成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南(完整版)

2021年3月2日发(作者：打嗝怎么治)

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（完整版）




阻塞性睡眠呼吸暂停（
OSA
）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为
2
％
-4
％。该病可引起间 歇
性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律
失常、脑血管病、认 知功能障碍、
2
型糖尿病等多器官多系统损害。研究
表明，未经治疗的重度
O SA
患者病死率比普通人群高
3.8
倍。
国内
20
家
医院的数据证实，我国
OSA
患者高血压患病率为
49.3
％，而顽固性高 血
压患者中
OSA
患者占
83
％，治疗
OSA
对这 部分患者血压的下降效果肯
定。此外，
OSA
人群发生卒中的概率是对照组的
4.33
倍，病死率是对照
组的
1.98
倍。
OSA
对身体 多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全
身性疾病。因此，对于
OSA
对身体危害 的广泛性和严重性，医师、患者
及全社会都应予以重视。



< br>近年来，相关学会发布了一系列有关
OSA
的诊疗指南，但这些指南
在临床应用 过程中尚存在以下问题：（
1
）国际指南纳入的证据绝大多数
来源于欧美人群，在指导 我国临床实践时存在一定局限性；（
2
）睡眠监
测和气道评估等技术的应用提高了对< br>OSA
及其合并症的认识，需进一步
验证其是否适用于国人的临床实践；（
3< br>）目前不同学科诊治技术的涌现
和国际新标准的出台，强调了
OSA
多病因诊疗 的重要性，但国内尚缺乏


基于多学科的
OSA
病因学评估及诊疗 路径；
（
4
）
国内外尚缺乏针对
OSA
伴发其他睡眠障碍的 诊疗指南。




为更好地指导我国医师的睡眠医学临床实践，中 国医师协会睡眠医学
专业委员会组织专家基于当前循证医学证据，结合国内临床实践，广泛征
求 涵盖呼吸内科、心血管内科、神经内科、精神科、耳鼻咽喉头颈外科、
口腔科和减重代谢外科等专业组专 家的意见并反复讨论，制订本指南。


第一部分


概述


一、指南的编写方法



< br>本指南成立了多个工作组，涵盖上述各学科。其中，多学科专家工作
组具体分为：诊断及鉴别诊断 组、内科合并症诊疗组、无创通气治疗组、
口腔科治疗组、耳鼻咽喉科治疗组、减重代谢外科治疗组、合 并其他睡眠
障碍疾病治疗组。




依据
201 5
年《世界卫生组织指南制订手册》及
2016
年《中华医学
杂志》发表的《 制订
/
修订＜临床诊疗指南
>
的基本方法及程序》，本指南
工作组对 相关性较高的指南和共识进行评价，并使用
GRADE
方法进行证
据质量评价和推荐意 见分级（表
1
，
2
），通过筛选最终纳入指南和共识

< br>22
部，其中英文
12
部、中文
10
部。指南相关的一些重要 领域可能并不
能在既往文献中找到理想依据，则基于临床经验判断的专家共识。






通过系统检索，本指南需最终纳入
4
个主 要临床问题：（
1
）适合国
人的
OSA
疾病诊断与鉴别诊断的方法及 标准；（
2
）
OSA
病因学及合并
症评估方法的选择；
（< br>3
）
OSA
伴发其他睡眠障碍的处理问题；
（
4
）< br>OSA
多学科联合诊疗的流程及路径。


二、病因及危险因素






1.
年龄和性别：成人
OSA
患病率随年龄增长而增加；男女患病率约
2
∶
1
，但女性绝经后患病率明显增加。




2.
肥胖：肥胖是
OSA
的重要原因，且
OSA
又可加重肥胖。




3.
家族史：
OSA
具有家族聚集性，有 家族史者患病危险性增加
2-4
倍。遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方 面。




