局解病例分析

2021年3月2日发(作者：鸡眼的治疗)
1.
帽状腱膜下血肿

男性，
34
岁，头顶部受钝物打击后
3
小时，神志清楚，查体头皮有淤斑，颅顶部有压痛，
头皮大范围触之较软，有明显波 动感，头部
X
线摄片未见骨折。

问题：

(1)
为什么头皮肿胀有大范围波动感？

(2)
分析头皮各层损伤后不同表现的解剖学基础。

分析：

覆盖于颅部 的软组织，由浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜（皮下组织）
、帽状腱膜及
颅顶肌（额、枕 肌）
、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部
3
层紧密连接，因此，
临 床上的所谓“头皮”
，即此
3
层的合称。深部两层连接疏松，较易分离。帽状腱膜前连 额
肌肌腹，后连枕肌肌腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜，形如帽子盖于颅部，因此，帽状腱膜
下 的血肿，
范围较大，甚至可延及全头。
颅骨外膜则受颅缝限制，
因此颅骨外膜下血肿则 比
较局限。

2.
颞部硬膜外血肿

男性，
35< br>岁，
因体位性晕厥倒地，
右颞部撞于硬物受伤后
6
小时入院。
患者伤后一度昏迷，
随后完全清醒，未引起重视。于伤后
4
小时出现恶心、呕吐，并再 度陷入昏迷，家人遂将其
急送医院。查体：右侧瞳孔稍散大，头颅侧位
X
线摄片显示颧 弓骨折、颞骨线性骨折。

问题：

(1)
为什么颞部易于受伤？

(2)
伤者为什么会先昏迷，后清醒，再昏迷的症状？

(3)
为什么会影响到瞳孔？

(4)
先后症状出现的解剖学依据是什么？

(5)
还可作何检查可明确诊断？

分析：

在颧弓中点上方约二横指处，
额、
顶、
颞、
蝶四骨在此相接，
称为翼点。
此处颅骨较为薄 弱，
内有脑膜中动脉前支通过，此处受到打击，易发生骨折，
并常伴有脑膜中动脉撕裂出血，形
成硬膜外血肿。
进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状，
其变化过程与原发性脑损伤的 轻重
和血肿形成的速度密切相关。患者伤后一度昏迷，
随后完全清醒，
但随着出血量的 增加，颅
内压升高，
便出现恶心、
呕吐，
并再度陷入昏迷。
由于动眼 神经受压，
故出现右侧瞳孔散大。
CT
检查可明确诊断。

3.
左侧听神经瘤

患者女性，
48
岁，两年前左耳偶尔出 现耳鸣，近半年来逐渐加重，听力明显减弱
1
个月，
伴有左侧面部麻木感，但痛温觉尚 存，左侧面肌运动障碍，近期已完全面瘫，同时伴有味觉
障碍，近半个月声音稍有嘶哑，尚无吞咽困难。

问题：

(1)
为什么听觉障碍和面瘫会相伴出现？

(2)
为什么出现面瘫但痛温觉尚存？

(3)
为什么会出现声音嘶哑？

(4)
味觉改变和面瘫之间有何解剖学联系？

(5)
还需作何进一步检查？

分析：

面神经、
前庭蜗神经经内 耳门出颅，
面神经和前庭蜗神经在内耳道内空间狭小，
极易受占位
性病变压迫。该病人 两年前即开始出现耳鸣，
并逐渐加重，听力明显减弱，
同时伴有面部麻
木感和面瘫，应 首先考虑左侧听神经瘤的可能性。
因为听神经瘤为良性，多为单侧，占颅内
肿瘤发病率的
8%~10%
，病情进展较为缓慢。近期出现听力障碍、面瘫和味觉障碍，应考虑
面神经和前 庭蜗神经同行段受损。
因为面神经含有支配面肌的运动纤维和司味觉的鼓索神经，
鼓索神经自面 神经出颅前在面神经管内分出，
穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝，
加入舌神经。
病人
近半月声音稍有嘶哑，
可能由于肿瘤生长向后侵犯到了后方自颈静脉孔出颅的部分迷走神经
的纤 维（迷走神经中的特殊内脏运动纤维支配咽、喉的横纹肌）
。
MRI
检查可进一步明确 诊
断。

2.
甲状腺功能亢进症

患者女性，
38
岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性情急躁、失眠、消瘦
3
个月而就诊。
患 者自述，近
3
个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无
力，有时低热；家人诉说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭泣，月经亦
不正常。检 查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面潮红，体温
37.2
℃，心率
105< br>次
/
分钟，血压为
120/60mmHg
。患者双眼球明显突出，眼睛 不能闭合，结膜轻度充血。颈
部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软， 表面光滑，无结
节，可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样杂音。令患者伸舌，可见舌 尖
有轻微震颤，
双手向前平举时，
亦见双手微颤。
实验室血清检查，
患者
T3
高出正常值
4
倍，
T4
高出正常值
2.5
倍。
患者基础代谢率约为
50%
。
根据患者的临床表现及实验室检查 ，
诊断
为甲状腺功能亢进。
该病的治疗包括药物治疗、
放射性碘治疗和手术治 疗三种。
应根据患者
的年龄、性别，病情轻重病程长短，以及有无其他伴发症等多种因素选用合 适的治疗方案。

问题：

(1)
肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么？

(2)
肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症状？为什么？

(3)
若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层次方可显露甲状腺？

(4)
手术中应注意避免哪些结构？为什么？

(5)
术后声音嘶哑的可能原因是什么？

(6)
根据所学的知识，你能解释患者的哪些症状和体征？

分析：

甲状 腺功能亢进症，
简称甲亢，
系由多种原因导致的甲状腺激素分泌过多，
引起以神经、循
环、
消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。
甲亢可分为原发 性甲
亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。其中原发性甲亢约占
85%~90%
，其 他两种较为少
见。原发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，病人性情急躁，
容易激动，失眠、怕热、多汗，食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增大、内分泌功能紊
乱， 女性易发生月经失调。实验室检查可见
T
3
、
T
4
明显增高 ，基础代谢率增高。该病女性
多见，男女之比为
1: 4
，发病年龄多在
20~40
岁。

原发性甲亢的病因尚未完全明确 。
目前认为是一种自身免疫性疾病，
此类病人血液中存在刺
激甲状腺的自身抗体，能够 刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素。

甲状腺有合成、
贮存和分泌甲状腺素 的功能。
甲状腺素能调节人体的基础代谢，
其主要作用
为加快全身细胞利用氧的效能，
加速蛋白质、
碳水化合物和脂肪的代谢，
促进人体的生长发
育。
< br>甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡细胞增生肥大，细胞呈立方形或柱形，
甚至成 为乳头状而折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡，
从而使甲状腺发生弥 漫性、对称性肿大。

甲亢病人由于甲状腺功能亢进，
因而甲状腺内血管增生，
血流量增多，
这也是造成甲状腺肿
大的原因之一；
另外，
在甲状腺区所听到 的连续性吹风样杂音，
就是由于血流量增多而引起
的血管杂音。

甲亢病人由 于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、
淋巴细胞及浆细胞浸润，
粘多糖及透明质
酸增多 ，导致眶内及球后组织容积增加，而使眼球向外突出。

甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导 致基础代谢率升高、代谢亢进，从而引起精神过敏、
焦虑烦躁、
失眠紧张、
激动易怒、
心动过速、
脉压增大、
食欲亢进但消瘦、
疲乏无力、
怕热、
多汗、
内分泌失调等一系列由于神经、
循环、
消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要 表现
的临床症状。

甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，
上极平 甲状软骨中点，
下极至第
6
气管软
骨。
甲状腺峡位于第
2~ 4
气管软骨前方。
甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、
咽和食管以及喉
返神经相 邻，
后外侧与颈动脉鞘和鞘内的颈总动脉、
颈内静脉和迷走神经，
以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。
甲状腺肿大时，
向后可压迫喉和气管，咽和食管，
引起呼 吸困难和
吞咽困难；若压迫喉返神经可引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可引起
Horn er
综合
征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和眼球内陷等。

甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的常用而有效的方法之一。
术前应充分考虑手术指征，
做好术前准备。术中多采用颈部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层（封套筋膜）
、
舌骨下肌群、颈筋膜中层（气管前筋膜）和甲状腺纤维囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此处
形成甲状腺鞘 ，
即甲状腺假被膜。
在甲状腺两侧叶的内侧及峡部的后面，
假被膜增厚并与甲
状软骨、
环状软骨及气管软骨环的骨膜愈着，
形成甲状腺悬韧带，
因此吞咽时肿大的甲 状腺
可随吞咽而上、下移动。

由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，
甲状 腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系，
故手
术中结扎甲状腺上、
下动脉时应注意勿伤 及喉上神经外支和喉返神经，
否则术后会引起患者
声音嘶哑。
另外，
甲状旁腺 位于甲状腺囊鞘之间，
术中应注意保护甲状旁腺，
避免发生误伤、
挫伤或造成血液供应 受损，否则可引起甲状旁腺功能减退，造成病人血钙降低，焦虑，
肢端
或口周麻木，腕、足痉挛 ，甚至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息。

3.
急性感染性喉炎伴喉梗阻

男性患儿，
3
岁，发热、咳嗽伴呼吸困难
2
天。

患儿于
2
天前开始发热、
咳嗽，最高体温
38.5
℃。
在家 口服抗生素及镇咳药不见好转，而且
症状不断加重，并出现呼吸困难，急来院就诊。

检查所见，患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳嗽，声音嘶哑，鼻翼煽动，口唇发绀，
面色苍白，吸 气样喉鸣伴三凹征，咽喉红肿，体温
39.6
℃，脉搏
105
次
/< br>分钟；双肺呼吸音
低，可闻到哮鸣音，心音低钝，心率快。诊断为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症 入院。

入院后立即给予吸氧，
静脉滴注抗生素及肾上腺皮质激素并对症治疗，
但上述症状并未缓解，
患儿任处于极度呼吸困难和严重缺氧状态，
随即施行气管切开术。术后患儿病情好转，
继续
抗生素治疗，拔管后痊愈出院。

问题：

(1)
急性感染性喉炎引起呼吸困难、喉梗阻的原因是什么？

(2)
为何要为患儿施行气管切开术？

(3)
气管切开时患儿应取何体位？为什么？

(4)
气管切开时应做何切口？需经过哪些层次方可暴露气管？应在什么部位切开气管？

(5)
气管切开时应注意避免损伤哪些结构？

分析：

急性感染性喉炎系由病毒或细菌感染引起，为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。常见于
6
个月 至
3
岁的婴幼儿，冬春季节多发。

婴幼儿喉在颈部的位置相对教较高，且舌根距喉较近，
另外小儿喉腔相对狭窄，
喉软骨柔软，
对呼吸道的支撑能力差，
容易使呼吸道在吸气时塌陷。
急性感染性喉炎发生时，
喉粘膜发生
急性弥漫性 炎症，
造成喉粘膜严重充血、
水肿，
使呼吸道更加狭窄，
加之小儿喉的上述特 点，
故可引起喉梗阻。

急性感染性喉炎在经药物对症治疗后仍无好转，
而且 出现喉梗阻，
危及患儿生命时应尽快实
行气管切开术。

气管切开术是将气管 颈部前壁切开，
插入气管套管，
重新建立通畅呼吸道的手术，
多为解除
严重喉 梗阻而行。
另外对于昏迷病人、
神经系统病人、
外伤等患者引起的下呼吸道分泌物阻< br>塞，也需行气管切开，进行吸引，以解除分泌物的梗阻。所以，气管切开术往往是一项非常
紧急的 手术，应用广泛，各科医生都应该掌握这一手术。

手术时患者取仰卧位，
肩下垫一小 枕使头呈后仰位，
使气管更加贴近皮肤，
便于术中暴露气
管。
自环状软骨下缘 向下至胸骨上窝处沿颈前中线作一正中切口，
依次切开皮肤、
颈浅筋膜、
颈筋膜浅层< br>（包括胸骨上间隙的前、
后两层）
，
向两侧分开舌骨下肌群，
再切开颈 筋膜中层，
即气管前筋膜，
即可暴露气管。
可在第
3~4
气管软骨环 或第
5~6
气管软骨环处切开气管前壁，
插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。
气管切开可分为高位、
中位和低位
3
种。
高位切开指在环甲膜 处横向切开，
或在第
1~2
气管
软骨环切开，
称为紧急气管切开术。
一般在病人已窒息或甚为紧迫的情况下进行，
待病人恢
复正常呼吸后再改行低位切开。
中位气管切开指在
3~4
气管软骨环切开，
为临床常用的切开
部位。 低位气管切开是指在第
5~6
气管软骨环切开，多为便于施行鼻、咽、喉及口腔等处大
手术时而施行。

气管切开时应始终不要偏离中线，
避免损伤颈部大血管。
由 于小儿患者气管细软，
有时会将
大血管当做气管切开，引起致命大出血。
若难以区别的 ，
可用空针穿刺，如有空气抽出即可
确认为气管，否则抽出血则为大血管。另外，在胸骨上间隙 内有颈静脉弓，避免损伤出血，
必要时可结扎切断。

若进行中位气管切开，
应注意分离保护甲状腺峡。
若甲状腺峡较窄而位置较低，
可将其向下
牵拉；若较宽而位 置偏高，可将其中部切断结扎，以充分暴露第
3
、
4
气管软骨环。

若进行低位气管切开时，分离暴露气管时，勿过于向下分离，以免误伤胸膜顶，引起气胸，
尤其 幼儿的右侧胸膜顶较高，常突入颈部，故损伤机会较多。
幼儿因胸腺、
左头臂静脉和主
动脉弓等结构可高出颈静脉切迹，故术中勿伤及上述结构。

另外，
气管切开时应充分 考虑气管的毗邻关系，勿伤及周围结构。
例如，切开气管时勿将刀
尖插入过深，
避免损 伤食管前壁，
造成气管食管瘘，
也要避免将气管拉向一侧而切开气管后
方的食管。
4.
斜颈

女性患儿，
3
岁。其母诉说，患儿出生时 为难产，臀先露，产程较长。出生后两周内发现患
儿右侧颈部有纺锤形隆起肿块，
表面皮肤正常 ，不红，温度正常，
触摸和头部被动运动时患
儿哭闹，有疼痛样反应。数月后肿块消失，局部亦 无触压痛。患儿一岁左右时，右侧颈部原
发生肿块处的肌呈一条索状，头向右侧倾斜，而颜面部转向左侧 ，且面部两侧不对称。

