136个非典型病例,临床常见病例

2021年3月2日发(作者：假体隆鼻哪种好)
136
个非典型病例
,
临床常见病例

1
）

刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮 肿、呼吸困难、
急促、两眼炯炯有神
......
，心中很是纳闷，有一日，老教授查 房，自

言自语道：
“
水汪汪的
眼睛，呼吸衰竭，
CO2< br>潴留
”
，一句话令我眼前敞亮。

2
）

曾 接管一位肺部感染患者，
10
年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了）
，入院治
疗
2
周，症状基本缓解，唯有血象
WBC
一直在
11000
～
13000
之

间徘徊，寻找别的原因没有
结论，
恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，
顺便请专家看看，
汇报病史，
检查病人后 ，
教授发言道：患者情况很好的，长期服用激

素病人，血象可以升高的。一句话令我 无地自
容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素
5mg/
日）记忆太深
刻了。

3
）

还是一位呼吸衰竭合并肺性脑 病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，
真是
经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线 上拉了回来。住院治疗
3
周，
终于可以

出院了。
在出院前一天，
病人还在病房里开心的散步，
但第二天早上查房，
患者又出现呼吸困难 症状，急
忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，
是我药物减量太快

还是别 的因素？百思不得其解。
恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，
同行笑道：你 想的太复杂了，
这样
的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开

朗－－－病人 出院当天气温骤降近
10
度，原因就
这么简单！忍不住我敬了同行
3
杯酒。

4
）

几天前在急诊室值班
,
抬来一个拔 牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。
赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时 查双侧巴氏征阳性，而且

神志不清。做
CT
有陈旧脑梗死。
一起值 班的一个大夫说了一句：
查个血糖吧。
结果出来了：
1.8mmol/L...... ...
5
）

在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化 内科转来的脑梗塞病人，
一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认< br>
为是肥胖，
梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也 转心血管了，心
衰。晕
...
原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

6
）

曾在读书的时候老师讲过一病例，
一大口呕血的病人送到急诊 科，
请消化内科，
年轻人，
没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排< br>
除
.........
在急诊科几乎搞了一个半
小时
，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策
.
真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈
.
当时还
< br>遭到值班医生
的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了
.
其结果是一颗蛀牙脱落，牙 槽出血，口腔科用了
2
分钟
就搞定了
.
那个真是惨啦，堂堂
1300
张床的教学医

院，全国百佳医院，三甲医院，
**
大学二
附医院，丑丢尽了

7
）

在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事
“< br>一个优秀的医学生毕业了，
在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了， 听诊肺

部无啰音，
就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色 泡沫痰，急性肺水肿。抢
救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺

水肿有大量湿啰音的
...
最后
他没能留在该医院，调走了。
”
听 得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，
立即处理啊。怕了
........ .
8
）

有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，
慢性肺源性心脏病 患者。
经治疗后肺部干湿性啰
音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，
PCO2=50mmH g
。按肺性脑病治疗

后，血气分析恢复好
转。但下肢浮肿无明显缓解，几天 后患者昏迷，头颅
MRI
，心电图，心肌酶谱均正常弄了
好久，后来主任说查一下甲状 腺功能
.
结果系甲减，替代治疗后
,
病人苏醒，真受启发
.......
9
）

读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后
2
天的病人，术后一直很平稳，胃肠
减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带 血，也

无咯血。夜
间突然出现咯血，
为鲜红色带泡沫血痰。
胃肠减 压量
2
小时增加了
200
多毫升。
血性液颜色较
为新鲜。左 鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没

经验，静点了止血药，正迷惑于
病人是 呕血，还是咯血，
病人还是出血不止。
家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那
个 治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出

血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃
镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。
没有阳性结果，
我发蒙了。值班一名老护士跟< br>我说，
“
病人能不能有鼻

出血。下胃管时，很费力
”
我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果
发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早 上交班，主任还表扬了我，
说我观

察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢

10
）

许多年以前到一位上司家串门
,
主家母亲已经是八 十多岁的人了
,
坐在那里
,
言语不是很
清
,
一些举 动大家没有注意。
大家玩耍闲时谈论家人，
此时一位上级大夫说