4.
上气道解剖异常：包括鼻中隔偏曲、鼻 甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤
等；
II
度以上扁桃体肥大、腺样体肥大、软腭松弛、悬雍 垂过长或过粗、
咽腔狭窄、
咽周围组织肿瘤、
咽腔黏膜肥厚、
舌体肥大或巨舌 、
舌根后坠；
颅颌面畸形，如狭颅症、小颌畸形；感染、创伤或手术等各种原因造成的
颌骨缺损和瘢痕挛缩闭锁等。




5.
饮酒或镇静催 眠药物：二者均可使呼吸中枢对缺氧及高
CO2
敏感
性下降，上气道扩张肌肉的张力下 降，进而使上气道更易塌陷而发生呼吸
暂停，还能抑制中枢唤醒机制，延长呼吸暂停时间。




6.
吸烟：
可通过引起上气道的慢性炎症等因素及 睡眠期一过性戒断效
应引发或加重
OSA
病情。






7.
其他相关疾病：脑血管疾病、充血性心衰、甲状腺功能 低下、肢端
肥大症、声带麻痹、脑肿瘤、神经肌肉疾病、咽喉反流、胃食管反流、压
迫大气道的 上纵隔肿物等。


三、临床表现




（一）典型症状




睡眠打鼾，伴有鼾声间歇及呼吸暂 停、睡眠质量下降、日间困倦或思
睡、夜尿增多等；可出现神经精神症状包括注意力不集中、记忆力下降 、
易怒、焦虑或抑郁等。




（二）多系统表现




1.
心血管系统：合 并高血压及顽固性高血压，血压的昼夜节律异常，
表现为非杓型甚至反杓型；冠心病，夜间心绞痛症状， 难以缓解的严重的
心肌缺血；
心律失常，
特别是缓慢性心律失常及快
-
慢交替性心律失常，
如
II-III
度房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、窦性停 搏、心房纤颤等；难
治性心力衰竭，
特别是同时出现陈
-
施呼吸。
难 以解释和治疗效果不佳的扩
张性心肌病。






2.
内分泌系统：可导致胰岛素抵抗、糖代谢异常，甚至引发糖尿病；
血 脂代谢异常；代谢综合征。




3.
呼吸系统：严重患者可出现呼吸衰竭，
在一些诱发因素作用下还可
发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急 性加重。
加重支气管哮喘
（简称哮喘）
或哮喘样症状，
伴胃食管反流患者会表 现为稳固性哮喘；
OSA
与慢性阻塞
性肺疾病（简称慢阻肺）重叠综合征，病情更重， 死亡率更高；还会引起
难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病。




4.
泌尿生殖系统：
发生遗尿和夜尿次数增多；
可出 现性功能障碍；
妊
娠期合并睡眠呼吸暂停会发生妊娠高血压、先兆子痫和子痫并危害胎儿的生长和出生后发育，需要引起临床关注，避免对母婴的双重危害；多囊卵
巢综合征患者可并发
OSA
。




5.
消化系统：
可 并发胃食管反流；
低氧性肝功能损害及非酒精性脂肪
性肝病等。




6.
神经与精神系统：认知功能损害及情绪障碍；可并发脑血管疾病；
并发或加重癫痫。






7.
血液系统：
继发性红细 胞增多、
血细胞比容上升、
血液黏滞度增高、
睡眠期血小板聚集性增加。




8.
眼部：
并发眼部疾病包括眼睑松弛综合征；< br>非动脉炎性前部缺血性
视神经病变；青光眼、视盘水肿等。




9.
耳鼻咽喉：可引起听力下降；鼻炎、咽炎与
OSA
可能互为因果。




10.
口腔颅颌面：成人
OSA
较常见长面、下颌角 增大、下颌后缩、
舌骨后下位、舌体和软腭长且肥厚等。


四、体格检查及评估




常规体格检查包括：身高、体 质量和计算体质指数（
BMI
），血压、
心率；其他还需检查颌面形态、鼻腔、口腔、 咽喉部及心肺检查等。




【推荐意见】
（
1
）
从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致
OSA
的发生，需要对颌面、 鼻腔、咽腔阻塞与狭窄程度进行评价【
1B
】；（
2
）
对肥胖（BMI
≥
25kg/m2
）患者除颈围外，建议补充测量胸围、腹围、臀
围、肘围【
2C
】。




