心内科常见病种诊疗规范

2021年3月2日发(作者：常州哪家妇科医院好)
心内科常见病种诊疗规范

一、冠心病

不稳定型心绞痛


完成接诊及下医嘱的时间：
30
分钟

诊断程序：

1.
问病史

1
）主要症状：心前区 疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2
）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。

3
）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

4
）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、< br>个人生活特点。

2.
体格检查

常规体格检查：主要注意血 压、心律、第
1
心音强弱，有否第
3
、第
4
心音及奔马律、 肺内啰音。

3.
辅助检查

1
）入院常规实验室检查：血 象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、
CRP
、
ESR
、 肝肾
功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能 ，根
据病情适当增加其他的实验室检查。

2
）常规心电图检查：前
3
天每天
1
次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前
1
次。

3
）常规动态心电图，有异常要复查。

4
）必要时做运动负荷试验。

5
）病情允许时，应做心脏彩超（心 功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉
CT
。

6
）冠状动脉造影检查

（
1
）病情稳定后
24
～
48
小时。

（
2
）病情加重可行紧急冠脉造影检查。

5.
鉴别诊断

1
）急性心肌梗死

2
）稳定性心绞痛

3
）其他疾病引起的心绞痛

4
）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体
力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。

5
）肋间神经痛

6
）食道疾病引起胸痛

6.
治疗原则

1
）控制症状，改善心肌缺血。

2
）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。

3
）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。

4
）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。

（一）药物治疗：

1.
抗血小板药物：①阿司匹林：
300mg
日一次。
3
天 后改为
100
～
150mg
，口服；②可加用氯吡格雷：
75mg< br>日一次口服。

2.
他订类药

3.
β
受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。

4.
钙离子拮 抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行
PCI
治疗可选用。

5.
硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。

6.
可应用肝素或低分子肝素

7.
其他合并症及危险因素的用药

（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。

转归判断标准：

痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少
80%
以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。

好转：心绞痛发作次数减少
50
～
80%
。

加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。

死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：就诊前
48
小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛
ST
段下移＞
1mm
，持续时间＞
20
分钟。抢救成
功的标准：心绞痛发作次数减少
50
～
80%
，静息心绞痛
ST
段下移＜
1mm
，持续时间＜
20
分钟。


二、冠心病

急性心肌梗死


完成接诊及下医嘱的时间：
30
分钟

诊断程序：

1.
询问病史

1
）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质 、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2
）发病前的先兆症状

3
）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。

4
）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

5
）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。

2.
体格检查

1
）常规体格检查

2
）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心 率、节律、第
1
心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦
音。

3
）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。

3.
辅助检查

1
）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP
、
ESR
。出院
前复查血常规、血糖、血脂、肝功。

2
）血清心肌损伤标记物检查

①心肌酶、
CK
和
CK-MB
②肌钙蛋白

③肌红蛋白

入院前
3
天，每日至少一次，第
7
天 、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后
6
小时开始，每
4
小
时测定一次，达
24
小时而后同前。

3
）心电图检查：常规12
导联，可疑后壁和右室梗塞加做
16
导联。前
3
天每天至少
1
份，有病情变化随时
做，第
7
天、出院前复查。如评价血管再灌注 治疗应在发病后
6
小时开始，每
4
小时检查一次，达
24
小 时
后同前。

4
）冠状动脉造影

①发病
6
小时之内，一般不超过
12
小时，考虑再灌注治疗，可首选。

②溶栓治疗，未再通者。

③溶栓再通后仍有缺血表现者。

④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。

5
）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。

6
）
必要时可行心电图向量图、
放射性核素检查、
16
层以上螺旋
CT
冠状动脉造影检查、
漂浮右心导管进行血
液动力学监测。

4.
鉴别诊断

1
）心绞痛

2
）急性心包炎

3
）急性肺动脉栓塞

4
）急腹症

5
）主动脉夹层分离

5.
治疗原则

（一）一般治疗

1.
卧床

2.
吸氧：鼻塞给氧
3
～
5L/min
。

3.
心电、血压监护至少
3
天。

4.
饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。

（二）药物治疗

1.
建立静脉通路

10
％
Glucose 500ml
＋
NG 40mg
，
5
～
10ug/min
开始，
40ug/min
维持，平均血压不低于
80mmHg
，
3
～
4
天后
可改用消心痛或长效硝 酸盐口服。

