肝炎后肝硬化的诊断

2021年3月2日发(作者：手术去眼袋要多少钱)

定义：
肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结
节
（假小叶 ）
。
我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，
一般认为乙型肝炎病毒
(
HBV)
、
丙型肝炎病毒
( HCV)
和丁型肝炎病毒的长期感染可引起肝硬化。

病理生理

（一）病理分类


1
．按病理形态分类：根据
WHO< br>制定的肝硬化形态学标准，按结节大小分为三
型：①小结节性肝硬化：结节大小均匀，一般
<3mm
，纤维隔较规则，再生结节较
少；②大结节性肝硬化：结节较粗大，大小不均，一般
>3mm
，最大可达数厘米，
纤维隔不规则，再生结节多见；③混合性肝硬化：小结节 和大结节两种形态混合
存在。


2
．病理分型：按结节内所含腺泡功能单位主要分为三型：①单腺泡性肝硬化：
至少
75%
的病变区是由单腺泡组成，其特征是结节内不含有或只含有一个汇管
区}②多腺泡性肝硬化：至少75%
的病变区是由多腺泡功能单位组成的，结节内含
有一个以上的汇管区；③混合腺泡性 肝硬化：单腺泡性及多腺泡性硬化性结节至
少各占病变区
25%
以上。

（二）病理发生过程



肝脏在慢性炎性病变的刺激下成纤维细胞 增生，
可合成大量的胶原纤维，
导
致弥漫性纤维增生及纤维束形成。
肝小叶< br>1
带碎屑状坏死时，
肝纤维化自汇管区
向另一汇管区延伸
'
形成汇管区至另一汇管区的桥架纤维隔，
称为主动隔口
肝小叶
3
带肝 细胞融合性坏死时，
形成肝小叶中央至汇管区的桥架纤维隔，
称为
被动隔。
两 种纤维隔分别或同时包绕残存肝小叶或再生结节，
导致肝小叶结构性
改建。
结节外周完 全被纤维隔包绕时，
称为完全性硬化性结节，
不完全包绕者称
为不完全性硬化性结节， 一旦出理硬化性结节，提示已进展至肝硬化。

（三）病理生理机制



1
．肝脏功能减退：发生肝炎后肝细胞大量坏死，可导致肝功能减退，肝脏
血浆白蛋白和凝血因子合成较少，
胆色素的代谢、
有害物质的解毒及内分泌激素
的灭能 等功能下降。

2
．门静脉高压：因肝小叶的结构破坏，纤维组织增生，门静脉血液减 少。同
时，由于门静脉与肝动脉分支之间直接交通，使门静脉压力升高。当门静脉压力
超过300mmH2O(2. 94kPa)
时，可出现胃肠道瘀血、脾大、腹腔积液形成及门静脉与腔静脉的侧支循环建立等临床表现。在建立的侧支循环中以食管静脉曲张出现
较早，其可能的原因 有：①食管静脉距门静脉近，易受门脉高压的影响；②食管
静脉位置甚浅，处于黏膜下层疏松结缔组织中 ；③食管静脉位于胸腔，吸气时胸
内负压可使门静脉血液更易流人。

临床表现

肝硬化失代偿期的主要临床表现为肝功能不全表现及门静脉高压症，部分 患
者还可发生各种临床并发症。

（—）肝功能不全的临床表现



1
．全身临床表现：表现有乏力、体重减轻及发热，其中乏力是失代偿期最常
见的表现，乏力的程度常与肝功能损害程度相平行。部分病人患者可出现不规则
低热，一般不超过38. 5
度。

2
．消化系统症状：包括食欲减退、上腹不适、腹胀及 腹泻等，严重者可出现
厌食、恶心及呕吐等表现。

3
．出血及贫血：肝硬化 失代偿期患者出血倾向较常见，可出现皮肤瘀斑、鼻
出血、齿龈出血及月经过多等表现，约
2/ 3
的患者有轻或中度贫血。

4
．内分泌失调表现：男性患者睾丸萎缩、性功 能障碍、毛发脱落及男性乳房
发育等。部分患者因肾上腺皮质激素分泌减少，可出现面部、颈部、上肢及 黏膜
等处的色素沉着。