检查所见，
患儿发育欠佳，营养不良，头不能主动竖直而偏向 右侧，甚至在医生帮助下也无
法摆直。做头部运动时，可见右侧胸锁乳突肌挛缩，呈纤维索条状。患儿颜 面转向左前方，
面部不对称，
右侧短而扁，
而左侧长而圆，
双眼双耳不在同一 平面。
根据病史及症状和体征，
诊断为先天性肌性斜颈。入院后给与手术矫正。

问题：

(1)
复习胸锁乳突肌的起止和作用。

(2)
先天性肌性斜颈的病因是什么？

(3)
手术治疗时应注意勿损伤哪些结构？

分析：

斜颈是小儿常见的姿 势畸形，可由多种疾病引起。先天性斜颈可分为骨性斜颈和肌性斜颈，
其中肌性斜颈最为常见。
骨性斜颈系由颈椎发育缺陷，
如半椎体畸形所致；
肌性斜颈是由某
种原因致一侧胸锁乳 突肌纤维化、挛缩、变性，使头颈的位置歪斜，并引起面部变形。但使
胸锁乳突肌变性的原因至今仍不十 分清楚。
一般认为分娩过程中的产伤或难产都可造成胸锁
乳突肌缺血、出血、血肿机化、肌纤维 变性。另外，根据先天性斜颈患儿中有
50%
在出生时
为臀位，认为胎儿在子宫内位置 异常，使正在发育和分化的胸锁乳突肌被过份地压向肩部，
也妨碍胎头正常进入盆腔，
导致臀显 露或其他异常分娩，
产程延长，
使已发生畸形的胸锁乳
突肌在分娩时重受损伤。
但是，
也有人提出在胎位正常、
分娩正常，甚至剖腹产的婴儿中也
有发生肌性斜颈者 ，
因而认为胸锁乳突肌纤维化在母体内已经形成，
是先天性或遗传因素所
致。

为什么一侧胸锁乳突肌变性、
挛缩时会引起斜颈？这要根据胸锁乳突肌的起、
止及功能 来分
析。
胸锁乳突肌位于颈部两侧皮下，
左右各一。
该肌从两个头分别起自胸 骨柄的前面和锁骨
内
1/3
处。胸骨头为腱性，锁骨头仅在紧邻起点处为腱性，其余大 部分为肌性，而且锁骨头
位于胸骨头的深面。
两头约在颈中部会合后斜向后上方止于颞骨乳突和 枕骨上项线的外侧半。
此肌在起点部面向前，而在止点处却面向外，所以自起点至止点，改肌走向上、后 、外方。
根据胸锁乳突肌的起止和纤维走向，
可知一侧胸锁乳突肌收缩使头偏向同侧，
同时旋转头部
使面部转向对侧，颏部朝向上方；两侧同时收缩可使头后仰，
仰卧时双侧收缩可抬 头。
了解
了胸锁乳突肌的作用后，
就知道一侧胸锁乳突肌纤维化、
挛缩、变性后就变成了无功能的索
条，
相当于一侧的胸锁乳突肌收缩所产生的结果。
因此 ，
先天性斜颈所产生的病变主要限于
胸锁乳突肌，其他的畸形都是继发的，系由头部位置异常所 引起。

先天性肌性斜颈的治疗可采用非手术疗法和手术疗法。
前者适应于
1
岁以内的婴儿，
后者适
应于
1
岁以上的患儿。最佳手术年龄为
1~4
岁，年龄超过
12
岁的患者，虽然面部和颈部畸
形已难于矫正，但手 术治疗仍可使畸形有所改善。

手术采用胸锁乳突肌切断术。患者取仰卧位，头偏向健侧，颈过 伸位。在锁骨内侧
1/3
处上
方
1 cm
处作一横切口，依次切开皮 肤、颈浅筋膜及位于浅筋膜内的颈阔肌、包绕胸锁乳突
肌的颈筋膜浅层的前层，
暴露胸锁乳突肌 。
此时可见胸锁乳突肌已变为致密的纤维索条。
然
后显露胸锁乳突肌起于胸骨和锁骨部 的腱，
并将其切断、
切除；
也可用弯血管钳紧贴腱的后
方向上游离该肌约3 cm
，
其上、
下用两把血管钳分别钳夹之，
在两钳之间切除改肌2.5 cm
。
术中若发现颈阔肌和附近的筋膜亦有挛缩，
应同时将其切除。经以上手术，
若斜颈仍未得到
满意的矫正，
可在乳突下作一横切口，
分离 胸锁乳突肌在乳突的止点，
并将该肌在止点处切
断。术后将头置于过度矫正位，
然后用 矫形支架，
或用头颈胸石膏固定
4
周。去除支架或石
膏后立即进行颈肌的手法 牵引训练，避免角度粘连挛缩。

胸锁乳突肌切断术简而易行，
是治疗先天性肌性斜颈 的有效方法。
术中应熟悉颈部的局部解
剖学关系，
在切断及切除胸锁乳突肌在胸骨和锁 骨的起端时，
要注意勿伤及其深面的锁骨下
动脉和锁骨下静脉，严防损伤出血。血肿等并发症； 左侧颈根部尚有胸导管注入左静脉角，
亦应避免损伤之。
若将胸锁乳突肌切除一段，
或 切断其在乳突的止点时，
应注意勿损伤面神
经、
副神经及颈外动脉的分支枕动脉、耳后动脉及其伴行静脉。
若切除胸锁乳突肌附近的增
厚、挛缩的筋膜时，应注意其深面的颈 动脉鞘的内容和膈神经等重要结构，切勿损伤。

1.
动脉导管未闭

8
岁的男孩，医生在体检听诊时发觉其左胸第二肋间近胸骨角处有机械样杂音，收缩期末最
响 并伴有震颤。
其他检查正常，
患者自述既往体育活动时容易疲劳，
运动耐力较其他男孩 低。
胸部
CT
检查。

影像学报告：胸部增强
CT
扫描、
MPR
重建后显示，肺动脉主干与主动脉弓部间可见一细管
状结构相互沟通。诊 断为动脉导管未闭（从左至右的血液分流）
。

问题：

(1)
简述动脉导管的位置、胚胎学起源，出生前的功能及出生后闭锁。

(2)
特征性“机械样”杂音是如何形成的？

(3)
临床上哪些情况会导致经动脉导管血液的从右至左的分流？

(4)
手术中寻找动脉导管的方法？

分析：

动脉导管在胎儿期为一连接 左肺动脉与主动脉弓之间的血管。
出生后动脉导管闭锁形成一条
纤维结缔组织索
--< br>动脉韧带，又称为动脉导管索，长
0.3
～
2.5cm
，连于主动脉弓 下缘与肺动
脉干分叉处的稍左侧。

动脉导管在生后
2
个月内闭合，
若逾期未闭合，即为动脉导管未闭，先天性心脏病之一。出
生前，
动脉导管的管径可能 和肺动脉或主动脉一样粗。
动脉导管在胎儿出生前的功能是让大
部分肺动脉血绕过未扩张的肺，
直接进入主动脉。
胎儿期，未扩张肺内的血管阻力较高，胸
主动脉、
腹主动脉 和脐动脉的阻力相对较低，
肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及
胸主动脉。这种分流方 式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。