五、辅助检查




（一）睡眠监测




1.
多导睡眠监测（
PSG
）：值守整夜
P SG
是确诊
OSA
及其严重程度
分级的金标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判 读推荐采用
AASM
判读手
册。
判读
PSG
结果时需充分考 虑患者的个体差异，
结合年龄、
睡眠习惯及
基础疾病等情况进行个体化诊断和分析。若 患者病情较重和（或）未能进
行整夜
PSG
，则可通过分夜监测的
PSG结果诊断
OSA
。分夜监测诊断要
求
PSG
睡眠时间≥
2h
，且呼吸暂停低通气指数（
AHI
）≥
40
次
/h；如果
PSG
睡眠时间＜
2h
，但呼吸事件次数达到
2h
睡眠的要求（
80
次），也
可诊断
OSA
。




2.
睡眠中心外睡眠监测（
OCST
）：也称家庭睡 眠监测，适用于以下
情况：（
1
）因行动不便或出于安全考虑不适合进行
PS G
监测；（
2
）无
实施
PSG
监测的条件，临床情况紧急；
（
3
）高度怀疑
OSA
，无复杂共患
疾病；（
4< br>）不采用
PSG
，不影响并存睡眠障碍的诊断。
OCST
通常不用于具有严重心肺疾病、神经肌肉疾病、使用阿片类药物或怀疑并存其他严
重睡眠障碍者。






应用
PSG
及
OCS T
进行
OSA
实验室诊断流程见图
1
。



【推荐意见】
（
1
）对于有典型表现的中重度
OSA且无严重基础疾病或阿
片类药物使用的患者，使用
PSG
或
OCST均足以诊断






【
1B】；（
2
）若
OCST
阴性或与临床不符，推荐追加
PSG【
1A
】；
（
3
）对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒 时通气不足或睡眠低
通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用
PSG
而非
OCST
【
1C
】；（
4
）第
1
次
PSG
结果阴性且仍可疑
OSA
时追加第
2
次
PS G
【
2D
】。






3.
多次睡眠潜伏期试验
（
MSLT
）
：
为评估 日间思睡程度的客观指标，
但不作为评估和诊断
OSA
的常规手段。已经得到最优治疗 的患者若仍伴
有严重日间思睡，可通过该检查辅助判断是否共患其他睡眠疾病。




（二）气道评估




对
OSA
患者进行气道评估有利于排除气道占位性病变，并已作为外
科治疗的常规术前评估项目。




【推荐意见】（
1
）鼻咽内窥镜检查及< br>M
ü
ller
试验有助于初步评价上
气道解剖异常程度以及上气道易塌 陷部位【
1B
】；（
2
）头颅定位测量分
析有助于评价是否存在颅颌 面骨骼结构的异常
【
1B
】
；
（
3
）
对于 考虑
OSA
外科治疗以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维
CT
重建
或上气道核磁共振检查【
1A
】；（
4
）食管压测量以及药物 诱导睡眠纤维
喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术
的术前评 估，有利于提高手术有效率【
2B
】。




（三）其他相关评估






常用主 观量表有：
Epworth
思睡评分（
ESS
）量表、鼾声量表、柏林
问卷（
BQ
）、
STOP-Bang
量表。




【推荐意见】（
1
）不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量
表单独诊断
OSA
【
1B
】；（
2
）可疑有日间通气不足 或出现呼吸衰竭者可
行血常规、血气分析及肺功能检查【
2C
】；（
3
）可疑甲状腺功能低下者
或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【
2C
】； （
4
）可疑患有
代谢综合征者可测空腹血糖、
血脂、
必要时行口服葡 萄糖耐量试验
【
2C
】
；
（
5
）可疑睡眠期心律失 常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心
电图检查
【
2C
】
；
（
6
）
可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测
【
2C
】
。


