碘对比剂使用患者知情同意书

2021年3月2日发(作者：对子宫好的食物)
荆州市第一人民医院

碘对比剂使用患者知情同意书


姓名










性别




年龄





科别






病区





床号





住院病历号












拟行检查名称：

根据患者目前病情，
需进行























碘剂造影检查。
本医师已针对患者
病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果 和医
疗风险。鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者
不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述
情况，可能加 重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予
以尽力抢救，但仍可能产生 不良后果。请患者书面表明是否同意此检查并签字。


谈话医师签名：

年



月



日


时


分

―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――



本人系患者或其近亲属，患者因患








疾病，需行上述






碘剂造影检查。医师已
详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗 风险和不良后果。我对医师以上说明及本
页背面举例讲解的共







条告知内容已充分清楚和理解，
经慎重考虑，同意
接 受此项检查，
并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针
对上述问题本人不再提出任何异议。


患者签名














年



月



日



时


分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名

患者授权近亲属签名











与患者关系

























































年



月



日



时


分




荆州市第一人民医院

碘对比剂使用知情同意书背面内容


碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中 及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果
告知（谈话）的基本内容列举如下：

（
1
）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。

（
2
）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。

（
3
）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：

①轻度 不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，
血管神经性水肿。
②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，
甚至死亡或其他不可预测的不良反应。

③迟发性不良反应：注射碘对比剂
1
小时
~1
周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶
心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛， 发热等。

（
4
）注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀，疼痛 ，麻木感，甚至溃烂，
坏死、神经损伤等。

（
5
）使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险。


（
6
）碘对比剂使用中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。

（
7
）由于碘对比剂使用中的环境条件限制，在原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。

（
8
）其他无法预料或不可防范的不良后果和医疗风险。

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

碘对比剂使用指南及知情同意书

一
.
使用碘对比剂前的准备工作

1.
碘过敏实验：一般无 需碘过敏实验（小剂量碘过敏实验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生
不良反应）
。

2.
签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署
“碘对比剂使用患者知情同意书
”
。签署