道，
老人
“
脑梗
”
。
开始大家没有反过神来，
再一看老人，口 角似乎有涎液流出，
口角认真的看的确有点歪，一
些神经体症已经是明显了，到院
CT
证实上级的诊

断。就是大家不注意的时候，老师这么
一眼就看出病，说明经 验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些
经验特别对大家有用。我的一位老< br>
师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一
般都是不会危害生命的疾病如结 石、
阑尾炎等，
如果是安静腹痛的，
并且面色萎黄的可能是
危症，如心梗或是

夹层。的确临床上就常用上。

11
）

病房有 一位老年晚期肿瘤患者
(MM),
近几日出现咳嗽气急症状
,
胸片示右上叶大 片感染
灶
,
马上予积极抗感染。
两天后气急突发加重，
脸色疮白，< br>大汗，
伴咳带

红色血丝白色粘痰，
血压
155/88
，心率
160
，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，
经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚

至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，
这时一位护士嘟喏了一句
“
达美康有没有停< br>”
，才想起患
者原有糖尿病，
一直在

用达美康，病情加重胃 口差了药却没停，赶紧查血糖
1.1mmol/l,
还是
用了大量激素后
,< br>背心直冒汗。

患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽

回的，但心里仍内疚。

12
）

刚工作时到肾科轮转，管 一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚
上发心衰，当班的医生量血压都在
1 80/ 100mmHg
以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他
静脉泵入硝酸甘油，
症状缓解都不明显。
大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。
有一次
早晨给患者体检

数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现
象汇报给了 主任，
主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，
患者住院期间再也没有发心衰了。
原来

是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。

13
）

毕业不久，在内科急诊工作，有一
70
岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双
侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼

吸科主任来看熟人，
偶请他顺便看过该病人。
主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，
见过70
岁才发的风
湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺

性骨关节病。

14
）

前几年一急性心梗病人
,
胸痛厉害
,
给予吗啡多次镇痛
,
后出现气促
,
端坐 呼吸
,
双肺哮鸣音
,
考虑心梗合并心衰
,
积极治疗病情却越 来越重
,
束手无策之时一病人

家属说患者年轻时也这
样过
,
恍然大悟
,
吗啡诱发支气管哮喘
,
地米
20mg
搞定
.
15
）

休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！

——
这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这

一点很容易被
忽略。
呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影 响不言而
喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下

降，多巴胺、间羟 胺等升压药简
直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100
，
100
进了几次都不行，后来壮起胆

子，碳酸氢钠大 量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回
升了
……
，代酸纠正了，对升压药才能敏感。

16
）

最近床上有个老奶奶，
COPD,
肺性 闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出
RICU
，发现右下肢红肿，考虑其在
RICU
期间静脉输液引起的静脉

炎，且患者本身有下肢
水肿，仅予硫酸 镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后
一摸皮肤，果然局部皮温增高 ；让患者脱下袜子

——“
脚气
”
暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！

17
）

这是几年前的事了
.
一个有机磷中毒的病人突然发 现吐的痰
(
或者是唾液
)
是兰色的
,
上前
观察果然 卫生纸上的痰都是淡兰色
.
但吐在毛巾上的却是白色的
.
不解
.
幸

中学化学知识尚记得一点
.
那时医院不知何故没有氯磷定
,
只有解磷定
,
又名碘解磷定
.
是不
是碘和淀粉反应做的 怪呢
?
立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定

液
,
原本 雪白的卫生纸
和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色
.
原来卫生纸厂家为 了增加卫生纸的吸
湿性在上面添加了含淀粉的成份
.
18
）
一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！
！到达以后经过密切检查，无论呼吸模
式以 及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞

不明白就给
上级医生打了电话，
上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护
士早 晨给予气囊放气后忘了充气！
！

19
）

一日夜班，有个患者胸闷气短

口唇手指发绀，端坐呼吸

呼吸急速

不能活动做检
查，赶上床头照也坏了，问病史

下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗

无效，请

示带班主
任


主任查体

背部触诊

皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子

20
）

一位当地医院诊 断为肝硬化

原发性肝癌患者出现

呕血

考虑食管
-< br>胃底静脉曲张或急
性胃黏膜病变出血
,
在当地医院保守治疗无效
,以

消化道出血

急诊转

入我科
.
入科 后值班查
体时发现患者

吐出

的血非常新鲜
,
且小量 持续的

呕吐

向主任汇报
,
主任指示

仔细检 查口
腔

结果发现患者右侧扁桃体
II
度

大
,
表面糜烂大面积渗血
,
急请五官科会诊
.
初诊

扁桃体出
血
-
扁桃体癌
?
遂行手术治疗
.
术后血止
.
病理
:
扁桃体癌
.