出生后由于主动脉压高于肺动脉压，
无论在心的收缩期或舒张期中，
血液均由左至右的分流，
即由主动脉经动脉导管进入肺 动脉。
血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉
所形成的湍流而产生典型的、持续 响亮的
“机械样”
杂音。
由于无论在收缩期还是舒张期压
力都存在，因此杂音 呈持续性。

未闭的动脉导管较粗，分流至肺动脉的血量大增可引发肺血管疾病（如动脉硬化症 ）
，肺动
脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高，
从而引起肺动脉的血液经动脉导管 到主动脉的返
流（从右至左的分流）
。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。 患者出现
发绀，并有右心室的增大。

出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸 形，多见于女性，男女比例约为
1
：
3
。与
怀孕早期母亲感染风疹病 毒有关。
大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在，
也可同时并存
其他畸形。

主动脉弓左前方有一个三角形区，
称动脉导管三角，
其前界为左膈神经，
后界 为左迷走神经，
下界为左肺动脉。
三角内有动脉韧带、
左喉返神经和心浅丛。
该三角是临床手术寻找动脉导
管的标志。
左喉返神经紧贴动脉韧带
(
或动脉导 管
)
左侧、
向后绕主动脉弓凹缘的下方后上升，
手术中也常以左喉返神经作为 寻找动脉导管的标志。

2.
食管癌侵及气管和锁骨

58
岁，男性。因严重气短（呼吸困难）和吞咽困难而急诊入院。患者主诉
7
个月来有进行
性吞咽困难和疼痛，只能靠流质食物进食，体重减轻
11
公斤。出现气短已半个月，且不时出现剧烈的阵发性咳嗽，伴血色痰，偶尔喷出的血液约
150ml
。患者近
3周来声音变嘶哑并
发现左肩有一肿块，活动时疼痛。

体格检查：患者十分消瘦， 表情痛苦。脸呈暗紫色，呼吸困难。喉镜检查发现呼吸和发音时
右侧声襞均处于半外展状态。
脉 搏快，
体温
38.3
℃。
胸部
X
线检查显示纵隔增宽，左肩肿块
所在的左锁骨外侧半骨质被破坏。
食管钡餐显示食管在气管杈平面有阻塞征象。< br>诊断为食管
癌侵及气管和锁骨。

问题：

(1)
食管癌为何引起气短和咳嗽？

(2)
为何声音会变嘶哑？

(3)
食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？

(4)
食管癌的扩散途径？

分析：

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其病因目前不甚明了。
早期食管癌病灶小，
局限于食管黏膜
内，故早期患者并无吞 咽困难，
但可有咽下食物哽噎感或异样感。
随着癌肿增大，
侵及食管
四周，< br>突入食管腔内，患者会出现进行性吞咽困难，初期对吞咽固体食物困难，而后对半流
质、流质也困 难，因此患者出现严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损，出现
水肿、糜烂，继发感染，所 以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁，侵入纵隔
或心包等食管外组织，引起持续性胸痛等 一系列症状。如侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，侵
入胸主动脉，引起大量呕血，并可能导致立即致命的出 血。如侵入气管，形成食管气管瘘，
食物返流入呼吸道，
可引发阵发性咳嗽，
进食时呛 咳及肺部感染等。
为什么胸段食管癌时左
侧喉返神经麻痹较右侧常见？这是由于两侧喉返神经的 行径不同，
右侧喉返神经仅与食管的
颈部有联系。

了解食管胸段的解剖关系 有助于认识为何纵隔其他结构和器官易被癌肿侵袭。
食管胸段除了
与气管和左主支气管毗邻外， 还与胸膜腔、肺、主动脉等毗邻，也可能受侵害。由于左主支
气管与食管的关系较右主支气管更密切；< br>故左主支气管受累更为常见。
另一方面，
右侧纵隔
胸膜插入食管与主动脉之间而 形成食管后隐窝，
因此，
食管癌可向胸膜扩散。
右侧纵隔胸膜
受侵害较左侧更 常见。

食管癌主要经淋巴转移。
食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛，由丛形成集合淋巴
管注入邻近的淋巴结。
食管颈部注入气管旁淋巴结，
食管胸部上 段注入气管支气管淋巴结和
气管旁淋巴结，
而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。
因 此，
食管癌可经上述淋巴通道转
移至这些局部淋巴结，
继而广泛转移至全身，
上至颈部淋巴结，
下至腹主动脉周围的淋巴结。
另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管，经血液转移。
本例食管癌侵及气管并转移至锁骨。

早期作食管吞钡
X< br>线检查可及时诊断食管癌，
对临床怀疑而未能确诊者，
食管镜检查并取组
织作病 理检查，可明确诊断。如颈部淋巴结肿大，可取淋巴结病理检查，以确定是否转移。

食管癌应 强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及
综合治疗。

3.
左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷

67
岁，男性。 气短，呼吸有哮鸣音，持续性咳嗽，咯血痰和左胸不适，这些症状约始于
4
个月前并逐渐恶化。 夜间因咳嗽剧烈难以入睡，患病后食欲下降，体重减轻
5
公斤。

检查：患者 明显消瘦、虚弱，左肺后下部叩诊呈浊音，听诊发现该处呼吸音消失。胸部
X
线检查显示：患者左肺下叶萎陷。
经支气管造影显示左肺下叶支气管腔阻塞。
支气管镜检查
见左 肺下叶支气管内有一肿块阻塞管腔，
取活组织标本行病理检查，
诊断为鳞状上皮癌。
局
麻下摘除双侧颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结
(
斜角肌淋巴结
)
活检显 示，癌细胞巳转移至斜角
肌淋巴结。诊断为左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷。

问题：

(1)
支气管癌细胞扩散的解剖学途径？

(2)
肿瘤可能会累及哪些纵隔脏器？

(3)
癌细胞如何转移至斜角肌淋巴结？

(4)
肺癌手术切口及进入胸腔的层次？

分析：

肺癌多数源于支气管黏 膜上皮，
也称为支气管癌。
资料表明，
长期大量吸烟是肺癌的重要致
病因素。 癌肿发生后，可向支气管腔内或邻近的肺组织生长，
并可通过淋巴、血液或支气管
转移。
起源于主支气管或肺叶支气管的肺癌，
位置靠近肺门者称为中央型肺癌；
起源于肺段
支气管以下的肺癌，位于肺的周围部，称为周围型肺癌。

肺癌早期，
特别是周围型肺 癌往往没有任何症状。
待癌肿在较大的支气管长大后，
常出现刺
激性咳嗽，若影响支气 管引流继发肺部感染时，可咳脓痰，常为痰中带血。有的肺癌患者，
由于癌肿阻塞较大的支气管，临床上 可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。

肺癌的早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。
X
线检查，中央型肺癌早期可无异常征
象，当癌肿阻塞支气管后，影响引流，有关肺段 或肺叶出现肺炎征象。
若支气管管腔完全阻
塞后，引起肺叶萎陷，
或一侧全肺不张，周 围型肺癌
X
线可在肺部发现周围孤立性、
圆形或
椭圆形阴影。由于脱落的肺癌 细胞可随痰液咳出，
痰细胞学检查，
可找到癌细胞。
支气管镜
检查可在支气管 腔内直接看到肿瘤，并可取小块组织进行病理学检查。

肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长，
也可直接扩散侵入邻近的肺组织，
以及侵犯胸腔内其
他组织和器官。例如，压迫或侵犯 喉返神经，可引起声音嘶哑；压迫或侵犯膈神经，可引起
同侧膈肌麻痹；
侵犯胸膜可引起血性胸 水，大量积液，易影响肺扩张而引起气促，
有时侵犯
胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛；侵入纵膈，可 压迫食管，引起吞咽困难，压迫上腔静脉，可引
起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。

肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。
癌细胞首先侵入肺淋巴管，
然后进入肺 淋巴结、
支气管
肺淋巴结、
气管支气管下、上淋巴结，以及气管旁淋巴结和纵隔淋巴结 ，最后侵及锁骨上淋
巴结。
由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通，而后者则注入颈深下
淋巴结，所以癌肿可转移至颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结（斜角肌淋巴结）。临床上可见到
肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结，
即所谓交叉转移，
这可能因双侧气 管旁淋巴结或纵隔淋巴结
之间有淋巴管相通连所致。
肺癌晚期可经血液转移。
癌细胞可 直接进入肺静脉，
随体循环经
血液转移至全身各器官和组织，如肝、骨骼、脑、肾等。

肺癌的治疗主要采用手术治疗、
放射治疗和药物治疗。
手术治疗适应于早期患者，主要目的
要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。本例患者癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结，
不宜作手术治疗。若为早期患者，根据肺癌的位置，可经肋间行后外侧标准胸部切口进胸，
行肺 叶切除。手术时患者取侧卧位，
切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋软骨处。依次切开皮
肤、浅筋 膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层，向前切
开背阔肌和前锯肌，< br>向后上切断斜方肌和菱形肌，
暴露肋骨；
切开肋骨外面骨膜，
分离肋骨
内面骨膜，将肋骨切除，切开肋骨内面骨膜，显露壁胸膜，切开壁胸膜，即进入胸腔。

4.
右肺中、下叶支气管异物阻塞

2
岁的女孩，突然窒息。其母发现后马上为其 拍背后略有缓解，但不久又开始咳嗽并有呼吸
困难。
送医院急诊，
医生询问小儿咳嗽、
呼吸困难前是否吃过什么东西，其母认为可能误食
了花生。

体格检查：小儿 有咳嗽、呼吸困难等呼吸道刺激症状，右胸运动受限。右肺呼吸音减弱。右
侧胸中、下部叩诊音为浊音。

影像学报告：胸部
CT
平扫显示，右肺中、下叶支气管开口处有异物堵塞； 右侧支气管未见
明确显示，左侧支气管显示良好。

支气管镜检查：麻醉后行支气管镜 检查支气管，在
CT
提示的右肺中、下叶支气管处发现异
物。经支气管镜将异物钳出， 为一粒花生。诊断为右肺中、下叶支气管异物阻塞。

问题：

(1)
异物为何易进入右主支气管，阻塞右肺中、下叶的解剖学基础？

(2)
右肺叶膨胀不全的影像学表现如何？

(3)
肺膨胀不全时对心脏、纵隔结构的位置及膈肌运动有何影响？

分析：
右主支气管较左主支气管粗而短，男性平均长
2.1cm
，女性平均长
1.9cm
。右嵴下角男性平
均为
21.96
°，女性平均为
24.7
°，故右主支气管走行较陡直，经右肺门入右肺。故临床
上气管坠入的异物多数进入右主支气管，在施行支气管镜检查或支气管插管时，
右主支气管
也较易于进入。

由于 右主支气管的解剖形态特征使异物更易掉入其内。常见的异物包括果仁、豆粒、果冻、
假牙和牙科材料（ 如：牙齿修补材料）
。右肺下叶支气管与右主支气管相延续，因此，异物
常易阻塞在下叶支气管 的近端开口处，
该处位于右肺中叶支气管开口的下方，
因此异物阻塞
常易造成右肺中、 下叶的阻塞。

一侧主支气管的完全阻塞，
最终会导致该侧整个肺的膨胀不全及塌陷。
支气管的完全阻塞导
致无气体进入，
肺中的气体被肺泡吸收造成肺的无气状态而塌陷。
阻塞的肺叶支气管所属的
肺叶内的气体被吸收后会引起该肺叶的塌陷。
因此，
根据阻塞位置的不同，
塌陷可发生在整
个肺、或者肺叶、支气管肺段。常见的右肺中、下叶支气 管阻塞，使塌陷的肺组织呈软组织
密度。因此，在
X
线片上，塌陷的右中、下肺叶呈现 为密度均一的阴影，右侧胸中、下部叩
诊音为浊音。
而正常肺组织含气则呈透亮度较高的暗区。
由于肺叶内没有气体积聚，
造成大
面积的肺叶塌陷，
而胸壁又是完整的，心脏及纵隔就被推向支气管阻塞侧，
且吸气时更明显。
此时，正常侧的膈运动正常，而塌陷 侧的膈肌运动明显减弱，使右侧膈抬高。

1.
腹股沟斜疝

患者男 性，
62
岁，农民；因右侧阴囊内发现肿块
1
年而入院。
1
年前因腹部用力，右侧阴囊
内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在 站立、行走、
咳嗽或劳动时出现，
平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，
则肿块可消失 。
检查发现患者右
侧阴囊内有一肿块，
质地软，扪之不痛，
透光试验阴性；< br>肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮
肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感 。用手指紧压腹股沟深环，
病人站立或咳嗽时，
肿块不再出现，
但手指移开后，肿块则 由外上向内下方鼓出。
其他检查
均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。

问题：

(1)
什么是腹股沟疝？如何区别腹股沟斜疝和直疝？

(2)
腹股斜疝的发生机制是什么？

分析：

从腹股沟 韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。
腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。
斜疝
从位 于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，
向内、下、
前斜行，经腹股沟管出腹股沟外环
进入阴囊或大阴唇。
直疝从腹壁下动脉内侧，
不经腹股沟管，
而通过腹股沟三角从腹股 沟管
的后壁突出。

腹股沟区是腹壁的薄弱区。
这是由于腹外斜肌在此处移行 为较薄的腹外斜肌腱膜，
其下方还
形成一裂口（浅环）
；腹内斜肌与腹横肌下缘均未达 到腹股沟韧带的内侧部，致使该区无肌
肉复盖；男性有输精管，女性有子宫圆韧带通过腹股沟管，在此形 成潜在性裂隙。另外，站
立时，该区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，故此处易发生疝。
< br>腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿块、
肿块常在站立、
行走、
咳嗽或劳动
时出现，平卧或休息时可回纳消失。
若肿块不能回纳发生嵌顿，将会引发急性肠梗阻 ，
肠管
坏死，必须急症处理。

本例患者属重体力劳动者，
右侧阴囊 内的肿块反复出现，
符合腹股沟斜疝的症状，
检查所见
体征特别是透光试验阴性，完全 支持该病的诊断。

2.
胃溃疡急性穿孔

患者男，
45< br>岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐
4
小时急诊入院。患者于
3
年前开始出现嗳气、
反酸伴周期性上腹部疼痛，
疼痛多在饭后半小时到一小时出现，< br>持续
1
～
2
小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹 部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶
心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不 敢翻动，面色苍
白，
出冷汗，
肢体发冷，
脉搏快而细弱，
腹式呼吸减 弱，
不敢深吸气；
腹肌紧张，
腹部呈
“板
状腹”
，全腹有压 痛和反跳痛，以上腹部明显。
X
线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊
断为胃溃疡并 发急性穿孔。