六、诊断




1.
诊断标准：满足下述（
A
＋
B
）或
C
。
A
：出现以下至少
1
项：
（
1
）
患者 主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；（
2
）因憋气或喘息从睡眠
中醒来；（
3
）同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、
呼吸中断或二者皆有；（4
）已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、
冠心病、
脑血管疾病、
充 血性心力衰竭、
心房颤动或
2
型糖尿病。
B
：
PSG
或者
OCST
证实监测期间发生呼吸事件≥
5
次
/h
，包 括阻塞性呼吸暂停、
混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（
RERAs
）。
C
：
PSG
或


者
OCST
证 实监测期间发生呼吸事件≥
15
次
/h
，
包括阻塞性呼吸暂停、混
合性呼吸暂停、低通气和
RERAs
。




以上呼吸事件的判读参照
AASM
手册；
OCST
通常不 监测脑电图，
而
睡眠事件主要根据脑电图判断。因此，
与
PSG
相比 ，
OCST
会低估每小时
呼吸事件的次数且无法判断
RERAs
和依 据觉醒判读的低通气事件；呼吸
事件指数所指的呼吸事件频率基于监测时间，而非基于总睡眠时间。



2.
分型和分度：依据
AHI
，参 考夜间最低动脉血氧饱和度（
SaO2
）
分为轻、中、重度（表
3
） 。




【推荐意见】
（
1
）
推荐采用
ESS
辅助评估日间思睡程度
【
1C
】
。
（
2
）
病因及并发症的评估应包括：①是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、
肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【
1B
】；②有无并发症和合并症，
如代谢综 合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血
管意外、红细胞增多症等【
1B
】；③有无合并其他睡眠疾病【
1C
】。




七、鉴别诊断




1.
单纯鼾症：夜间有不同程度打鼾，但无日间症状，
PSG
提示
AHI


＜
5
次
/h
；
由于
OCST
不 能准确判读伴觉醒的低通气或
RERAs
，
不建议应
用
OCST鉴别单纯鼾症。




2.
中枢性睡眠呼吸暂停（
CSA
）：患者
PSG
或
OCST
以中枢性事件
为 主，诊断标准为中枢性呼吸暂停低通气指数≥
5
次
/h
，其中中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的
50
％以上。




3.
肥胖低通气综合征：
肥胖
（
BMI>30kg/m2
）
且清醒时动脉血
CO2
分压（
PaCO2
）
>45mmH g
（
1mmHg=0.133kPa
），可出现明显日间思
睡，而打鼾可能不 作为基本特征，此类患者多可合并
OSA
。




4.
睡眠相关肺泡低通气：患者
PSG
或
OCST
显示反 复
SaO2
下降，
但无明确气流阻塞，证实存在夜间高碳酸血症（
PaCO2 >55mmHg
持续
10min
以上，
或较清醒平卧位上升
10mm Hg
且
>50mmHg
）
可诊断。
需
要注意，
如果 睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气，
则应诊断
OSA
或在
OSA
基础 上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。




5.
发作性 睡病：主要临床表现为难以克制的日间思睡、发作性猝倒、
睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要 诊断依据为
MSLT
显示快速
眼动（
REM
）睡眠期起始的异常睡眠 和平均入睡潜伏期＜
8min
。鉴别时


应注意询问发病年龄、< br>主要症状及
PSG
监测结果，
同时应注意该病与
OSA
合并的 可能性，避免漏诊。




6.
不宁腿综合征和周期性 腿动：
不宁腿综合征患者有日间困倦、
晚间
难以控制的腿动，常伴异样不适感，安静或 卧位时严重，活动时缓解，夜
间入睡前加重。周期性腿动在入睡后出现，
PSG
监测具 有典型特征，但应
与睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经持续气道正压通气（
CPAP
）治
疗后常可消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史，结合查
体和
P SG
监测结果可鉴别。




7.
惊恐发作： 夜间惊恐发作是睡眠中的喘气与窒息的症状，与
OSA
憋气症状类似。然而，夜间惊恐发作患者 夜间
PSG
监测不显示
OSA
特征
性的低通气或低
SaO2
模式。
惊恐发作的频率较低，
伴有强烈的自主觉醒，
无过度困倦，
O SA
患者通常无惊恐发作病史。




