真菌最新治疗指南(2012中国版指南)

2021年3月2日发(作者：北京人流)
真菌治疗指南



一、重症患者
IFI
的流行病学


●

（一）
ICU
患者侵袭性真菌感染的发病率


●

（二）
ICU
患者侵袭性真菌感染的重要病原


●

（三）
ICU
患者侵袭性真菌感染的病死率


●

（四）
ICU
患者侵袭性真菌感染的高危因素

一，重症患者
IFI
的流行病学

（一）
ICU
患者侵袭性真菌感染的发病率

●

在过去的几十年中
ICU
患者
IFI
的发病率不断增加
[1]
，约占医院获得性感染的
8
～
15%[2]
。
以念珠菌为主的酵 母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是
IFI
最常见的病原菌，
分别占
91.4 %
和
5.9%
。

重症患者
IFI
的流行病学

（二）
ICU
患者侵袭性真菌感染的重要病原菌


●

ICU
患者
IFI
的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。

●

以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌
(
占
4 0%
～
60%)
。

●

但近年来非白念珠菌(
如光滑念珠菌、
热带念珠菌、
近平滑念珠菌等
)
感染的比例在 逐渐增加。

●

侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升
,
占所有
IFI
的
5.9%
～
12%[4]
。
曲霉多 存在于潮湿阴暗
且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。

●

曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多 孢霉属、
镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加
[5]
。

一，重症患者
IFI
的流行病学

（三）
ICU
患者侵袭性真菌感染的病死率


●

ICU
患者
IFI
的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者
[6]< br>。侵袭性念珠菌感染的病死率达
30%
～
60%[3
，
7]< br>，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达
40%
～
75%[2]
，其中光滑 念珠菌和热带
念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

●
< br>侵袭性曲霉感染病死率高达
58%
～
90%
，明显高于念珠菌感染[6-8]
，是血液系统肿瘤和骨髓
移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。

一，重症患者
IFI
的流行病学

（四）
ICU
患者侵袭性真菌感染的高危因素


●

在
ICU
中，
IFI
除了可发生于存在免疫 抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则
是
发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症 患者，
这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻
痹
/
免疫功能紊乱有关
[6,9-15]
。

●

ICU
患者往往带有多种插管 ，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的生理屏障损害，
因此使得正常定植于体表和体腔的条件 致病真菌，
以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深
部组织和血液。

一，重症患者
IFI
的流行病学

ICU
患者
IFI
的高危因素主要包括：


①
ICU
患者病情危重且复杂；


②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；


③应用广谱抗生素；


④常合并糖尿病、
COPD
、肿瘤等基础疾病；


⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；


⑥器官移植的广泛开展；


⑦肿瘤化疗
/
放疗、
HIV
感染等导致患者免疫功能低下；


⑧
ICU
诊治手段不断提高，
使重症患者
ICU< br>住院时间延长，
也是
IFI
感染率增加的重要原因之
一
[3]
。

二、
IFI
常见病原真菌的特点

●

引起
IFI
的病原体可分为两类：
真性致病菌和条件致病菌。


●

前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵 入正常宿主，也常在
免疫功能低下病人中引起疾病。


●

在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念
珠菌和曲霉 ，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起
IFI
的病原菌。< br>
二、
IFI
常见病原真菌的特点

（一）致病性念珠菌

（二）致病性曲霉

（三）致病性隐球菌

（四）双相真菌

（五）致病性接合菌

（六）卡氏肺孢子菌


二、
IFI
常见病原真菌的特点

●

念珠菌是最 常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热
带念珠菌、近平滑念珠菌 、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。


●

念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大
部分均可产 生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在
37
℃血清中培养
2
～3h
，可长
出芽管，是重要的实验室鉴别特征。


二、
IFI
常见病原真菌的特点


●

曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉，黄曲霉，土曲霉等。

●

曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征，通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群 的划分，
然后以分生孢子的形态、颜色；产孢结构的数目；顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条件的标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。

●

曲霉孢子约
2
～
5
μ
m
大小 ，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，
依据宿主的免疫状态可产生多种不同 的临床类型。在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原
或引起肺或鼻窦的限局性感染；在免疫功能受损患 者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然
后播散至身体其它器官。

二、
IFI
常见病原真菌的特点

●

隐球菌属中 新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特
变种。前者广泛分布于世 界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎所有的艾滋病患者
并发的隐球菌感染都是由该变种引起。 后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离
到。


●
< br>新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径
2
～
5
μ
m
，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片，可见到隐球菌 的酵母细胞有较宽
的荚膜。


●

健康人对该菌有免 疫力
,
只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常
侵犯中枢神经 系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于
AIDS
、糖尿病 、晚期肿瘤、
SLE
、器官移植等患者。