体会
:
经验主义要

不得
.
21
）

曾收了一位
56
岁女性患者，来时精神萎靡，面色 苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，
自诉
28
岁有流产大出血史，
（怀孕3
月）当时血色素剩三克左右，我当时考

虑有无席汉综合
症，
后来主任查房说了一句话：
流产不引起席汉，
最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所
致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平

升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕
3
月垂体还没有增大，所以流产不会引
起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分

享
!
22
）

实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名< br>30
岁的患者昏迷，
大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：
“
病 人挺胖的，还打鼾。
”
一下

提醒了大家。
脑
ct
果然没事，
sao2
才
60
，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经
osars
合并肺心
病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊

23
）

抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。

一日，< br>急诊送来一年女性，
家属说喝了一大碗敌敌畏。
急诊常规洗胃后静脉注射阿托品
10mg
后

收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品
10mg，
q2h
静脉注射，结果病人渐昏
迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至
25mg,q15
分钟，患者出

现高热，抽搐，考虑阿托品
中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。

经验：
1
、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采
集资料，再向家属求
证，必要时向患者交待厉害关系，
2
、
要注意药物的 个体耐受差异，
情况不明时要反复思量，
分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。

24
）

明天我一个病人要出院了。
83
岁的老年痴呆患者 ，有多年脑梗、心梗、
COPD
病史。
常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息
1
周入院。
1
周未解大便。查体不配

合，满肺哮鸣音，
心 脏普大，
下肢重度凹陷性水肿。
辅助检查提示胸腔腹腔积液，
低钠低蛋白血症，
血象升高。
自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染
3
天后肺部

呼吸音正常了，
血象正常了，可精神越
来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起 来，
但肺上很干净，查体才发现口
腔溃疡很严重。又抗感染。一天她

的长期 陪护说，总共
3
周时间，未解一次大便。是呀，我
也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠 鸣音都是好的。我随口问了一句
“
她不会没吃饱吧？
”

陪护

说，怎么会，一天喂
4
次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻 糊。我算了一下，这个病
人每日最少需要
700
大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这 个病人每天摄入

不到
400
大卡。
也就是说，这个病人已经饿了< br>3
个礼拜了。

我给她简单设计了一下饮食，每天喂
6-7
次。

过了两天这个陪护又来抱怨，大便太

多，
一直往外冒，很难清理。
再过几天查血象正常了，
蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱 叫了。

明天她就可以

出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光 着身子躺在床上哼哼唧
唧，只盖了一床被子，气温也就
10
度多一点，没有暖气。
这时二线说了一句关

键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。

25
）

几天前一位
20
岁的学生，大量气胸，压缩
95
％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过
了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样 痰，是压缩的肺突然复张引

起了肺水肿，
主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放 ，
放一会用夹子夹一会儿。
幸亏抢救及时，
小命
保住了。

26
）

以前在急诊值班，
120
拉来一个喝多的，患者< br>50
多岁男性满身酒味，来时候意识不清，
太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就 去处理别的患者了，
30
分

钟后护士去换药回
来和我说：
感觉这个人不象喝多！
我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，
右侧巴氏症阳性，
赶紧 送去做头
CT
，结果回来是脑出血，那一夜就再

没敢睡觉（真怕啊、差点误 诊）
，多亏
护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

27
）

曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有
“
支气 管哮喘
”
病史数十年，此次因
“
喘息一
天
”
直接由 家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处

理效果差，仍喘
息不 停，后经主任提醒是否为
“
气胸
?”
，急拍床旁胸片证实为
“
右下肺局限性气胸
”
，经胸腔
闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病< br>
人一定要警惕气胸的可能，尤其是局
限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现

28
）

曾经见到一个病例：女，
28
岁，以
“< br>发热咳嗽七天，皮疹两天
”
为主述入院。查体：咽
腔充血，肺部未闻及湿罗音。 其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪

有出麻疹的，
未重视，治疗两天无效， 并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有
些疾病表现不是非常典型，不能靠经验 。

29
）

我在外科实习的时候
,
有一
BPH(
良性前列腺增生肥大
)
的七十岁病人入院
,
当时病人只叫< br>尿急
,
后来就开始昏睡
,
半边肢体抽搐
,
马上就进入 昏迷状态呼之不

应
,
此病人有高血压病史
.
当时我还以为 是脑卒中了
,
我们上级医生过来一看
,
一问

有没糖尿病史
,
后来一查

:
糖尿病酮症酸中毒
,
立马降糖补液治疗


后

来主任说明明有烂苹果味道嘛

一语惊醒梦中人
!!
30
）

我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒 高热，尿频，尿
急，尿痛症状很明显。血糖高。
当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖

对症处理。
两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。 当时考虑奎诺酮抗
生素的副反应，
停用抗生素。但无好转。
考虑精神病，建议家

属办理出院到精神病院治疗。
出院前与主任说了一声。
主任说给他查一下血糖吧，
可能低血糖。
一查吓一跳，
血糖
1.1mmol/L
强制性静注高糖 后，病人逐渐

好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？

31
）

我在实习的时候
,
有一次跟一位普外科副主任医师 出门诊
,
那天上午快要下班时来了一位
中年妇女
,
说右侧乳房下面< br>
发炎

了
,
还反复发烧了
2
天
,在镇医院吃了

消炎药没有好转
,
那位
带教老师看了一下
,
发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已
,
无明显
疼痛
,
乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表

现
,
就随便 开了一些消炎药便准备放她走了
.
我
想了一下
:
患者那么一个小丘疹 所致的炎症也不至于引起反复的发热吧
,
会不会有传染病
?
记
得以前 老师给我们上传

染病学时曾经说过

对于不明原因的发热要想到传染病的可能

于
是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工
,
最近常于草 丛中从事劳动
,
发热较厉害
达

39
度左右
,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大
,
便怀疑恙虫病
,
予查外斐反 应居然
是阳性并赶紧收住院了
,
那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病

学没有多久的准医
生
.
如果随便把她放走不知到会是什么后果
!
32
）

我曾遇到一个病例：是一个女大学生
20
多岁，因 咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍
片怀疑
“
肺癌
”
，遂转诊到我院 ，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典

型的中央型肺
癌的影像学表现，立即做 肺
CT
：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭
窄变形的表现，当时 初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，

在抗炎治疗的同时，做了支气
管镜欲取病理以 证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，
主治医师还是不死心，觉得那
个镜检的是个年轻的 大夫，
他还想找个气管

镜高手再作一次，
这时一个老教授说，
“< br>虽然影
像学极像肺癌，
但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，
先做个胸
透再说吧
”
，就领着患者

做了胸透，一看右肺门 的阴影已经基本上完全吸收，又作了个
CT
一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次
CT
相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时
可能已

经吸收很多了，所以 位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：
一定要克服思维定势，一定要综合分析，试 想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，

还是不
会有所发现的，
我觉得作一个 好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触
类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的 的胡乱猜谜，不能把医

院开展的检查都给患者
做了，那样即使诊断出来，你也不是个 好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，
必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践< br>
相结合，通过理论指导实践，通过实践
验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬， 才能成为一个出色的医生。

33
）

一位
76
岁 的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解
释是：年纪大，脑动脉硬化， 腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意

中查甲功系
列－－－－甲减，治疗很快好转。

34
）
< br>一多年肺心病老患者
,
长期卧床吸氧在我科住院
,
平日病情相对平稳< br>,
突然一天主诉心慌
气短胸闷
,
端坐呼吸
,
不能平卧
,
值班医生共做三次心电图均为窦性心动过

速
,
心肌缺血
,
查心
肌酶均正常
,
急查动脉血气
,
血氧分压较前 所查明显降低为
I
型呼衰
,
先后多次给予西地兰及速
尿静推并开大吸 氧流量开关均无改善
,
值班医生

怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺
CT
及肺
灌注显像
,
上级医生指示
,
先查一下吸氧管有无漏 气
,
经查吸氧管漏气的厉害
,
更换吸氧管后不
一会患者明显好转.
原来

