脓毒症病例2例

2021年3月2日发(作者：军海治疗羊角风医院)
王玉玲性别
:
女年龄
:59
岁民族
:
汉族出生地< br>:
湖北宜昌

入院时间
2014
年
1
月
31
日
18
时
55
分

主诉：发热
2
天。
现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高
40
℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显 诱
因晕厥
3
次，大小便失禁
1
次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半 分钟后，神志可自行恢复
清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕 吐，无腹痛，
今日解黄色稀便一次，
在家自行口服
“感冒药”
（具体不详）< br>，
症状无缓解，
为求进一步诊治，
今来我院就诊，门诊医师以“
1、泌尿系感染
2
、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神差，饮食一般，睡眠欠佳，体力下降，大小便如上述。


入 院诊断
:
①发热原因待查：
1
、
肺部感染？
2
、< br>泌尿系感染？
3
、
脓毒血症、
脓毒症休克？

②
晕厥原因待查：
1
、肺栓塞？
2
、短暂性脑缺血发作？
3< br>、颈椎病？

入院查体：
T
：
38.7
℃；
P
：
92
次
/
分；
R
：
20
次< br>/
分；
BP
：
97/56mmHg
；
SPO2
：
69%
。慢性病容，
查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染< br>,
全身浅表淋巴结未触及肿大。眼
睑无浮肿，
结膜无水肿，
口唇紫绀扁 桃体无肿大，
咽部无充血。
未见颈静脉怒张，
气管居中。
胸廓无畸形，
呼吸运动两侧对称，
语颤两侧对称，
未触及胸膜摩擦感，
双肺叩诊呈清音
,
双肺
呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常
,
心尖搏动正常
,
心率
92
次
/
分，律齐，心音正
常，心脏各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触
及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）
。下肢无水肿。病理反射未引出。

辅助检查：入院后急查血常规：
WBC 21.8x10^9/L
，
RBC 4.0x10^12/L
，
HGB 85.4g/L
，
PLT
137x10^9/L
，
LYM%
5.0%
，
MON%
5.5%
，
NEU%
89%
，
CRP
103mg/L
，
PCT
9.62ng/mL
，
ESR
38mm/h
，
示有细菌感 染，感染较重；凝血功能、
D-
二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：
BUN
9.0mmol/L
，
CO2CP
30.3mmol/L
，
余值正常；
电解质
（四项）
示：
Na+
132mmol/L
，
Cl-
91mmol/L
，
余值正 常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：
PH 7.442
，
HCO3 27.4mmol/L
，
BE 3mmol/L
，
PO2 50mmHg
，
PCO2 40.1mmHg
，示有
I
型呼吸衰竭， 低氧血症；心电图示：
1
、
窦性心动过速
2
、心电轴右偏
3
、部分导联
T
波异常。

血厌氧
+
需氧培养均正 常；多次痰培养正常；胸部
CT
（
14010582
）示：
1.考虑双肺感染，建
议治疗后复查
2.
双侧胸腔积液
3.
肝内 胆管结石或者钙化；头颅
MRI
示：
1.
垂体
MRI
平扫< br>+
增强未见明显异常
2.
右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。


入院后予抗感染、祛痰、升压等对症支持治疗，复查血常规示：
WBC 3.9x10^9/L
，
RBC
3.7x10^12/L
，
HGB 94g/L
，
PLT 217x10^9/L
，
LYM% 33.2%
，
MON% 6.3%
，
NEU% 56.4%
；肝功能
示：
ALT
44.6U/L
，
AST
39U/L
，
TP
61.7g/L
，
ALB
33.1g/L
，
余值正常；
肾功能示：
CO2CP
32.8mmol/L
，
余值正常；电解质正常。


首次病程记录


记录时间：
2014
年
1
月
31
日
18
时
55
分


患者王玉玲，女，
49
岁。

病例特点：

1
、主诉：发热
2
天。

2
、现病史：患者昨日受 凉后开始发热，测体温最高
40
℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明
显诱因晕厥
3
次，大小便失禁
1
次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无
腹痛，今 日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”
（具体不详）
，症状无缓解，为求进一
步 诊治，今来我院就诊，门诊医师以“
1
、泌尿系感染
2
、感染性休克？”收住我科。



