艾滋病诊治进展

2021年3月2日发(作者：吃什么预防乳腺癌)
艾滋病诊治进展

四川省人民医院

熊俊浩



一、艾滋病的一般情况


（一）艾滋病流行情况


1.
全球流行情况


2012
年，
全球的成人和儿童估计感染艾滋病毒的数目。
在北美这一数字大概在
98-190
万之间，
平均值在
130
万
左右。
在加勒比海地区这一数字是在
22-28
万之间，
平均值在
25
万左右。
在拉丁美洲这一数字是在
120-190
万之间，
平均值在
150
万左右。在欧洲的西部和中部这一数字是
80-93
万之间，平均值在
86
万左右。在非洲的中部、东部和
北部这一数字是
20-38
万之间，平均值在
26
万左右。在撒哈拉沙漠地区和非洲的南部这一数字是
235-266
万之间，
平均值在
250
万左右。在欧洲的东部和亚洲的中部这一数字是
100-170
万之间，平均值是
130
万，跟北美的感染数
字是差不多的。在东亚这一数字是
65-120
万之间，平均值在
88
万左右。在南亚和东南亚这一数字是
290-520
万之
间，平均值在
390
万左右。这一数字在全球也是最高的。在大洋洲这一数字是
43000-59000
之间，平均大概在
51000
左右。全球总的感染
HIV
病毒的人总数在
3220-3880
万之间，大概总数是在
3530
万左右。


2.
我国疫情


截至
2013
年
9
月
30
日

，全国共报告现存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约
43.4
万例。
2013
年
1-9
月
份新发现艾滋病病毒感染者约
7.0
万例。经性途径传播已成为我国主要的传播途径。
2013
年
1-9
月新发现的艾滋病
病毒感染者和病人中经性传播比例为
89.9%
。其中经异性传播比例为
69.1%
、经同性传播为
20.8%
。


3.
艾滋病流行的一般规律


HIV
病毒的感染总是由高危人群开始。比如说同性恋者或者是公用吸毒器的人群，或者是妓 女到嫖客之间。然后
再到家庭妇女和儿童。


（二）概述


艾滋病是一种由人类免疫缺陷病毒，简称
HIV
，所引起的病死率极高的恶性传染病，即获得性免疫缺陷综合征。


其主要 的疾病特点：该病主要通过性接触、血液传播、母婴传播等三种方式进行传播。它主要侵犯和破坏辅助性
的
T
淋巴细胞及
CD4+T
淋巴细胞，使机体的细胞免疫功能受损。 临床上以淋巴结肿大、畏食、慢性腹泻、体重减轻、
乏力等全身症状起病，最后并发各种严重机会性感染 和肿瘤而死亡。它属于乙类传染病。如果门诊的医生在接诊这样的
患者的时候，是需要报传染病预警卡的 。


（三）历史回顾


1981
年在美国纽约发现首例。
1983
年法国巴斯德研究所发现相关的病毒。
1986
年正式命名为人类免疫缺陷病
毒。
1985
年我国发现一例
AIDS
，为美籍阿根廷人；同期发现四位我国浙江省居民感染
HIV
，都是血友病患者，接
受了进口的血液制品—第Ⅷ因子的治疗从而患病。


（四）病原学


HIV
属于逆转录病毒科，慢病毒亚科。
HIV
分两型，即
HIV1
型及
HIV2
型，世界范围内的流行主要由
HIV1
型
所致，
HIV2
型仅在西非、几内亚等国家呈地方性流行。


（五）
HIV
的生物学特性


基因变异是
HIV
的重要特征，对疫苗和药物的研究有重要影响。细胞膜上具有
CD4
分子，又称
HIV-1
受体的细
胞称为
HIV-1
的靶细胞。包括
Th
淋巴细胞、大单核
-
巨噬细胞，
B
淋巴细胞，中枢神经系统的胶质细胞、神经元
细胞、骨髓干细胞等。


从幻灯片
10
的图片可以清楚的看到，
HIV
病毒感染靶细胞及其复制的过程。
HIV
病毒同宿主细胞的病毒
T4
受
体表位感染之后，脱去它表面的衣壳层成为无衣壳病毒。它的
RNA
整合到宿主的宿主细胞的
DNA
中，通过一系列的转
入，重新的装配成为新的病毒颗粒，从而感染宿主的其他细胞。


