血液科

2021年3月2日发(作者：医院男科)
东院血液科管理手册文件清单

-001

序号

1
2
3
4

5
6
7

8

9

10
11






内容

管理文件清单

科室主要职能

质量与安全管理目标实施计划

人员配备及岗位职责

主要业务流程

门、急诊业务流程图

病房医疗工作流程图

病房护理工作流程图

住院病人抢救工作流程图

工作制度

血液科工作制度

主要仪器设备保养计划

主要设备清单

主要药品清单











文件编号

生效日期

修订日期

备注

页码





















1
2
4
9

14
15
16
17

18

20
21






-001
2007.8.30
2012.4.20

-002
2007.8.30
2012.4.20
-003
2007.8.30
2012.4.20
-004
2007.8.30
2012.4.20








-005
2007.8.30
-006
2007.8.30
-007
2007.8.30
-008
2007.8.30


-009
2007.8.30
2012.4.20



2012.4.20
-010
2007.8.30

-011
2007.8.30
2012.4.20
















1
血液科主要职能

-002



青岛市市立医院血液科（内科血液病专业）始建于< br>1973
年，经过约
40
年的
建设和发展，已成长为一个省内具有较高 影响力、集医教研于一体的综合性临床
科室。现开设血液病病房、门诊及血液病实验室，承担东西两院区 及青岛市各区
县及周边医院血液淋巴系统疾病会诊任务。目前在东院区拥有病房床位
32
张，诊
治各类贫血、各种白细胞及血小板数量异常、急慢性白血病、骨髓增生异常综合
征（< br>MDS
）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、出凝血性疾病和各种复杂疑难血液疾病，
在本市首先 开展了自体骨髓移植及外周血造血干细胞移植治疗白血病、血细胞单
采清除术和血浆置换等工作，血液淋 巴肿瘤类疾病治疗有效率和长期生存率达到
国内先进水平。


1.
医疗

1.1
门急诊：

东西两院区门急诊血 液科病人的及时诊断、
处理，
观察和治疗
;
急诊病人会诊，
病房收治 。

1.2
病区：

对各类贫血、急慢性白血病、血细胞减少或增 多、骨髓增生异常综合征、出
凝血疾病、血小板减少、淋巴瘤、多发性骨髓瘤及自身免疫性疾病和各种复 杂疑
难血液疾病进行及时诊断与治疗。率先开展了青岛市首例自体骨髓移植及外周血
造血干细胞 移植治疗白血病、血细胞单采清除术、血浆置换等工作。恶性血液疾
病经治疗长期生存率达到国内先进水 平。

1.3
会诊：

科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区 及各县级市医院血液专业相关疾
病会诊，主治医师以上职称医生承担两院区内各科会诊。

2.
科研

2.1
科研项目的组织、实施及总结。


在科主任领导负责下，
结合临床实际，
学习并掌握临床科学研究的基本方法 ，
在恶性淋巴瘤、白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等方面进行研究总
结。

2.2
纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成


2
积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成
书面材料，申请专家评价，申 报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。

2.3
各类学术会议的组织和参与

组织承办并积极参加市级和省级本专业的各种学术会议。

2.4
鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。

3.
教学

3.1
进修生培养或合同制轮转医师培养

每年接收
10
余名轮转住院医师或进修医师进行培训。

3.2
初、中级医务人员培养

实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务 培养，达到卫生部颁发的《医
院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基 础理
论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研
究的基本方 法。

3.3
实习学生培养

担负青大医学院及大连医科大学及西亚留学生医学血液病学实习任务。

3.4
医学生、研究生教学


承担青大医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医大本科及研究生、留学生
教学。


3
质量与安全管理目标实施计划

-003



成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行< br>全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改
进。

1.

科内质量与安全管理检查内容

1.1
检查医疗质量 和医疗安全核心制度落实情况，
如首诊负责制度、
三级医师查房
制度、疑难病例讨论制 度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、
分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、交接班制度、临床用
血审核制度等；

1.2
检查医疗质量关键环 节流程管理，
如重点病人管理、
危重病人管理、
临床用药
管理、有创诊疗操作 、医院感染管理等；

1.3
检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；

1.4
进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能
力，检查医疗技术操作规范和 诊疗常规执行情况；

1.5
检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。

2.

