颈椎病病例模板

2021年3月2日发(作者：背后体位)
患者王英，女性，
53
岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼
痛< br>1
年，
加重伴双手麻木
1
周。
于
2016/05/2 1
10:46
以
“
颈椎病
”
收住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者自述于入院前
1
年前无明 显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳
累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口< br>服中药汤药及中成药
（具体药物及剂量不详）
对症治疗后症状有所好转，
以后病 情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院
前
1
周前因劳动后以上 症状加重，
同时伴双手麻木，
为进一步诊断治疗，
今日来我院住院治疗，门诊查体后遂 以
“
颈椎病
”
收住入院。患者自发病
以来无头晕及头痛、无胸闷及心 慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大
小便正常，体重无明显增减。

2.
查体：
T
：
37.1
℃
P
：
60
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
130/70mmHg
发育正常，
营养一般，
神志意识清楚 ，
慢性病容，
表情痛苦，
步入病房，
主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、苍白、出血斑点，浅表淋
巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳
孔等大等圆。双耳无畸形，外 耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔
通畅，
无异常分泌物，
鼻窦区无压痛。
口唇红润，
无紫绀、
疱疹、
皲裂、
溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出 血、溃疡，咽部充血水肿，无
异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无
抵抗，气管位置居中，甲状腺 无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动
如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音， 双肺呼
吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范
围正常，心尖区无 抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率
60
次
/
分，
律齐，
心音正常，
各瓣膜听诊区未形，
外周血管无异常。
腹部形态正常，
上腹部无 压痛及反跳痛，
肝、
脾、
胆囊肋下未触及，
未触及包块及肿块，
移动 性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，
3-4次
/
分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖
器未查。脊柱发育正常无畸形， 颈椎各棘突及棘突胖压痛（
+
），双侧
臂丛神经牵拉试验（
+
），压 顶试验（
+
）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎
缩。生理反射存在，病理反射未引出。
3.
专科情况：
T
：
37.1
℃
P
：
60
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
130/70m mHg
，
脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（
+
），双侧臂丛神 经
牵拉试验（
+
），压顶试验（
+
）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩 。生理