（六）艾滋病传播途径


艾滋病的传播途径主要有以下三种。第 一种是性传播。通过异性性行为、同性性行为及双性性行为传播。第二种
传播方式是血液传播。通过共用 注射器静脉吸毒、输入含艾滋病病毒的血液及制品等。第三种方式是母婴传播。通过胎
盘、分娩以及哺乳 的方式来传播。


二、临床表现


根据
2011
版的艾滋病诊疗指南，我们把艾滋病临床分为三个阶段。第一急性期、第二无症状期、第三艾 滋病期。


（一）临床表现：急性期


通常发生在初次感染
HIV
病毒后
2-4
周左右。


初期表现为一般病毒感染的表现。以发热最为常见，可伴有咽痛，盗汗、恶心、呕吐、腹泻、 皮疹、关节痛、淋
巴结肿大及神经系统症状，持续
1-3
周，不经特殊治疗可自行 消退。因为它初期的临床表现没有什么特异性，所以在
临床上很容易误诊。


实验室检查：
这时在血液中可以检出
HIV-RNA
和
P24
抗原；
CD4+T
淋巴细胞计数一过性减少，
同时
CD4/CD8
比
值亦可倒置，部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。在这一 时期就诊的病人，临床医生如果有条件可以
给他做一个
T
细胞的检查，如果发现
CD4
细胞减少或者是
CD4/CD8
的比值倒置的话，可以做一个
HIV
的初筛。这样
可以有效的减少误诊率。


（二）临床表现：无症状期


它可以从急性期或着是无明显急性症状期直接进入此期。持续时间一般为
6-8
年，现在也有人认为是
2-10
年，
临床上没有任何症状。实验室检查可以在血液中可检出
HIV
、核心蛋白和包膜蛋白抗体，
CD4+T
淋巴细胞计数逐渐下
降。


（三）临床表现：艾滋病期


艾滋病期是感染
HIV
后的最终阶段。患者
CD4+T
淋巴细胞计数明显下降，多
<200/mm3
，
HIV
血浆病毒载量明
显升高。此期主要临床表现为
HIV
相关症状、各种机会性感染及肿瘤。


主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻
10%
以上。部分患者 表现为神经精神症状，如记忆力
减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等等。有持续性全身性的 淋巴结肿大，其特点为：除腹股沟以外有两个
或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径≥
1
厘米

，无压痛，无粘连；持续时间
3
个月以上。


（四）各系统常见的机会性感染及肿瘤


1.
呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。


2.
中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。


3.
消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空 肠弯曲菌及隐孢子虫
性肠炎。


4.
口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎。


5.
皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。


6.
眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。


7.
肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。


（五）病例展示


从幻灯片
18
这张图片可以看到，感染艾滋病毒的患者往往体型比较消瘦。


幻灯片
19
是卡氏肺孢子虫肺炎的
X
光表现。


幻灯片
20
是弓形体脑病的核磁共振图片。


幻灯片
21
是食道真菌感染的图片。


幻灯片
22
这张图片是巨细胞病毒结肠炎的表现。


幻灯片
23
这张图片是巨细胞病毒性视网膜炎的图片。


幻灯片
24
这张图片是急性
HIV
病毒感染皮疹的表现。皮 肤科的医生相对会比较熟悉一些。它的皮疹往往没有特
异性。主要是以一些红斑、斑丘疹或者是侵润性的 红斑为主。


幻灯片
25
这张图片是口腔真菌感染的图片。可 以看到这个患者的舌黏膜上有很厚的白斑，咽后壁也有。这种白
斑往往不容易刮除。做真菌的检查，镜检 可以看到大量的菌丝。如果做培养可以看到有白色念珠菌的生长。


幻灯片
26
也是口腔的毛状白斑，绒毛状的白斑。这个白斑不容易刮除，没有痛或者是痒的自觉症状。


幻灯片
27
是带状疱疹的表现。从左边的患者大腿的根部可以看到，在 红斑的基础上有群集性的成簇的水泡、血
泡。右边这张图片可以看到患者的右侧胸部、右上肢、腋窝有成 簇的水泡、血泡。它的表现跟一般的带状疱疹是差不多
的，但是往往症状更加的严重，疼痛也会更加的持 久。