5
．皮肤表现

(1)
水 肿：常见下肢踝部，于夜间或卧床后水肿可消退。具有大量的患者可因
腹腔积液压迫下腔静脉影响静脉回 流，出现阴囊及会阴部的水肿。

(2)
肝病面容：是肝硬化患者比较特殊的临床表现 ，面色呈灰暗、黝黑，甚者
呈“古铜色”。

(3)
蜘蛛痣和毛细血管扩张： 直径范围为
1
～
10mm
，主要分布于上腔静脉引流
的区域（面部、 上肢、颈部、胸部及背部等），上腹部罕见。

(4)
肝掌：
红斑分布于掌面 的鱼际肌、
小鱼际肌、
手指末节掌面及手指基底部，
红斑压之可褪色。

（二）门静脉高压症



1
．腹水形成：腹水的形成除与 门静脉高压有关外，还有以下几种因素：①低
蛋白血症：当血浆白蛋白低于
25
～30g/L
时，易出现腹水和肢体浮肿。同时，约
5%
～
l0%
的肝硬化出现腹腔积液的患者可合并胸腔积液，且以右侧胸腔积液多见；
②肝淋巴液失衡：肝淋巴液生成 增多，每日可达
7
—
11L(
正常为
1
—
3L)< br>，淋巴液
自肝门淋巴管溢出至腹腔；③内分泌因素：抗利尿激素及继发性醛固酮增多，增
加对水、钠的重吸收；④有效循环血容量不足：循环血容量不足可导致肾脏交感
神经活动增强、前列腺素 活性降低，循环血容量不足使致肾脏血流量、排钠及排
尿量减少。

2
．脾大 ：肝炎后肝硬化失代偿期患者多见脾大，常伴有脾功能亢进，表现为
血细胞的三系不同程度下降，一般以 血小板减少明显，其次为白细胞及红细胞减
少，网织红细胞不增加，血细胞比容很少减至
0. 30
以下。

3
．侧支循环开放：侧支循环开放是门静脉高压症的特征性临床 表现，包括食
管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张及痔核形成等。

（三）主要并发症


1
．消化道出血：食管胃底曲张静脉破裂引 起的上消化道出血是肝硬化最凶险
的并发症之一，其他病因还包括有门静脉高压性胃病、急性胃黏膜糜烂 、消化性
溃疡及异位静脉曲张等。

2
．感染：肝硬化常见的严重感染为自 发性腹膜炎及败血症。感染可能与下列
因素有关：①肠道菌群紊乱肠道菌丛紊乱、细菌过度生长及细菌移 位；②门体静
脉分流使病原微生物可直接绕过肝脏进入体循环；
③Kupffer
细胞 功能及巨噬细胞
功能减退。

3
．电解质平衡紊乱：以低钠、低钾、低氯血 症为常见，当血钠低于
120mmol/L
（多为稀释性低钠血症）时，可出现神经精神症状， 预后极差。低钾，低氯血症
常可引起代谢性碱中毒，是导致肝性脑病的常见诱因。此外，低钙、低镁血症 亦
较为常见。

4
．肝性脑病

5
．肝肾综合征

6
．肝细胞性肝癌：肝硬化患者若出现下列报警征象时，应 高度怀疑肝细胞性
肝癌的可能：①不明原因的发热（排除感染因索）者；②乏力、消瘦及体重进行
性下降者；③肝区及右上腹疼痛进行性加重，经一般治疗难以缓解者；④肝脏短
期内进行性肿大者。< br>
7
．肝肺综合征：肝硬化患者因肺部血流动力学的改变的出现肺功能异常称为
肝肺综合征。约
50%
的肝硬化失代偿性患者可见出现动脉氧分压降低及肺通气
/灌
流比失衡，表现为不同程度的低氧血症。临床卜有杵状指体征，但明显的发绀或
呼吸困难 较为少见。肝硬化患者门一体静脉分流术后，约有
1%
的患者出现肺动脉
高压，引起呼 吸困难、晕厥、咯血、心前区痛及右心增生性肥大等临床表现。

诊断和鉴别诊断

（一）肝炎后肝硬化的诊断



慢性肝炎诊断依据主要包括：①乙型肝炎病毒感染或乙肝表面抗原
( HBsAg)
阳 性史超过
6
个月，现
HBsAg
和（或）
HBV DNA
仍 为阳性者，可诊断为慢性
HBV
感染；②HCV
感染超过
6
个月，或 发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检
查符合慢性肝炎者，可诊断为慢性
HCV
感染。肝组织活检病理做免疫组织化学法
检测，可显示肝细胞中有无
HBsAg
和< br>HbcAg
的表达。
HBsAg
胞浆弥漫型与胞膜型，
以及
H BcAg
胞浆型与胞膜型表达，提示
HBV
复制活跃。
HBsAg
包 涵体型与周

边型
及
HBcAg
核型表达则提示肝细胞内存在
HBV
。


早期肝硬化诊断比较困难，许多病理组织学证实为肝硬化 的患者，常可无任何
症状或仅出现非特异性的消化道症状。代偿性肝硬化的临床诊断要点主要包括：①可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能不全表现；②肝脏储备
功能正常或基本正常 ，血清胆红素
<2mg/dl(35umol/L)
，血清白蛋白正常或偏低，
但仍≥ 35g/L，凝血酶原活动度>60%;③可有门静脉高压症，如表现有轻度食管静