慢阻肺首次病程记录

2021年3月2日发(作者：迷走神经兴奋)


首次病程记录


患者
XXX,
女，
78< br>岁，以“反复咳嗽咳痰喘息
20
年，加重
5
天”为主诉，于
2 017-04-05
09:07:30:000
入院。

病例特点：

1.
病史：
该患
20
年前无 明显诱因出现咳嗽咳痰，伴有喘息，经抗炎治疗后缓解，后上述症状
反复发作，常于冬春季节就会加重，
每年持续时间大约
3
个月左右，曾就诊于多家医院诊断为
“慢性阻塞性肺疾病 ”予以祛痰，
抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，也多
次在我院我科住院治疗 ，
5
天前因天气原因受凉再次出现上述不适，气短症状明显，咳少量黄
白黏痰，难咳出 ，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来
我院就诊，门诊以“慢阻肺 ”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无
肌肉酸痛，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗 汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食
一般，体重无明显变化。
{
请输 入既往史
}
2.
查体：
T36.5
℃
.P75
次
/
分
.R22
次
/
分
.BP 150/90mmH g.
神志清楚，步入病房，自由体位，营
养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛
.
头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔
等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅 通无堵塞，听力正常，口唇紫绀，气管居中，
甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语颤减弱 ，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律
整齐无杂音，心率
75
次
/
分，腹 部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱
正常生理弯曲，
四肢无畸形关节活 动自如，
四肢体肌力
5
级
.
肌张力四肢正常
.
生理 反射存在病
理反射未引出
.
二便正常
.
余（
-
）

3.
辅助检查：
{
请输入辅助检查
}
初步诊断：


慢性阻塞性肺疾病急性加重期

诊断依据：


1
、老年女性：
{
请输入既往史
}
2
、以“
{
请输入主诉
}
”入院

3
、查体
:{
体征
}
4
、辅助检查
: {
请输入辅助检查
}
鉴别诊断：

1.
风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，
X
线，心电图，超声心动图
有特殊表现

2.
扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭，心律失常为主要表现，查体心脏普便扩
< br>大，
心脏超声心脏各腔室增大，
以左心室扩大早而显著，
室壁明显变薄，
运动明显减弱，
心肌

收