幻灯片
28
是生殖器疱疹的表现。大家可以看到在患者的阴茎上有多个绿豆大小的透明的水泡也有血泡。


幻灯片
29
这张图片是
HIV
病毒感染者的合并 尖锐湿疣的表现。
大家可以看到在患者的肛周有一大团粉红色的赘
生物。表面很粗糙，它的体积 相对来说比较巨大。


幻灯片
30
这张图片是
HIV
病毒感染者的合并有寻常疣的图片。
可以看到在这个患者右手的手背以及前臂有数量< br>很多的从绿豆到豌豆大小的大小不等的皮色的赘生物。这种往往没有什么自觉症状，但是皮疹的生长比较迅 速，数量也
相对比较多。


幻灯片
31
这张图片是隐 球菌病感染的图片。大家可以看到在患者的面部有多数的大小不等的皮色或者是红褐色
的丘疹群集的分布 。


幻灯片
32
这张图片是合并有卡波西肉瘤的患者。


幻灯片
33
这张图片是合并有淋巴瘤的艾滋病患者。可以看到在他的颈部的右侧有一个大概有拳头大小的肿块，
边界 比较清楚。


三、实验室检查


HIV1/2
抗体检测是
HIV
感染诊断的金标准。


HIV
核酸定量病毒载量检测和
CD4+T
淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标。


HIV
基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导。


（一）
HIV1/2
抗体检测


1.
筛查试验


含初筛和复检，有以下几个方法：第一种是酶联免疫吸附试验，就是我们常说的
ELISA
检测方法；第二种是化学
发光或免疫荧光试验；第三种是快速检测及斑点
ELISA
和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免
疫层析试验。


2.
确证试验用的是免疫印迹法，被作为检测的“金标准”。


（二）病毒载量


1.
病毒载量的检测常用以下几种方法：第一种是反转录
PCR
系统；第二种是核酸序列依赖性扩增技术；第三种
是分支
DNA
信号放大系统；第四种是实时荧光定量
PCR
扩增技术。


2.
病毒载量测定的临床意义：它可以预测疾病的进展；提供开始抗病毒治疗的依据；评估治 疗效果；可作为
HIV
感染早期诊断的参考指标；小于
18
月龄的婴幼儿
HIV
感染诊断可以采用核酸检测方法，以
2
次核酸检测阳性结果作
为诊断的参考依据；
18
月龄以后的婴幼儿可以再经抗体检测确认。


3.
推荐病毒载量检测的频率：


对于已经接受抗病毒治疗
6
个月以上、病毒持续抑制的患者，可以每
6
个月检测一次。


HAART
治疗，也就是高效抗逆转录病毒的疗法。在进行
HAART
治疗
6
个月内或者是病毒载量抑制不理想或需调
整治疗方案时病毒载量的 检测频率需要根据患者的具体情况由临床医生决定。


建议未治疗的无症状
HIV
感染者每年检测一次，
HAART
初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期
每
4-8
周检测一次，以便尽早发现病毒学治疗失败的依据。病毒载量低于检测下限后，每
3-4
个月检测一次。


对于依从性好、病毒持续抑制达
2-3
年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可以每
6
个月检测一次。


（三）
CD4+T
淋巴细胞检测


CD4+T
淋巴细胞是
HIV
感染最主要的靶细胞，
HIV
感染人体后，出现以下几种情况：
CD4+T
淋巴细胞进行性减
少；
CD4+/CD8+T
细胞比值倒置现象；三细胞免疫功能受损。


目前常用的
CD4+T
淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术。它可以直接获得
CD4+T
淋巴细胞数绝对值；也可以通
过白细胞分类计数后换算为
CD4+T
淋巴细胞绝对数。如果进行
HAART
治疗，
CD4+T
淋巴细胞在病程的不同阶段可有
不同程度的增加。


CD4+T
淋巴细胞计数的临床意义：可以了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效
果、了解
HIV
感染者的临床合并症。


CD4+T
淋巴细胞计数的检测间隔时间：一般建议对于
CD4+T
淋巴细胞数
>350/mm3
的
HIV
无症状感染者，每
6
个月应检测一次；已接受
ART
的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次
CD4+T
淋巴细胞数检测，治疗一年以上且
病情稳定的患者可改为每半年检测一次。


（四）
HIV
基因型耐药检测