科室质量目标及说明

2.1
质量目标

2.1.1
医疗

甲级病案率
(
无丙级病历
)
≥
90%
平均住院日

≤
20
天


病床使用率
85%-93%
住院病人抗菌药物使用率＜
40%
抗菌药物使用强度（
DDD
）＜
40
国家基本药物金额比例＞
20%
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率
100%
院内急会诊到位时间≤10
分钟

处方合格率≥
99%
专家门诊按时出诊率
100%
知情同意书合格率
100%

4
临床路径患者入组率≥
50%
临床路径患者入组完成率≥
70%
法定传染病报告率
100%
法定传染病报告及时率
100%
疫情报告漏报率
0
手卫生依从性≥
95%
洗手正确率≥
95%
2.1.2
护理

急救物资完好率
100%
危重患者护理合格率（
95
分合格）
100%
基础护理合格率（
90
分合格）
100%
护理文书书写合格率（
90
分合格）
100%
患者对健康教育知识知晓率

≥
80%
非预期压疮发生率
0%
护理差错事故发生率
0%
住院患者满意率

≥
95%
2.1.3
科教

每年至少申报或完成局级以上 科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人
员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议< br>1
次，住院医师参加
1
次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主 任组织、科内统一安排
相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的< br>见习和实习任务。

2.1.4
人力资源

入职前培训
100%
继续教育培训率
100%
培训期护士考核合格率（不含补考合格）

≥
75%
2.1.5
精神文明

医疗投诉人次占门诊人次比例

医疗投诉人次占出院人次比例

2.2
目标考核说明

2.2.1
信息的收集、统计、处理责任人
:
科室质控员、刘波

2.2.2
每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期

一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年
进行统计。



5


医院质量目标计算方法


质量目标

甲级病案率
(
无丙级病历
)

