脑病
(
肝昏迷
）：

是肝功能极 度衰竭的结果，主要由于肠内含氮物质不能在肝
内解毒而引起的氨中毒，是导致肝硬化患者死亡的又一原 因。






肝硬化往往因引起并发症而死亡 ，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑
病是肝硬化最常见的死亡原因。肝性脑病、感染肝炎 、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血
栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液。




诊断

代偿期慢性肝炎病史及症状可供参考如有典型蜘蛛痣、< br>肝掌应高度怀疑。
肝质地较硬或
不平滑及（或）脾大
>2cm
，质硬， 而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能
可以正常。蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清
P-
Ⅲ
-P
升高有助诊断。必要时肝穿病理
检查或腹腔镜检查以利确 诊。失代偿期症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、
食管静脉曲张。
明显脾肿大有 脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，
不难诊断。
但有时需与
其他疾病鉴别。对于肝硬 化，常见的实验室检查有：（实诊
194
页）

（
1
）血常规枪查



代偿期多正常；失代偿期 可不同程度贫血，脾功能亢进者，
WBC
和
PLT
减少。


（
2
）尿液检查



代偿期一般无变化；胆汁淤 积引起的黄瘟时，尿中胆红索阳性，
尿胆原减少或阴性；
肝细
胞损伤引起黄疸时，尿中 胆红素阳性，尿胆原亦可增加；有时可见到尿蛋白、管型和血尿，
部分患者尿糖阳性。



（
3
）

粪便检查





代偿期正常；
失代偿期粪便中可见脂滴，
部分患者可 见淀份颗粒和肌纤维，
有上消化道
出血时便潜血阳性或可见柏油样便。



（
4
）

临床化学检查





代偿期肝硬化血液化学检查可正常或仅有轻度改变；
失代偿期肝脏有较严 重的全面损害
时，肝功能发生障碍，血液化学检验可出现明显改变。





A
血清蛋白质测定和蛋白电泳分析

血清总蛋白正常、 降低或升高，自蛋白减低．球蛋
白增高，白蛋白／球蛋白比值降低（
A/G
小于等于< br>1
）

；血清蛋白电泳分析
γ
球蛋白明显
增高，

白蛋白减低，
α
球蛋白和
β
球蛋白轻度增高。





B
血清胆红素检查



重型肝硬化总胆红素和结合胆红素有不同程度增高。

血清胆红素
持续增高提示预后不良。





C
血清胆汁酸检查

总胆汁酸（
TBA
）不仅可反映肝细胞 损害，还有助于评估预后和提
示病变复发。

文献报道，肝硬化病例中，
TBA> 50?
.mol/L
者，病死率为
67%
。






D
血清酶检查






D1
转氨酶：代偿期肝硬化或不伴有活动性炎症的肝硬化，
AL T(
丙氨酸氨基转移酶）
和
AST
（门冬氨酸氨基转移酶）多为正常；肝硬化 活动期可升高；
ALT
和
AST
常为轻、中
度改变，一般以
ALT
增高较明显，伴有肝细胞严重坏死时
AST
升高。
酒精性肝硬化
AST/ALT>2
。






D2 MAO
（单胺氧化酶）和
PH
（脯氨酰羟化酶）：随肝纤维化和肝硬化 的进展，反映
肝脏纤维化和肝硬化的酶活性不断地高。
MAO
在重症肝硬化和伴肝癌的 肝硬化时明显增高，