问题：

(1)
患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？

(2)
患者为什么膈下出现游离气体？

(3)
若给患者施行胃大部切除时应结扎 哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？手术
时应注意保护哪些器官？

分析：

胃溃疡多发生在
40
～
50
岁之间的男性 ，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近
或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、 胀痛。痛疼常发生于进餐后
0.5
～
1
小
时，在下次进餐前自行缓解 。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等
症状。病史可达几年或十几年。其常见的 并发症是出血和急性穿孔。

胃溃疡急性穿孔后，
因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥 漫性腹膜炎。
主要表现为突发性剧
烈腹痛、持续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌 紧张，呈板状，有压痛和反跳
痛。穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹。站立时作
X
线检查，在膈下可见半月
形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。

本 例病人至少已有
3
年的胃溃疡病史。
本次因饱餐诱发急性穿孔，
突发上腹部剧 烈刀割样痛
疼，引起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。

对于溃疡病合并急性穿孔的 病人，
除症状轻，
一般情况尚好的单纯性，
较小的空腹穿孔可采
用非手术治疗 外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术
-
胃
大部切除 术。

行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、
胃左血管；
沿胃大弯 分离结扎胃网膜右血
管和胃网膜左血管。
术中应注意勿损伤结肠中动脉；
在游离胃大弯 时只能将胃网膜左、
右动
脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，
保留动脉弓于大网膜；
勿过多游离十二指肠残端，
以
避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，
否则残端缺血，
影响愈合。
术中还应注意勿
损伤胆胰管及胰腺等器官。

3.
急性阑尾炎

患者男性，
22
岁，自述平时身体健康，
6
小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；
4
小时后疼痛转移至右下腹 ，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。

检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6
℃，脉搏
90
次／
min
，右下腹肌紧张，有压痛，< br>McBurney
点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为
18×10
9／
L
，中性粒细胞占
85%
，诊断
为急性阑尾炎。

问题：

(1)
急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？

(2)
急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？患者为何取右下肢屈曲的姿势？

(3)
手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次方可显露阑尾？

(4)
术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况
?
在何处结扎阑尾动脉？

分析：

急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛，
腹痛始于上腹部和脐 周，
数小时后转移并固
定于右下腹，
并呈持续性疼痛。
其原因是阑尾的内脏感 觉神经与脐周的躯体感觉神经均传入
到第
10
、
11
胸脊髓节，阑尾 炎早期因管腔阻塞、扩张和管壁肌收缩而刺激阑尾管壁内的内
脏感觉神经，从而引起脐周内脏牵扯性疼痛 。
数小时后，
当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔
阶段，炎症侵及阑尾附近的壁腹膜而刺 激躯体神经时，引起右下腹躯体性疼痛，并出现
McBurney
点（脐与右髂前上棘连线的中 、外
1
／
3
交界点）的压痛和反跳痛等体征。

本例患者具 有典型的急性阑尾炎的症状和体征。
患者仰卧位，
右下肢屈曲，
说明提示该患者
阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处，
右下肢屈曲位可使腰大肌松弛，
避免对阑尾的刺< br>激，减轻疼痛。因此，临床上用“腰大肌试验”作为急性阑尾炎的体征之一。

急性阑尾 炎手术取右下腹斜切口，即经脐与右髂前上棘连线的中、外
1
／
3
交界处，并 与连
线垂直的切口，长约
8~10 cm
，其中
1
／
3在连线之上，
2
／
3
在连线之下。依次切开皮肤、
浅筋膜、分别沿腹外斜肌、
腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部
斜行分开 ，
分离时注意防止损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。
用手指分离切口周围的腹横筋
膜和 壁腹膜。
切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，
即可寻找阑尾。
寻找阑尾时，
先 找到盲肠，
再沿
3
条结肠带向盲肠顶端追踪，
即可找到阑尾。
如按上 法找不到阑尾，
应考虑阑尾位置异
常，如盲肠后位等。
找到阑尾后，在阑尾系膜处结扎 并切断阑尾血管，
切除阑尾并行荷包缝
合，最后逐层缝合腹壁各层。

4.
急性肠梗阻

患者男性，
38
岁，
搬运工人；
因急性腹痛伴呕吐
4
小时入院。
患者午饭后即开始搬运货物，
1小时后突感腹中部阵发性疼痛，伴恶心。随后疼痛逐渐加重为阵发性绞痛，伴大量呕吐，
呕吐物为所 进食物和胃液。

检查见患者眼窝下陷，
皮肤弹性差，
口唇干燥，
呻 吟不止，
辗转不安；
腹胀明显，
可见肠形，
腹部听诊肠鸣音亢进，有气过水声 。患者自发病后无肛门排便排气。
X
线检查见肠腔内有气
体，可见多个液平面。诊断为 急性肠梗阻。

问题：

(1)
什么是肠梗阻？根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。

(2)
若行外科手术治疗时，一般作什么切口？须经哪些层次可进入腹膜腔？

(3)
如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位？

分析：

肠内容物不能正 常运行、
顺利通过肠道称为肠梗阻，其突出表现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门
停止排便排气。引起肠梗阻的原因有多种，
由于肠腔堵塞，
肠管受压或肠壁病变引起的肠腔
变狭小 ，
致使肠内容物通过受阻，
称为机械性肠梗阻；
由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌< br>功能紊乱，
造成肠麻痹，
以致肠内容物不能正常运行，
称为动力性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻；
由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍，
引发肠麻痹，
而使肠内容 物不能正常运行，
称为血运
性肠梗阻。
此外还可根据梗阻的部位高低分高位性肠梗阻和 低位性肠梗阻，
根据梗阻的程度
又可分完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻等等。诊断时应根据病人 的临床表现、体征和腹部
X
线检查，判断肠梗阻的类型。

本例病人应属机械 性、
完全性肠梗阻。
由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强，
引起阵发性绞
痛； 由于肠胃内容物不能下行，
出现大量呕吐；由于肠内大量气体不能自肛门排出，积存于
梗阻以上 的肠腔内，所以出现腹胀及肠形（即膨胀的肠管）
；肠腔内大量的气体和液体积存
在梗阻部位以 上，肠蠕动时即可听诊到气过水声，肠鸣音亢进，
X
线检查时可见腹部有多个
液平面及 肠腔大量气体；
病人由于频繁呕吐，
胃肠液大量丢失，
出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。

治疗时，
应首先纠正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱，并尽快解除梗阻。
手术治疗肠梗
阻一般取右下腹旁正中切口（正中线右侧旁开
2< br>～
3 cm
处纵行切开）
，依次切开皮肤、浅筋
膜，腹直肌鞘前层，< br>切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划，
将腹直肌牵向外侧，按皮肤切口的
位置，切开腹直肌 鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，探查梗阻部位，明确梗阻原因，
确定进一步的手术方案，施行手 术。

手术探查梗阻部位时应根据小肠和大肠的解剖特点，
区别梗阻发生在大肠还是小 肠。
如果发
生在小肠，还得区分是空肠还是回肠。

5.
肝门静脉高压症

患者男性，
52
岁，工人，因大量呕 血而急症入院。患者有
10
余年的乙型肝炎病史。近年来
常有疲乏、无力、食欲不振等 症状。上周起时有大便发黑、嗜睡、厌食，人院前一天突然大
量呕血，血色鲜红，大便呈柏油祥。