发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。

3
、既往史： 有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急
1
年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕
倒病史 多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏
史。
4
、查体：
T
：
38.7
℃；
P
：
9 2
次
/
分；
R
：
20
次
/
分；< br>BP
：
97/56mmHg
；
SPO2
：
69%。慢性病容，
查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染
,
全身浅 表淋巴结未触及肿大。眼
睑无浮肿，
结膜无水肿，
口唇紫绀扁桃体无肿大，
咽 部无充血。
未见颈静脉怒张，
气管居中。
胸廓无畸形，
呼吸运动两侧对称，< br>语颤两侧对称，
未触及胸膜摩擦感，
双肺叩诊呈清音
,
双肺
呼 吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常
,
心尖搏动正常
,
心率
9 2
次
/
分，律齐，心音正
常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹 柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触
及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）
。下肢无水肿。病理反 射未引出。

5
、辅助检查：

血常规：
WBC
21.8x10^9/L
，
RBC
4.0x10^12/L
，
HGB
85.4g/L
，
PLT
137x10^9/L
，
LYM%
5.0%
，
MON% 5.5%
，
NEU% 89%
，
CRP 103mg/L
，
PCT 9.62ng/mL
，
ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较
重；凝血功能、
D-
二聚体正常；肝功能、心肌酶正常； 肾功能示：
BUN 9.0mmol/L
，
CO2CP
30.3mmol/L
，余值正常；电解质（四项）示：
Na+
132mmol/L
，
Cl-
91mmol/L
，余值正常，示< br>有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：
PH 7.442
，
HCO3 27.4mmol/L
，
BE 3mmol/L
，
PO2
50mmHg
，
PCO2
40.1mmHg
，
示有
I
型呼吸衰竭，
低氧血症；
心电图示：
1
、
窦性心动过速
2
、
心电轴右偏
3
、部分导联
T
波异常。
。

入院诊断：
①发热原 因待查：
1
、
肺部感染？
2
、
泌尿系感染？
3
、
脓毒血症、
脓毒症休克？

②
晕厥原因待查：
1
、肺栓塞？
2
、短暂性脑缺血发作？
3
、颈椎病？

诊断依据：


一、发热原因待查：
1
、肺部感染？
2
、泌尿系感染？


诊断依据：

1
、患者王玉玲，女，
49
岁。

2
、因“发热
2
天”入院。

3
、有反复尿频、尿急病史
1
年。

4
、查体：< br>T
：
39.7
℃，
SPO2
：
69%
，口唇 紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区
无叩痛。


二、晕厥原 因待查：
1
、肺栓塞？
2
、短暂性脑缺血发作？
3
、颈椎病 ？


诊断依据：


1
、患者无明显诱因晕厥
3
次，
伴大小便失禁
1
次，
晕厥前 有短暂意识丧失，
持续约
半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。


2
、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。


3
、查体：
SPO2
：
69%
，颈软，双 肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，病理反射未
引出。

诊疗计划：
1.
诊断计划：
1)
完善相关检查
,
如三大常规、
肝肾 功能、
电解质、
心肌酶、
CRP
、
D-
二聚体等；

2)
特殊检查：如痰培养
+
药物敏感试验、胸部
CT
、肺功 能测试等。

2.
治疗计划：
1)
一般治疗
(
氧疗
)
；

2)
予抗感染（哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星）
、 维持水电解质平衡等对症支持治疗；

3)
视病情发展进一步调整治疗。


医师签名：秦琴

2014
年
2
月
1
日
08
时
59
分

包宁副主任医师查房记录


患者昨晚最高体温
40.7
℃，伴畏寒，无寒战，今早开始咳嗽、咳痰，觉头晕、乏力 ，无
气喘、气促，无心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。今包宁副主任医师查看患者，
对患者病情分析如下：

一、病例特点
:

1
、患者王玉玲，女，
49
岁。


2
、主诉：发热
2
天。

3
、现病史：患者昨日受 凉后开始发热，测体温最高
40
℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明
显诱因晕厥
3
次，大小便失禁
1
次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无
腹痛，今 日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”
（具体不详）
，症状无缓解，为求进一
步 诊治，今来我院就诊，门诊医师以“
1
、泌尿系感染
2
、感染性休克？”收住我科。



发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。

4
、既往史： 有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急
1
年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕
倒病史 多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏
史