8.
药 物或其他物质所致的失眠或思睡：
物质使用和物质戒断
（包括药
物）
可产生失 眠或思睡。
详细的病史通常足以确认相关的物质
/
药物，
随诊
可显示 物质
/
药物停用后睡眠紊乱的改善。
使用药物的患者，
如果有与
OS A
一致的症状和体征，应给予诊断。


第二部分


多学科治疗细则




一、一般治疗




对
OSA
患者均应进行多方面的指导。根据患者病情特点，提倡 实施
多学科个体化联合治疗（图
2
）。








【推荐意见】（
1
）推荐对所有超重患者 （
BMI
≥
23kg/m2
）应鼓励
其减重；肥胖患者根据不同病情 ，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗
【
1B
】；（
2
）推荐OSA
患者戒烟【
1B
】、戒酒、慎用镇静催眠药物及
其他可引起或加重
OSA
的药物【
2D
】；（
3
）建议体位治疗，包括侧卧< br>位睡眠、适当抬高床头【
2C
】；（
4
）建议避免日间过度劳累，避免 睡眠
剥夺【
2B
】。


二、无创气道正压通气（
NPPV
）治疗




NPPV
作为一线治疗手段，有助于消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊
乱，提高睡眠质 量和生活质量，降低相关并发症发生率和病死率。建议在
专业医务人员的指导下实施，
依照患者 具体情况选择适合的
NPPV
工作模
式。建议首次佩戴前进行压力滴定，确定能够消除 所有睡眠时相及不同体
位发生的呼吸事件、鼾声以及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。




应根据规范检查和诊断标准明确诊断后，
进行压力滴定和NPPV
工作
模式选择。压力滴定完成后，根据医师处方配置无创呼吸机。处方内容应包括：呼吸机种类、
NPPV
压力水平、是否需要备用频率、备用频率具体
数值及 适合的连接面罩建议等，
是否需要氧疗及流量等。
做好治疗后随访、
管理及提高依从性 等工作。






1.
适应证：（
1
）中、重度
OSA
（
AHI
≥
15
次< br>/h
）；（
2
）轻度
OSA
（
5
次
/h
≤
AHI
＜
15
次
/h
）
但症状明显
（如日间思睡、
认知障碍及抑郁等）
，
合并或并发心脑血管疾病、
糖 尿病等；
（
3
）
OSA
患者围手术期治疗；
（
4< br>）
经过手术或其他治疗后仍存在的
OSA
；（
5
）
O SA
与慢阻肺重叠综合征。




2.
相对禁 忌证：
（
1
）胸部
X
线片或
CT
发现肺大泡；（
2
）气胸或纵
隔气肿；（
3
）血压明显降低（＜
90 /60mmHg
）；（
4
）急性心肌梗死患
者血流动力学指标不稳定者；（
5
）脑脊液漏、
颅脑外伤或颅内积气；
（
6
）
急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；（
7
）青光眼等。




【推荐意见】
（
1
）
NPPV
工作模式的选择：
①
CPAP
为一线治疗手段，
包括合并心功能不全者【
1A
】；②自动持续气道正压通气（
APAP
）适用
于
CPAP
不耐受者 、饮酒后
OSA
、体位及睡眠时相相关
OSA
、体质量增
减显著的患 者等【
1B
】；③双水平气道正压通气（
BiPAP
）适用于
CPA P
治疗压力超过
15cmH2O
（
1cmH2O
＝
0.09 8kPa
）、不能耐受
CPAP
者
以及合并
CSA
或肺泡低 通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通
气综合征【
1B
】。
（
2
）压力滴定：①
PSG
下整夜人工压力滴定为金标准，
可选用
C PAP
或
BiPAP
进行【
1A
】；②
APAP
和 人工
CPAP
滴定对于无
合并症的中重度
OSA
中的应用价值相同【
1A
】。