老人家大半天就一口氧气都没吸上
.
做医生一定要注意细节呀
!
35
）

一多年肺心病老患者
,
长期卧床吸氧在我科住院< br>,
平日病情相对平稳
,
突然一天主诉心慌
气短胸闷
,
端坐呼吸
,
不能平卧
,
值班医生共做三次心电图均为窦性心动过
< br>速
,
心肌缺血
,
查心
肌酶均正常
,
急查动脉 血气
,
血氧分压较前所查明显降低为
I
型呼衰
,
先后多次给 予西地兰及速
尿静推并开大吸氧流量开关均无改善
,
值班医生

怀疑 有无肺栓塞请示上级医生做肺
CT
及肺
灌注显像
,
上级医生指示,
先查一下吸氧管有无漏气
,
经查吸氧管漏气的厉害
,
更换吸氧 管后不
一会患者明显好转
.
原来

老人家大半天就一口氧气都没吸上
.
做医生一定要注意细节呀
!
36
）

我在心内时收到一个病人，
72
岁老年男性，因剑 下隐痛
2
小时入急诊，既往有冠心病，
一共做过
2
次冠脉造影，三支 病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支

架（
3
年前）
，最< br>后一次造影是两年前，
左前降有一个
90%
的狭窄没有解决，
当时患者 家属不同意再植入支架；
既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不

详；胆囊 结石病史多年，未有过胆绞痛
发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，
8
小时 后症状无明显好转，查心电图，心
肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收

入病房。入病房 后查体：体温正常，血压高，
（具体记不
清楚了）
，剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀 疑主动脉夹层，作了胸腹增强
CT
示急性化脓
性胆囊炎，周围

已有 大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，
T38.0
度，请外科会诊：建议
手术治疗， 但风险大（基础疾病多，心脏情况差）
。与家属商量中
T
升至
39.5
度，出现肝区
叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是
Murphy
sig n
仍然是阴性（外科大夫查体）
。后急
诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分 坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。

37
）

在呼吸可实习时收了一个

咯血的病人
,
老年女性
,
否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热
等
,.
咯血量每次
20ml
左 右
,
均在夜间睡觉时发生
.
病人一般情况良好
.
胸部
ct
未见异常
.
查体

血
压
170/90mmh g,
其余无特殊
.
病人有高血压
,
服药不规则
.
第
2
天主任查房后直接叫病人看口腔
科
,
经洁牙病控制血压后未再
咯血

想起来真是汗

颜啊
...............
38
）

今天科室 来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者
补液应注意的问题，下面这句 话我记得非常深刻：
“
脑血管意外病人少用糖水补

液
”

当时还不清楚为什么不能用，
回去查资料一看，
明白了，
原来脑血管意外患者 大脑处于缺氧
状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，

使乳酸堆积
......
39
）

一名患者低血钾，给予 静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低
3.2
，
结果晚上
8
点夜班复查就
6.9mmol/l
了，仔细看了报告但没标有溶

血 ，当时考虑患者有心律
失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：
3. 4mmol/l
。当时没想
明白。结果第二天主任查访问：昨天抽

血是从哪边抽的？

汗
......
原来护士抽血时，新来的护士是 从泵钾的那条静脉近心端抽出来的
......
40
）

一老年病 号，
肺部感染，
具体体征不知道了，
总之很严重，
来院后查血常规，
WBC2.0 .
中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查 ，
WBC12.0
，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感 染是
不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。

同事拍

了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽 血的
时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几

个小时
再查一下，更高。几小时后查，
WBC22.0
。厉害。

检验也有强人啊。

2
，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，
MCV
篇高，
120 < br>左右，
MCHC800
左右，当时一
看，
血液标本呈颗粒状，
叫同事来看，
说：
RBC
凝集了，
冷凝，
有没有支原体感染
-----
一看，
肺炎，因为和主管医生

熟，打电话过去问肺炎诊断明确不 ，病原体找到没有，朋友说，没
有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几 天，支原体报告出
来了，

阳性。

41
）
大约
10
几年前刚直班遇一高热病人
,
查体双瞳孔
5:5MM,
光反射消失
,
当时就蒙了
,
脑疝
?
可病人心率,
呼吸
,
血压平稳
,
主治问
:
有无青光眼?
家属