5
、查体：
T
：
38.7
℃；
P
：
92
次
/
分，脉搏规则；
R
：
20
次
/
分，呼吸规则；
BP
：
97/56mmHg
。
慢性病容，查体合作 ，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染
,
全身浅表淋巴结未触
及肿大。眼睑 无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒
张，气管居中。胸廓无畸形 ，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺
叩诊呈清音
,
双肺呼吸 音粗，
可闻及散在痰鸣音。
心界正常
,
心尖搏动正常
,
心率
92
次
/
分，
律
齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝
脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）
。 下肢无水肿。病理反射未引出。

6
、
辅助检查：
血常规：
WBC
21.8x10^9/L
，
RBC
4.0x10^12/L
，
HGB
85.4g/L
，
PLT
137x10^9/L
，
LYM% 5.0%
，
MON% 5.5%
，
NEU% 89%
，
CRP 103mg/L
，
PCT 9.62ng/mL
，
ESR 38mm/h，示有细菌
感染，
感染较重；
凝血功能、
D-
二聚体正常；肝功能、
心肌酶正常；
肾功能示：
BUN
9.0mmol/L
，
CO2CP
30.3mmol/L
，余值正常；电解质（四项）示：
Na+
132mmol/L
，
Cl-
91mmol/L
，余值正
常，
示有低氯低钠，
已予补氯补钠处理；
血气分析示：
PH
7.442
，
HCO3
27.4mmol/L
，
BE
3mmol/L
，
PO2
50mmHg
，
PCO2 40.1mmHg
，
示有
I
型呼吸衰竭，
低氧血症；
心 电图示：
1
、
窦性心动过速
2
、
心电轴右偏
3
、部分导联
T
波异常。

二、
诊断：
①发热原因 待查：
1
、
肺部感染？
2
、
泌尿系感染？
3
、
脓毒血症、
脓毒症休克？

②
晕厥原因待查：
1
、肺栓塞？
2
、短暂性脑缺血发作？
3
、颈椎病？

三、诊断依据：


①发热原因待查：
1
、肺部感染？
2
、泌尿系感染？
3
、脓毒血症、脓毒症休克？


诊断依据：

1
、患者王玉玲，女，
49
岁。

2
、因“发热
2
天”入院。

3
、有反复尿频、尿急病史
1
年。

4
、查体：< br>T
：
39.7
℃，
SPO2
：
69%
，口唇 紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区
无叩痛。


5
、辅检：血常规：
WBC
21.8x10^9/L
，
NEU%
89%
，
CRP
103mg/L
，
PCT
9.62ng/mL
，
ESR
38mm/h
。


②晕厥原因待查：
1
、肺栓塞 ？
2
、短暂性脑缺血发作？
3
、颈椎病？

诊断依据：

1
、
患者无明显诱因晕厥
3
次，
伴大小便失禁
1
次，
晕厥前有短暂意识丧失，
持续约< br>半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。

2
、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。

3
、查体：
SPO2
：
69%
，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音， 病理反射未
引出。

四、包主任看过患者后指示：


进一 步检查计划：血培养
+
药敏、痰培养
+
药敏、胸腹部
CT
等 ；



进一步治疗计划：
1
）一般治疗（氧疗）
；


2
）抗感染（亚胺培南西斯他丁、去甲万古霉素）
、祛痰、平喘等对症
支持治疗；

3
）根据病情进一步调整治疗。

五、预后：


患者目前感染重，严重缺氧，随时可能因病情进一步加重而危及生命。


上级医师签名：包宁

医师签名：秦琴

2014
年
2
月
2
日
10
时
39
分





包宁副主任医师查房记录



患者昨日仍有发热，测体温最 高
38.4
℃，无畏寒、寒战，发热时伴头痛，热退后好转，
阵发性咳嗽、咳痰，痰不 多，无气喘、气促，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻。
查体：
T
38.1
℃，
BP
87/48mmHg
，呼吸平稳，神志清楚，双 肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，
心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：乙肝表面抗 原阴性；尿常规示：
酮体
+-
，余项正常；肺炎支原体抗体阳性，结核抗体阴性。包主 任看过患者后指示：患者目
前血压仍偏低，今日加用去甲肾上腺素以升压；并加用加强龙以抗炎；予输入 新鲜冰冻血浆
以扩容及增强免疫力；继续予补液、支持治疗，密切观察病情。目前诊断：
1、肺部感染

