《血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》(2020)要点

2021年3月2日发(作者：酸性体质特征)

《血液病
/
恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六
次修订版）
》
（
2020
）要点


侵袭性真菌 病（
IFD
）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、
繁殖，并导致炎症反应 及组织损伤的感染性疾病。
2017
年第五次修订以
来，血液肿瘤领域出现了很多新治 疗手段（如靶向治疗等）
，同时
IFD
诊
断方法累积了更多的临床研究数据， 这些方面对
IFD
的高危人群、
IFD
的
流行病学、
IFD
诊治策略都带来了一些变化。本版诊治原则流行病学部分
进行了相应修订；诊断体系上保留了确 诊、临床诊断及拟诊、未确定的诊
断分层；治疗方面则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及目标治 疗
的策略进行修订；新增体外药敏试验、治疗性药物浓度监测相关内容。



流行病学


一、血液病
/
恶性肿瘤患者
IFD
流行病学特征


国内前瞻性、多中心流行病学研究（
CAESAR
研究）显示，接受化疗血液
恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断
IFD
总发生率为
2.1%
。





近年来肿瘤分子靶向治疗的应用也导致
IFD风险的增高，尤其是布鲁
顿酪氨酸激酶（
BTK
）抑制剂。








念珠菌和曲霉菌是血液病患者
IFD
最常见致病菌。

真菌血症以念 珠菌多
见；肺部
IFD
以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。




IFD
是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一。


二、血液病
/
恶性肿瘤患者
IFD
危险因素和评估


导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：

导致
IFD
的
危险因素众多，常见因素包括：
（
1
）疾病因素：基础疾病

MDS/AML
、
疾病初发、
复发或未缓解；
（
2
）
治疗相关因素：
接受异体造血干细胞移植、
接受治疗后出现粒细胞缺乏［ 中性粒细胞计数（
ANC
）
<0.5
×
109/L
］
、重
度粒细胞缺乏（
ANC< 0.1
×
109/L
）和长时间粒 细胞缺乏（粒细胞缺乏时
间持续
>10d
）
、应用免疫抑制剂或移植后出现移 植物抗宿主病（
GVHD
）
、
接受小分子激酶抑制剂（如
BTK抑制剂）治疗等；
（
3
）患者合并症：合并
糖尿病、呼吸道基础疾病、既 往真菌感染病史等；
（
4
）环境因素：未在全
环境保护条件下接受化疗和/
或造血干细胞移植、
接受治疗医院存在建筑工
地等。









诊断标准


IFD
诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定
4
个级别（表1
）
，具体诊断
标准如下。




一、确诊
IFD
（表
2
）


（一）深部组织真菌感染


1.
霉菌：

< br>相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿）
，在针吸
或活检取得组织中采用组织 化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（非酵
母菌丝状真菌）
；或在通常无菌而临床表现或放射 学检查支持存在感染部
位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。


2.
酵母菌：


从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，
通过组织化学 或细
胞化学方法检获酵母菌细胞和
/
或假菌丝；
或通常无菌而临床表现或放射 学
检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织）
，无菌术下取
得的标本培 养结果呈阳性；
或脑脊液经镜检
（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）
发现隐球菌或抗原反应 呈阳性。


3.
肺孢子菌：


肺组织标本染 色、
支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子
菌包囊、滋养体或囊内小体。


（二）真菌血症


血液真菌培养出现或获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的其他


青霉属）
、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病
菌的感染。


二、临床诊断
IFD

具有至少
1
项宿主因素 、
1
项临床标准及
1
项微生物学标准（表
3
）
。< br>

三、拟诊
IFD

具有至少
1
项宿主 因素、
1
项临床标准，而缺乏微生物学标准。


四、未确定
IFD

具有至少
1
项宿主因素，但临床证据 及微生物结果不符合确诊、临床诊断
及拟诊
IFD
标准。


五、影像学和微生物学检查在临床诊断中的意义


1.
影像学检查：


影像学检查是目前
IFD
诊断的重要手段 ，
有助于判断感
染部位、感染类型、病灶数量和大小、局部浸润和指导
CT
引 导穿刺活检
和相应部位支气管镜检和肺泡灌洗，是
IFD
临床诊断重要参照标准之一。




2.
微生物学检查：


真菌抗原检测是
IFD
诊断的


重要微生物学检查，其中 （
1
，
3
）
-
β
-D-
葡聚糖试验（G
试验）和半乳甘
露聚糖试验（
GM
试验）被推荐用于
IFD< br>早期诊断的重要筛选指标。









FD
的治疗


一、预防治疗


（一）初级预防


1.
初级预防：


初级预防是指具有
IFD
高危因素患者，
出现感染症状前预
先应用抗真菌药物防止
IFD
发生。具有
IFD
高危因素患者，如异基因造 血
干细胞移植患者、急性白血病（包括
MDS
）初次诱导或挽救化疗患者、
预 计中性粒细胞减少持续
>10d
患者、伴有严重中性粒细胞缺乏或接受抗
胸腺球蛋白（
ATG
）治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血等，应
接受抗真菌预防。


初级预防推荐抗真菌药物：
（
1
）
中性粒细胞缺乏化 疗患者：
泊沙康唑
（
200
mg
，
3
次
/d
，口服）
、氟康唑（
200
～
400mg/d
，口服或 静脉滴注）
、伊
曲康唑（
200
mg
，
2
次/d
，静脉序贯口服）
、伏立康唑（
4mg/kg
，
2
次
/d
，静脉序贯口服。
（
2
）异基因造血干细胞移植患者：泊沙康 唑、米卡芬