答

有三年了

大汗

42
）

次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳 孔正常，血压正
常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授

检查了患
者的嘴唇和口腔后说
“
糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没 有唾液的，赶快查查血
糖尿糖。
”
血糖结果：
38mmol/L
。真 让我钦佩不已。

43
）

刚到结核科，
收到双侧胸腔积液 的病人。
主任说：
“
双侧胸腔积液，
右侧胸水的量较多，
多是右心衰 引起的；
结核性胸膜炎常常是单侧积液。
”
后来抽胸水果然是漏

出 液，
做心电图
有房颤，彩超肝脾肿大。
——
右心衰引起的胸腔积液。

这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句

话。

44
）

我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位 在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看
了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让 我陪病人去，

在

快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂ 是不是病人要休克了，给量个
血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０
mm
Ｈg
．带教老师急忙和我们

给输液．可病
人已经发生了休克，我们全力抢 救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，
他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意 义了．

45
）

我实习时碰到一个病例。患者，男，
76
岁，因咳嗽咳痰
13
年气急
5
年，再发加重
7
天入
院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为
AECOPD
，肺心病，心功能
< br>不全，既往有前列腺
增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，
4
天后 出现小便不利，出现小便不利后，
考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿
3
次，更换导尿管三根，小便仍不出，
主任
查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮 肤出现皱褶，你们看一下出入量，
24
小时入量
1100ml
，出量

3400ml
，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加
大补液量。按 照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都

不行。

46
）

九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴 影，因为是本院
职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中

一名教授
说
“
右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高 度考虑肿瘤，尽快手术
吧。
”
并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，
我看到

了左肺舌叶病变近八成是肿
瘤，但病人未采纳，
采取了保守的抗结 核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。
去年再次
收治一病人，
50
岁，有 糖尿病，影像学表现

为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗
炎治疗无变化，我 给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名
三甲医院的教授做了第二次
经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了
抗结核治疗一月复查胸片的 处方，
我仍没死心，
说服患者家属将病人转往上海一家医院，
又
做了两次经< br>
皮肺活检，
最后确诊肺腺癌，
家属回来告诉我，
就记住你那句话“
左肺舌叶病变
要高度考虑肿瘤，
”
所以在上海第一次经皮肺活检没结果 ，
医生说换个方法再做一次

时，
我
们一点都没有犹豫。

左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，

47
）

去年我在门诊大 厅看到一胃痛病人
,
做完胃镜检查约
20
分钟
.
再拿药的过 程中再次出现剧
烈的胃痛
.
大汗
.
我检查时尖突下压痛明显
,
心率快
,
反复讯问病史否认

有心脏病
,
但经过心电
图检查确诊为心肌大面积梗死
.
建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查
.
值的学习
.
48
）

碰到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出原因，下 过月又来了，后
来发现是妇科的问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回

49
）

一肺
ca
病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病 人术后恢复良好，无不适。给予紫杉
淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反 应。于用

药两天后，
患者出现咳血，
余体征无异常；
正考虑给予肺 部辅助检查以排除，
手术部位或肿瘤出血可能；
家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了 ，患者正口

服地米
7.5mg Bid
，给予停药后
咳血消失；等 后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。

50
）

年前收了个胸痛的老太太
,
有冠心病史
,
刚好是心前区疼痛
,
可急诊科却以胸痛收到了呼
吸科
,
胸片正常
,
怎么办,
查吧
,
心电图只有
ST-T
异常
,
心梗三联 阴

性
.
心内科会诊说不是心绞痛
和心梗
,
那是什 么啊
,
那就只好对症处理吧
,
和其他科室大夫闲聊
,
说有的 带状疱疹不出疹
,
心中
一亮
,
请皮肤科会诊
,
是顿 挫型带状

疱疹
,
抗病毒治疗
,
病情很快好转
.< br>所以以后遇到这样的病
人
,
都会想起这个
...
51
）

一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难，患儿
1 1
个月，发热咳嗽流涕两天，
查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽 搐，体温

38.2
，无颈强，
当时

朋友考虑高热。物理 降温，使用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发做，见患
儿方颅，问病史是喂奶粉饲养，考虑低钙 ，静点后稀释性低钙加重，建议补钙，