急
性
I
型呼吸衰竭
2
、脓毒血症

感染性休克。


上级医师签名：包宁



医师签名：秦琴

2014
年
2
月
2
日
17
时
00
分

输血记录



患者于今日下午输入
A
型
Rh
阳性病毒灭活血浆
200ml
，过程顺利，无不良反应。


医师签名：秦琴

2014
年
2
月
3
日
17
时
30
分

输血记录



患者于今日下午输入
A
型
Rh
阳性病毒灭活血浆
200ml
，过程顺利，无不良反应。


医师签名：秦琴

2014
年
2
月
4
日
09
时
35
分



患者昨日无发热，< br>无畏寒、
寒战，
诉头痛，
阵发性咳嗽、
咳痰，
痰不多，
诉右上腹疼痛，
疼痛不剧烈，
无气喘、
气促，
无恶心、
呕吐，无胸痛、
咯血。
昨日尿量
5680ml
。
查体：
T
38.7
℃，
BP
115/72mmHg
，呼吸平稳，神志清楚， 双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂
音，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾不大，下 肢无水肿。辅检：痰抗酸染色未检出抗
酸性杆菌；
2/2
血常规示：
WBC
10.6x10^9/L
，
RBC
3.7x10^12/L
，
HGB
92g/L
，
PLT
144x10^9/L
，
LYM% 10.6%
，
MON% 4.6%
，
NEU% 84%
；电解质（四项）示：
CA 1.87mmol/L
，余值正常；
3/2
血常规示：
WBC
6.6x10^9/L
，
RBC
4.0x10^12/L
，
HGB
102g/L
，
PLT
149x10^9/L
，
LYM%
8.7%
，
MON% 6.1%
，
NEU% 84.1%
，示感染较前好转；肝功能示：
TP 55.3g/L
，
ALB 28.3g/L
，余值正
常；
肾功能正常；
痰培养正常。
今日予导尿 ，
进一步观察尿量情况，
并继续予抗感染、
扩容、
维持水电解质平衡等对症支 持治疗，密切观察病情。


医师签名：秦琴

2014
年
2
月
4
日
17
时
30
分

输血记录



患者于今日下午输入
A
型
Rh
阳性病毒灭活血浆
200ml
，过程顺利，无不良反应。


医师签名：秦琴

2014
年
2
月
6
日
09
时
02
分





包宁副主任医师查房记录



患者昨日最高体温
3 7.4
℃，
无畏寒、
寒战，
偶有咳嗽，
无头痛，
无恶心、< br>呕吐，
无心慌、
胸闷，无腹痛、腹泻。昨日尿量
7150ml
。查体： 生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显
干湿性啰音，
心音正常，
无杂音，
腹软，
肝脾不大。
辅检：
4/2
电解质
（四项）
示：
CA
1.97mmol/L
，
余值正常。
包主任看过患者后指示：
患者近
3
日尿量持续增多，
目前病因尚不明确，
考虑：
1
、
急性肾损伤多尿期
2
、
下丘脑损伤后尿崩症，
拟于明日行头颅< br>MRI
检查，
今日继续予抗感染、
维持水、电解质平衡等对症支持治疗，密切观 察病情。


上级医师签名：包宁



医师签名：秦琴

2014
年
2
月
8
日
09
时
45
分

包宁副主任医师查房记录



患者偶有咳嗽，未再发热，未诉其他特殊不适。查体：生命体征正常，双肺 呼吸音粗，
可闻及散在痰鸣音，
心音正常，
无杂音，
腹软，
肝脾不大 。
辅检：
复查血常规示：
WBC
10.6x10^9/L
，
RBC 4.4x10^12/L
，
HGB 108g/L
，
PLT 269x10^9/L
，
LYM% 23.1%
，
MON% 6.5%
，
NEU% 68.3%
，
示感染较前好转；肝功能示：
ALB 30.5g/L
，
GLO 32.5g/L
，
A/G 0.9
，余值正常；肾功能示：
CO2CP 33.1mmol/L
，余值正常；电解质（四项）示：
CA 1.97mmol/L
，余值正常；血厌氧
+
需