二、
IFI
常见病原真菌的特点


●

主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽
生菌。除孢子 丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染
者无症状，为自限性疾病， 少数患者可发展为严重的系统性损害。

二、
IFI
常见病原真菌的特点

●

接合菌纲包 括毛霉目和虫霉目。
其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、
根霉、
根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。



●


接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。其发 病有多种易感因素，
如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大多数患者 通过吸
入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。


二、
IFI
常见病原真菌的特点

●

卡氏肺孢子菌
(Pneumocystis carinii, Pc)
主要引起肺部 感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎又称
肺孢子虫病。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。


●

关于
Pc
的分类学地位
,
迄今仍 有争议。近年来分子生物学研究显示
Pc
与真菌有平均
60%
的相
似 性
,
而与原虫只有
20%
的相似性，支持
Pc
为真菌的观 点。该菌目前尚不能在体外培养获得，
主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。
PCR
技术 可作为辅助诊断手段。

三、
IFI
定义

IFI
定义


●

侵袭性真菌感染系指真菌侵入 人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障
碍和炎症反应的病理及病理生理过程。

●

对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主 ）因素，临床特征以及微生
物检查构成了此定义的基础。


四、重症患者
IFI
的诊断


2
、临床特征：

（
1
）主要特征


（
2
）次要特征

3
、微生物学检查



四、重症患者
IFI
的诊断

重症患者
IFI
的诊断


●

重症患者
IFI
的诊断分
3
个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。


●

由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病 理学仍是
诊断的“金标准”。

四、重症患者
IFI
的诊断





四、重症患者
IFI
的诊断




四、重症患者
IFI
的诊断




四、重症患者
IFI
的诊断

四、重症患者
IFI
的诊断

②

治疗相关性因素：

a
、各种侵入性操作：


机械通气
>48
小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管
/
气管 切开、包括腹膜
透析在内的血液净化治疗等
[26,26-32]
。

b
、药物治疗：


使用
3
种抗生素
/
广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗
等
[29
，
32-39]
。

c
、高危腹部外科手术：


包括下列情况：消化道 穿孔
>24
小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、
有可能导致肠壁完整性发 生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等
[22
，
29
，
40
，
41]
。


四、重症患者
IFI
的诊断


（
2
）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者


（如：血液系统恶性肿瘤、
HIV
感染、骨髓移植
/
异基因造血干细 胞移植、存在

移植物抗
宿主病等），当出现体温
>38
或
<36
℃，满足下列条件之一的属于高危人群



①

存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一
[13
，
42-45]
：



四、重症患者
IFI
的诊断


②

高危的实体器官移植受者
,
如
[46-51]
：

a
、肝移植伴有下列危险因素：


再次移植、术中大量输血、移植 后早期（
3
天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功
能不全、移植后继发细菌感染 等。

b
、心脏移植伴有下列危险因素：

< br>再次手术、
CMV
感染、移植后需要透析、
病区内在
2
个月内 曾有其他患者发生侵袭性曲霉感
染等。

c
、肾移植伴有下列危险因素
:


年龄＞
40< br>岁、糖尿病、
CMV
感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。

d
、肺移植伴有下列危险因素：


术前曲霉支 气管定植、合并呼吸道细菌感染、
CMV
感染、皮质类固醇治疗等。


③

满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任

一条危险因素。


四、重症患者
IFI
的诊断


（
1
）主要特征
：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。



四、重症患者
IFI
的诊断



①

呼吸系统：
近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现
（咳嗽、< br>咳痰、
胸痛、
咯血、
呼吸困难、
肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提 示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润
影。

②

腹腔 ：
具有弥漫性
/
局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能
异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规
检查 异常（如：
WBC>200 mm3
）。

③

泌尿系统：
具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或
无全身感染表现 ；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常
(
男性
WBC>5
个
/HP,< br>女性
>10
个
/HP
）；对
于留置尿管超过
7
天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于
尿袋时也应考虑。

④

中枢神经系统：
具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫 痫、偏瘫、神经根
瘫痪、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。

⑤

血源性：
当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结 节等表现而血培养阴性时，临
床能除外其它的感染部位
，
也要高度怀疑存在血源性真菌 感染
[18
，
56
，
57]
。


四、重症患者
IFI
的诊断

（
1
）
血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；

（2
）
血液、
胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌< br>（镜检发现隐
球菌可确诊）；

（
3
）
未留置尿管情 况下，连续
2
份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；

（
4
）
直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿
>105/ml
）；< br>
四、重症患者
IFI
的诊断

五、重症患者
IFI
的预防

（一）一般预防


（二）靶向预防


（三）预防性治疗药物种类的选择



五、重症患者
IFI
的预防