抽搐消失，
病儿恢复正常

52
）

前不久收了主诉为

反复发作左下腹痛一月余
,
再发三天

前几次查血象都偏高
,
考虑妇
科炎症给予抗炎 腹痛好转
,
三天前再次发作查
B
超内脏均反位
,
胸透心脏< br>
位于右边
.
左下腹见
一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊 断
.
这个病人提醒大家思维一定要广
!~!~
个
人的小小经验供大家 学习
!!!
53
）

某夏，女，以咳痰等给以
PN
静点第三日约
150ML
，与患者聊天中，患者自述右脚痒，
一会，左脚痒，我心理 纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极

力反对，因为她
是个医生家属，< br>说没有其他情况是蚊子我没有听。
按过敏给以处理，通知家属遭拒。
20
分钟< br>之后

患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓 解
且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！
！
！
！咱是诊所

54
）

我去年的一个病人
:
上环一年
,
一次月经后
(
月经规则
)
阴道点滴出血不净
,
自认为上环引 起
,
到医生处开了一些消炎止血药物
,
仍不见好转
.
来我处 就诊
,
我

说
:
先还是查个尿
HCG
吧< br>.
她
说
:
什么
?
我怀孕呀
,
不可能
,
月经好准时来的
.
又上了环的
.
后来经检查是输卵管妊娠 流产
,
给
于保守治疗痊愈
.
对于女

性病人
,
阴道流血或者下腹痛
(
有的医院甚至上腹
)
都首先排除妊娠疾病的
.
55
）

某患儿
,
女
,1 2
岁
,
下腹痛一月伴腹部包块入院
,
查下中腹可触及
8*6 CM
大小的包块
,
有时
较大有时小
,
活动度大
,< br>边缘清
,
质软
,
表面光滑
,
压痛阳性
.经

B
超
,
消化道照影及
CT
检查均未
明确诊断
,
待手术探查前一天发现排果酱样大便
,
才确诊
.
果酱样大便
,
肠套叠的典型表现

56
）

早些年，有一小伙子流鼻血厉害，找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的
老者插言道：“
这娃血热了，你看他的眼睛红的。
”
赶紧静脉输注清开灵。少

顷，该患者鼻
血也止了，眼睛也也不红了。

当然，流鼻血的病因是复杂的。 但是我们临床上经常遇到这样的
“
血热
”
了的流鼻血的患者，
倒也不 必让他们做

更复杂的检查，省去不必要的花销。

57
）

我刚工作时遇到一个小姑娘
19
岁，上腹疼痛
,
内科外科一通忙,
结果是宫外妊
,
差点

出

人命
,
汗
!!!
58
）

记得我刚当医 生不久
,
有位
80
多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊
,
半年来下腹部肿
块缓慢地进行性增大
,
无腹痛
.
我检查发现脐下腹 部有一个直径约

15CM
的硬块
,
无压痛
.
活动
差
.
查
B
超竞全腹腔未发现占位性病灶
.
妇科会诊 也不能查出问题
.
百思不解
.
后听患者女儿
说
:
她 小便次数较多

遂考虑为尿

潴留
,
予导尿后放出数千
ML
尿后肿块消矢
.
59
）

收一风心病人
.
因劳力性心悸、气促入院治疗，数 日后好转即将办出院，患者诉左下肢
疼痛，反复考虑原因。其为风心重点怀疑左下肢血栓，但心脏采超未 见血栓。

家属一句点
醒，今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体，右下肢暖和，可触及 足背动脉搏动，左下肢冰凉
未触及足背动脉搏动但股动脉可及搏动。急查双下肢采超证实

足背动脉栓塞，后转外科治
疗。

60
）

患者男 ，５０岁
.
发烧咳嗽
.
全身疼痛２天，从上级医院转来打点滴
(返乡农工
),
处

方
:0.9%
盐水
500
毫升
,
加入曲泰松
1
克的
3
个
,
5%500
毫升的糖
,
加入清开灵
20
毫升
.
5%500
毫升糖加入
0.3
克克林
3
支

我们看到患者颜面略微浮肿
,
然后建议先查一个尿常规发现尿糖
(+++)
蛋白
(+++),
我们立即提