检查见患者呈半昏迷状态，身体消瘦，脉搏快，细弱，脾脏明显肿大，肝脏肋下可触及，腹
部膨隆，腹水征阳性，腹壁静脉曲涨，呈
“
海蛇头
”
状；腹部超声检查显示明 显腹水征，肝密
度异常，肝门静脉扩张，
脾脏肿大。
实验室检查显示肝功能严重损害。
诊断为肝硬化合并肝
门静脉高压症。

问题：

(1)
引起肝门静脉高压的原因有哪些？

(2)
肝门静脉高压时，肝门静脉内的血液通过哪几条途径流往腔静脉系统。

(3)
解释患者出现呕血、黑便、腹壁静脉曲张、脾肿大以及肝腹水的原因。

(4)
常用的肝门静脉分流术的解剖学基础是什么？

分析：

肝硬化是一 种慢性、
进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精
中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主，
晚期常出现消化管出血等并发症。

肝门静脉高压的病理基础是广泛的肝细胞变性坏死、
肝细胞结节再生、
结缔组织增生及纤维< br>化导致肝硬化，
以及严重的肝脏血液循环障碍。
由此引起肝门静脉系统阻力增加和血流量 增
多最终导致肝门静脉高压症。
脾肿大、
门
—
腔静脉侧支循环的建立 和开放以及腹水是肝门静
脉高压症的三大临床表现。

脾肿大是由于肝门静脉高压，< br>脾长期淤血而致。
肝门静脉压力升高，
消化器官和脾的回心血
流经肝受阻，导致 门、腔静脉系统许多部位之间建立门
—
腔静脉侧支循环。主要有：①肝门
静脉系的胃左 静脉与上腔静脉系的食管静脉吻合形成的食管静脉丛；
②肝门静脉系的直肠上
静脉与下腔静脉系 的直肠中、
下静脉吻合形成的直肠静脉丛；
③肝门静脉系的附脐静脉通过
脐周静脉网与 腹壁上静脉、
胸腹壁静脉、
腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合，
形成肝门静脉与
上、下腔静脉之间的吻合。食管静脉丛静脉曲张，
管壁变薄，
当粗糙的食物通过时易破裂出血，导致呕血，柏油样便，甚至出现失血性休克。脐周静脉迂曲可呈现“海蛇头”样。

腹 水是肝硬化最突出的临床表现，
原因是肝门静脉压力增高，
腹腔内脏血管床压力增高，
组
织液回吸收减少而漏入腹腔形成腹水，
此外肝功受损，
血浆中白蛋白降低，
引起血浆胶体渗
透压降低，致血浆外渗，是引起腹水的重要原因。

对严重的肝门静脉 高压病人，外科常采用肠
-
腔静脉吻合术或者脾
-
肾静脉吻合术进行分流，< br>使肠系膜上静脉或者肾静脉的血液不经过肝门静脉和肝，
直接回流到下腔静脉，
从而达到 缓
解肝门静脉高压的目的。

本例病人有十余年的乙型肝炎病史，
具有典型的 肝硬化和肝门静脉高压症的症状和体征。
入
院前出现急性大量呕血和柏油样便，
说明食 管下段已发生静脉破裂，
病人已处失血性休克状
态。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人 生命。

1.
骨盆骨折合并脏器破裂

男性患者，
28
岁。因车祸
1 h
急诊入院。检查时见患者髋部及会 阴部肿胀，皮下有淤斑。骨
盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。
试插导尿管及膀胱穿刺均引流出 鲜血。
急诊手术探查见
膀胱前壁纵形裂口，
后尿道完全断裂。
引入气囊导尿管 并留置膀胱造瘘管。
10 d
后膀胱造瘘
管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗 、抗感染、止血等治疗无效，输血
1600 ml
方
能维持血压。
急行双侧髂 动脉造影，
见右髂内动脉远端分支有造影剂外溢，
并迅速蔓延至膀
胱和前列腺周围。经 导管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。
4 d
后再次大出血，色鲜
红。输血
600 ml
后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约
800 ml
血凝块，见鲜血
自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭窄形成。

问题：

(1)
骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后果？

(2)
对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，结扎髂内动脉会导致盆脏脏
器缺血性坏死吗？

(3)
手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次方可暴露膀胱？

分析：

严重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直肠、骼内动脉和骶丛等损伤。尿道损伤 较为常见，多
发生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。渗尿范围因损
伤部位不同而异。
后尿道膜上部破裂时因有尿生殖膈的限制，
外渗尿液局限于膀胱周围 ；
尿
道球破裂时，
外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、
阴囊和前腹壁。< br>尿外渗容易引起组织
坏死和感染。
在未确定诊断前，
严禁自行排尿，
应 在无菌技术操作下行导尿术，
导尿成功后，
留置导尿管
2
周，以免尿外渗。< br>
骨盆骨折时，
骨折断端可刺破膀胱，
在膀胱膨胀时尤易发生。
如破裂 在前壁或两侧未被腹膜
覆盖的部分，
尿渗入膀胱周围组织，
可引起腹膜外盆腔蜂窝组织 炎，
直肠指检有明显压痛和
周围软组织浸润感；
如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分， 尿液进入腹腔，
可出现腹痛、恶
心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排 尿障碍。腹膜内膀胱损伤的
患者通常不排尿。
导尿时，
如无尿道损伤导尿管可以顺利进 入膀胱，
但不能导出尿液或仅导
出少量血尿。
如诊断困难，
可经尿管注入50
～
100ml
无菌生理盐水，
如不能吸出等量液体，
则表明 膀胱已破裂。
经抗休克治疗待病人情况好转后，
可立即进行膀胱探查术。
腹膜外膀胱< br>破裂无腹膜刺激征，
一般症状较轻，
患者有时仍可自主排出少量血尿，
导尿也可 能导出相当
量的含血尿液。
向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。
尿外渗症状比较严 重的患者，
下腹
部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病人一般情况允 许时，应该
及时进行腹膜外膀胱探查术。

直肠破裂，病人可出现下腹部疼痛，有里急 后重感；如果损伤的部位在直肠中、下
1/3
交界
以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹 膜刺激征，如损伤在中、下
1/3
交界以下，内容物出现
在肛门周围，
使其发 生严重感染。
直肠周围感染常为厌氧菌感染；
如在腹膜反折部以上可引
起弥漫性腹膜炎 。合并直肠破裂的病人，
骨盆损伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指
检时有压痛，手指染 有血迹，有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，
都需先作剖腹探
查术。一方面为了探察腹 腔，另一方面可作横结肠造痿术，使粪便改道。

骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，
出现臀部或下肢局部麻木，
感觉减退消失，
肌肉萎缩
等。

组成骨 盆诸骨主要为松质骨，
脏器周围有甚多的动脉及静脉丛，
血液供应丰富。
骨折后可引< br>起广泛出血，
甚至沿腹膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。
髂内外动脉或静脉或其分 支
均可被撕裂或断裂，
引起骨盆内大出血。
病人可有腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂
可因出血休克迅速致死，
是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。
为了与 腹腔内出血鉴别，
须
进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，
以免进入腹膜后隙，
而误认为腹腔内出血。常用的方法
为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上方
2
～
3cm
处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，
再按上法穿刺，
可以避免错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，
对于这种病人，
除积极抗
休克抢。救外应积极准 备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤者，应争取时间，修
补血管，恢复肢体血运。如血运不畅 ，肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动
脉分布区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。

骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂，
选用
永久性栓塞剂效果更好。
对出血部位未明确者，
行双侧髂内动脉结扎，
可降低出血部位的动
脉压力，
使之自行闭塞成为可能。
直接显露一些小血管断端进行吻 合修补止血，
虽理论上可
行，
但手术难度大，
增加失血，
且远期发生 尿道狭窄、
尿失禁、
阳萎等并发症的机会非常高，
故不宜采用。

因 骨盆内外血管有丰富吻合，
主要途径：
①双侧髂内动脉在正中形成广泛吻合；
②阴部内 动
脉与臀下动脉吻合；
③闭孔动脉与腹壁下动脉、
臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；④臀上动脉、
臀下动脉、
旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；⑤髂 腰动脉髂支与
第
4
腰动脉、
旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉 髂支互相吻合；⑥骶正中动
脉与骶外侧动脉吻合；
⑦直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；
⑧输精管动脉与睾丸动
脉吻合；⑨子宫动脉与卵巢动脉吻合；⑩腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部 肋间动脉、闭孔动
脉和髂腰动脉吻合。
为此，
临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种 原因导致的骨盆和盆腔
脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔脏器的缺血性坏死。

骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术入路，
如行修补膀胱术，
手术应作下腹部正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白线，切开白
线、腹横筋膜、
腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。
探查膀胱，
寻找破裂处，
止血缝合修补。
留置导尿管并作膀胱造瘘。

2.
子宫脱垂

农妇，
45
岁，因“
6
月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下来”前 来就诊。

患者自述
6
月前有球形物自阴道内脱出，
咳嗽、
行走和体力劳动时更加明显，
卧床休息后球
形物能自行还纳，
常有腰背痛，
长 时间站立后尤甚。
患者有三个小孩及多次流产，
月经增多，
周期不规则。体检：见阴道 前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫颈从阴道内突
入至阴道前庭。
仰卧时。
宫颈稍回缩，
但仍未达正常位置。
宫颈变长。
阴道壁及宫颈有溃烂。
诊断为 子宫脱垂。

问题：

(1)
子宫脱垂的原因是什么？

(2)
维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？

分析：

成人正常的子宫呈轻度前倾、
前屈姿势，
前倾即子宫长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度< br>（约
90°
角）
，前屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约< br>170°
角）
。人直立
时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方 ，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。
而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫骶韧带、
肛提 肌、
尿生殖膈、
会阴中心腱发
以及子宫的韧带。

产妇在分娩过程中 软产道及其周围的盆底组织极度扩张，
肌纤维拉长或撕裂，
尿生殖裂孔受
损松弛而扩大 ，
特别是助产手术分娩所导致的损伤，
导致维持子宫正常位置的韧带、
肛提肌
损伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，
将影响盆底组 织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。
此外，产
褥期产妇多喜仰卧 ，
且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，
遇腹
压增加时，子 宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动
(
如洗尿布、洗菜等
)
， 都
可使腹压增加，
促使子宫脱垂。
绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱 ，
有多
次生育史极易发生子宫脱垂。
多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持组织 薄弱。
营养
不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，
这部分患者不仅子宫脱垂 ，
也会伴有其他
脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂。
< br>患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，
尤以骶部为甚，
劳动后更加明显，
卧床休息后可 缓解。
此外，
患者感下腹、阴道、
会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都 自述有球形物自阴
道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉 在外
面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分
泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。

多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体 势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而
尿液外溢。
子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出 ，
但是否出现压力性尿失禁，
取决于膀胱
与尿道的解剖关系是否改变。
少数子 宫脱垂患者还有排尿困难，
导致尿潴留，
需用手指将膨
出的膀胱向前推举后，方能排尿 。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道。

可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂 ，
手术治疗的目的是消除症状，
修复缺陷的盆底支持
组织，须根据患者年龄、生育要求 、子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。

手术方式虽很多，主要可归纳为下列几 种：①缩短松弛的主韧带：以改进子宫的支持力量。
②子宫悬吊术：
通过缩短子宫圆韧带或利用 一些生物材料制成的各种吊带，
通过腹腔镜把吊
带一端缝于子宫，
另一端固定于骶前组 织，
达到悬吊子宫和阴道的目的。
③纠正子宫形态异
常：如子宫颈已延长肥大者，必须 切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。
④缩短耻骨膀胱
宫颈筋膜，
加强前阴道壁的支 持力。
缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。⑤
对年龄较大、不须保留子宫的患者 可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。

非手术治疗可采用子宫托治疗，
此方法很 早就被用来治疗子宫脱垂。
子宫托治疗在于利用肛
提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹 窿部，
阻止子宫颈下降，
维持子宫颈在坐骨棘
水平。
该法简便易行，能使患者 自行掌握，可用于各度子宫脱垂。
体育疗法也可治疗轻度子
宫脱垂，如肛提肌锻炼。

3.
前列腺良性增生合并急性尿潴留

男性患者，
68
岁， 退休教师，因急性尿潴留
5
小时急诊入院治疗。患者自述
7
年前小便次
数开始增多，夜间需排尿
1
～
3
次。后出现排尿困难，排尿费力，尿线细， 尿后滴沥，偶尔
还会出现尿潴留、尿失禁等现象。
5
小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治 疗。

体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠指可诊触及肿大的前列腺。 前
列腺沟已消失。前列腺
B
超显示，前列腺
6.0cm×6.3cm×4.9 cm
，重约
96.93g
，向膀胱内突入
3.9cm,
诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。

问题：

(1)
前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？

(2)
直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗？

(3)
常见的增生前列腺切除方法有几种
?
各采用什么途径？

(4)
前列腺切除术容易损伤哪些结构
?
损伤后会导致什么后果？

分析：

前列腺良性增生病因目前不明，
可能与男性年龄变化引起的激素改变 有关。
前列腺尿道部周
围区域可以出现多发性纤维腺瘤样结节
,
它们可能源自 尿道周围腺体。前列腺增生可累及前
列腺侧叶或中叶，
使尿道前列腺部受压变窄，
尿液 排出受阻。
前列腺良性增生的患者同时有
膀胱逼尿肌肥大，
膀胱排尿时不完全而出现膀 胱残余尿，
继而引起尿潴留。
尿频是前列腺增
生病人最初出现的症状。早期是因前列腺 充血刺激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，
膀胱残余尿量增多时，
尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常处于部分充盈状态，
使有效容量
缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生 最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿
后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无 力，终呈滴沥状。

直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检查方法，
通 过直肠指诊主要了解前列
腺形态、大小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅 或消失，腺
体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、
直肠及精囊情况。
指诊时可初步确
定前列的腺大小：①正常大小：前列腺似栗子大小。②Ⅰ度增生：前列腺增大似鸡蛋。③ Ⅱ
度增生：前列腺增大似鸭蛋。④Ⅲ度增生：前列腺增大似鹅蛋。必须注意，直肠指诊估计的
前 列腺大小并不一定是其实际体积，
如中叶增生，
腺体突入膀胱，
直肠指诊时前列腺增大 则