2.
阿司匹林：
0.3g/
日，三日后
100 mg/
日口服或氯吡格雷
75mg
每日一次口服。

3.
开搏通（前壁梗塞）
12.5mg Bid
口服，根据病情可加量。

4.
镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。

5.
通便药：适当应用，第
3
天未大便者可应用开塞露或
50
％甘油灌肠。

6.
β
受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无
Q
波心梗、梗塞后劳力性心绞痛

氨酰心安：
6.25
～
25mg Bid
口服


美多心安：
25
～
50mg Bid
口服

7.
肝素或低分子肝素。

8.
他汀类药物。

9.
可用血小板Ⅱb/Ⅲa
受体拮抗剂。

（三）冠脉再通疗法

1.
直接
PCI
（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。


适应症：①心脏缺血性疼痛
30
分以上硝酸甘油不缓解。
②发病时间＞
6
小时或者
6
～
12
小时疼痛进行加重。

③ECG，下壁导联
2
个或前胸相邻
2
个导联
S -
T↑＞
0.2mv
。


相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。

②急性心包炎和夹层动脉瘤。

③出血性疾病。

2.
次选静脉溶栓

适应症同
PCI
，年龄＜
70
岁。

禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。

②难控制的高血压≥160/110mmHg

③心肺复苏后

④急性心包炎和夹层动脉瘤

⑤半年内有脑血管病史

⑥其它严重脏器受累

药物首选：
UK100
～
150万
U
＋
100ml
生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可 以冠造。溶栓后
静脉应用肝素。

其它药物可选：
rtPA
、
SK
。

3.
补救
PCI
：静脉溶栓失败无禁忌症者可行
PCI
。

4.
立刻
PCI
：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行
PCI
。

5.
择期
PCI
：梗塞一周后。

6.
紧急搭桥术 ：冠脉病变严重有机械并发症（
USD
、
MI
）。

（四）主要并发症的处理

1.
心律失常


①室早，
室速＜
160
次
/
分，
无血流动力学障碍首选< br>Lidocain
1mg/Kg
iv
5
～
10
分后可重复，
总量＜
4mg/Kg
，
有效后改维持量
1.5
～
2.0mg/min
，次选胺碘酮。

②室速＞
160
次
/
分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。

③房颤、房扑、室上速（＞
24h
）首选西地兰
0.2
～
0.4mg
iv
， 次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞
180
次
/
分或有血流动力学改变首选 电复律。

④AVB：

第一度
AVB
，第二度Ⅰ型
AVB
可观察。

第二 度Ⅱ型和第三度
AVB
如室率＞
40
次
/
分和
/< br>或
QRS
宽、
伴低血压、
心衰、
心搏骤停，
应安置临 时起搏器治
疗。

2.
泵衰竭

理想者应在血流动力学监护 下指导治疗（监测动脉压、
PCWP
、
RAP
、
CO
）
①扩血管药

首选：口服开搏通：
12.5
～
25mg
日二次口服


硝普钠（
SNP
）静脉：初始剂量
0.2ug/Kg min
，
10ug/min

有效剂量
0.5
～
3ug/Kg min
，
30
～
180ug/min
次选：压宁定

②正性肌力药：

首选：多巴酚丁胺
2
～
10ug/Kg min
（
Af
时慎用）

次选：米力农、西地兰
0.2
～
0.4mg
③利尿剂：速尿
20
～
60mg iv
3.
心源性休克

①泵衰治疗

②补充血容量：根据
PCWP
调整，严密监测
PCWP
。

PCWP
＜
14mmHg
：
30
～
60
分 补液
500
～
750ml
；

右室梗时
1000
～
1500ml
达到
PCWP 15
～
18mmHg
；

PCWP15
～
18mmHg
：
15
分
100ml
PCWP
＞
18mmHg
：不宜扩容

扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。

③血管活性药：维持
SBP90
～
100mmHg
首选：多巴胺


开始量：
2ug/Kg min

维持量：
5
～
7ug/Kg min

紧急时：
10mg
静注

次选：间羟胺（多巴胺无效时）、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

④IABP、紧急
PTCA
4.
恢复期处理

①如无并发症应早期活动，循序渐进


第
1
、
2
天卧床


第
3
、
4
天床上活动、床旁坐

第
5
、
6
天床旁活动

②口服药物：阿司匹林、
β
受体阻滞剂、他汀类药物

③控制易患因素：戒烟、控制血压、降血脂

转归判断标准：

痊愈：症状消失，心电图
ST
段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。

好转：症状明显好转，并发症减轻，但心电图
ST-T
持续有改变。

加重：症状加重，出现并发症或并发症加重。

死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。

抢救成功的标准：症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。

三、慢性心力衰竭


完成接诊及下医嘱的时间：
40
分钟