平均住院日

病床使用率

住院病人抗菌药物使用率

抗菌药物使用强度（
DDD
）

国家基本药物金额比例

门诊处方合格率

临床路径患者入组率

临床路径患者入组完成率

法定传染病报告率

法定传染病报告及时率

疫情报告漏报率

疫情报告漏报率

手卫生依从性

洗手正确率

急救物品完好率

危重患者护理合格率

基础护理合格率

护理文件书写合格率


患者对健康教育知识知晓率

公式

甲级病案数
/
病案数×
100%

出院者占用总床日数
/
期内出院人数

实际占用床位数
/
实际开放床位数×
100%
住院病人抗菌药物使用人次
/
住院病人总人次×
100%
实际每日使用抗菌药物剂量
/
约定每日规定剂量

国家基本药物金额
/
药物金额×
100%
门诊处方合格数
/
门诊处方数×
100%

入组人数
/
应入组总人数×
100%
入组完成人数
/
入组人数×
100%

法定传染病报告病例数
/
应报告病例数×
100%

法定传染病及时报告病例数
/
报告病例数×
100%

漏报疫情例数
/
应报疫情总例数×
100%

疫情报告漏报数
/
疫情报告数×
100%

实际执行手卫生例数
/
应执行手卫生例数×
100%
洗手正确例数
/
洗手总例数×
100%
急救物品完好数
/
急救物品总数×
100%

危重患者护理合格例数
/
危重患者护理总例数×
100%

基础护理操作合格数
/
期内基础护理数×
100%

护理文书书写合格数
/
护理文书书写数×
100%

健康教育知识知晓例数
/
调查患者总例数×
100%

住院患者满意率

培训期护士考核合格率

万元以上医疗仪器设备完好率

患者对医院服务满意数
/
所调查的患者数×
100%

培训期护士考核合格数
/
培训期护士总数×
100%

万元以上医疗仪器设备完好数
/
万元以上医疗仪器设备数×
100%

入职前培训


转岗培训

继续教育培训率


入职前培训人数
/
入职前应培训人数×
100%

转岗培训人数
/
转岗人数

×
100%

参加继续教育培训人数
/
应参加继续教育培训人数×
100%

医疗投诉人次占门诊人次比例

每月分析同比变化趋势

医疗投诉人次占门诊人次比例

每月分析同比变化趋势


2.2.3
反馈范围
:
全科室

2.2.4
纠正预防措施提出、落实的责任人
:
孟月生

2.3
质量目标达成措施

2.3.1
认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；

2.3.2
制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行；

2.3.3
对危重、疑难病例严格及时进行病例讨论，必要时请专家会诊；


6
2.3.4
需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试 工
作，确保治疗的顺利进行。

2.3.5
严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；

2.3.6
主诊医师负责把好医疗质量关，
科主任每周督查一次本科室医疗质量，
并做
好 记录。

2.3.7
结合临床医疗工作及典型病例，
每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时
进行，并有记录。

2.3.8
制定服务公约、便 民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病
人服务。有出院病人随访制度。
2.3.9
针对医疗质量、
科研成果、
工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个
人，并纳入年终考核及晋升评分。

3.
工作落实计划

3.1
每个工作日进行全科大交班，
质控员检查交接班记录。
医疗组长上报不 良事件，
护士长通报安全隐患。

3.2
每周二
8
：
00
—
8
：
30
业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专 业疾
病诊疗规范、研究进展。

3.3
每周四
8
：
00
—
9
：
00
疑难、危重病例讨论及死亡病例讨论。
< br>3.4
每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五病例讨论之后，点评病人收治、
周转 、药占比、医疗文书规范性等。

3.5
每月一次医院感染小组会，
科主任或 副主任主持，
点评院内感染率、
致病菌流
行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周 抽查医护人员洗手、交叉感染预防、
院内感染上报情况。

3.6
每月一次合 理、安全用药讨论会，内容包括抗生素合理应用、皮质激素、化疗
药物应用。对不合指征，剂量、途径不 合理等给予提出，及时整改。请药学专家、
药厂学术专员给予新药讲座。

4.
检查结果处理

科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录， 分析原因，制订整
改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质
量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其
有效性。

对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措

7
施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。

5.
检查结果记录

所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于 《科室质量与安全
管理工作记录》中，形成书面材料。















8
科室人员配备及岗位职责

-004
1.
人员配备（现有人员配备）

人数：
22
人

主任
1
人、副主任
1
人、护士长
1
人。

1.1
医生

主任医师
2
人：孟月生、邢秀华

副主任医师
3
人：
王雷、马树沛、周霞

主治医师
5
人：王松梅
、郝鲁梅、吴弘英、李雪梅、张腾龙

住院医师
1
人：
卫丽妍

1.2
护士

主管护师
3
人：
刘波、李梅、张鹏

护师
2
人：胡雯霞、张敏

护士
6
人：秦玉静、张甜甜、辛荣、杨杰、于梅、何文婷

2.
岗位职责

2
．
1
科主任（副主任）岗位职责

a
负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理
的第 一责任人。

b
制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

c
领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。

d
定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。

e
组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行

科研工作，及时总结经验。

f
督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差

错事故。

g
确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技

术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

h
参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。

领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排

i
本科人员外出进修、学习工作。安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并

9
担任临床教学。

j
负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。

k
完成医院安排的各项指令性任务。

l
副主任协助主任负责相应的工作。

2
．
2
主任医师岗位职责

a
在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

b
定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死

亡病例的讨论、会诊。

c
指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训

练。

d
担任教学和进修、实习人员的培训工作。

e
定期参加门诊工作。

f
运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

g
督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

h
指导全科结合临床开展科研工作。

2
．
3
副主任医师岗位职责

a
在科主任及上级医 师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高
工作。

b
定期 查房并参加指导急、
重、
疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的
讨论、会诊 。

c
指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训

练。

d
担任教学和进修、实习人员的培训工作。

e
定期参加门诊工作。

f
运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

g
督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

h
结合临床积极开展科研工作。

2
．
4
主治医师岗位职责

a
在科主任领导下和上 级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、
预防工作。

b
按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。


10