呼吸内科诊疗常规

2021年3月2日发(作者：黄褐斑的成因)

常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）



呼吸内科分册（含血液、支气管镜）

一、呼吸系统疾病

······························


第一章、急性上呼吸道感染

··················

第二章、流行性感冒

·····················

第三章、急性支气管炎

····················
第四章、慢性支气管炎

····················
第五章、慢性阻塞性肺疾病

··················
第六章、支气管哮喘

·····················
第七章、肺部感染性疾病

···················
第八章、肺脓肿

·······················
第九章、支气管扩张

·····················
第十章、肺结核

·······················
第十一章、肺血栓栓塞症

··················
第十二章、慢性肺源性心脏病

·················
第十三章、原发性支气管炎肺癌

···············
第十四章、间质性肺疾病

···················
第十五章、胸腔积液

·····················
第十六章、气胸

····· ··················
第十七章、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

第十八章、呼吸衰竭

·····················
二、血液系统疾病

······················

—
1
—


















··········

常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

第一章、缺铁性贫血

·····················

第二章、巨幼细胞贫血

····················

第三章、再生障碍性贫血

···················

第四章、慢性病贫血

·····················

第五章、骨髓增生异常综合征

·················

三、支气管镜操作

······················

四、肺功能测定和血气分析

························


















—
2
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

第一章

急性上呼吸道感染

（一）概念

急性上呼吸道感染（
acute upper respiratory tract inf ection
）简称上感，为外鼻
孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要 病原体是病毒，少数是细菌。

（二）临床表现

临床表现有以下类型：

1.
普通感冒
（
common cold
）

为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表 现为鼻部症
状，
如喷嚏、
鼻塞、
流清水样鼻涕，
也可表现为咳嗽、< br>咽干、
咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。
2-3
天后鼻涕变稠。严重者有发热、轻 度畏寒和头痛等。一般经
5-7
天痊愈。

2.
急性病毒性咽炎和喉炎

临床表现为咽痒和灼热感。急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。

3.
急性疱疹性咽峡炎

多由柯萨奇病毒
A
引起，表现为明 显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，
软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃 疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于
儿童，偶见于成人。

4.
急性咽结膜炎

主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、 畏光、流泪、咽及结膜明显
充血。病程
4-6
天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见 。

5.
急性咽扁桃体炎

病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，
咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达
39℃ 以上 。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄
色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体 无异常体征。

（三）相关检查

血常规

扁桃体表面分泌物培养
+
药敏

胸部
X
线摄片

（四）并发症


—
3
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

部分患者可继发 溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性
心肌炎，应予警惕。

（五）鉴别诊断

1.
过敏性鼻炎

2.
流行性感冒

3.
急性气管，支气管炎

4.
急性传染病前驱症状

（六）治疗

对症处理为主，同 时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感
染。

1.
对症治疗

临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。对乙酰氨基酚片
0.5 prn
。

2.
抗菌药物治疗

除非有白细胞升高、咽部脓 苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可选用阿莫西林、
头孢氨苄、罗红霉素等。

3.
抗病毒药物治疗

病程两天以内的早期患者使用。利巴韦林片
0.2 tid

4.
中药治疗

具有清热解毒和抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用。

第二章

流行性感冒

（一）概念

流行性感冒（
influenza
，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸 道传染病。
起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状< br>轻微。
主要通过接触及空气飞沫传播。
发病有季节性，
北方常在冬季，
而南方多在冬夏两季，
人群普遍易感。

（二）病原体

流感病毒属正黏病毒科，为
RNA
病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突 起，
由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，

—
4
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
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再根据血凝素和 神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型。
甲型流感病毒常
引起大流行。

（三）临床表现

分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期
1-3
天。有明显的流行和暴发。急性起
病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症 状。鼻咽部症状较轻。可有食
欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。
肺炎型者 表现为肺炎，甚至呼吸衰
竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。

（四）相关检查

血常规

呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性

胸部
X
线摄片。

（五）治疗

流行性感冒的治疗要点包括：

1
．隔离

对疑似和确诊患者应进行隔离。

2
．对症治疗

同“上呼吸道感染”

3
．抗病毒治疗

应在发病
48
小时内使用。奥司他韦（< br>oseltamivir
），成人剂量每次
75mg
，每日
2
次，连服
5
天。或扎那米韦（
zanimivir
），每次
5mg< br>，每日两次，连用
5
天。
金刚烷胺成人剂量每日
100-2O0mg
，分
2
次口服，疗程
5
天，可与上两药合用，但其副作
用较 多，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用。

4
．支持治疗

注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。

5.
维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。

6.
呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。

7.
在有继发细菌感染时及时使用抗生素。

第三章

急性气管
-
支气管炎

（一）概念

急性气管
-
支气管炎（
acute
tracheobronchi tis
）是由生物、物理、化学刺激或过敏等
因素引起的急性气管
-
支气管黏 膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或
气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不 愈所致。

（二）临床表现


—
5
—


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1.
症状

主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。

2.
体征

查体可无明显阳性表现。
也可以在两肺听到散在干、湿啰 音，
部位不固定，咳嗽后可减
少或消失。

（三）相关检查

血常规

痰培养
+
药敏

胸部
X
线摄片

血清支原体抗体

血清衣原体抗体

（四）鉴别诊断

1.
流行性感冒

2.
急性上呼吸道感染

3.
其他

其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日 咳等多种疾
病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。

（五）治疗

1.
对症治疗

咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）。

咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可雾化。

支气管痉挛时，茶碱类、
β
2
受体激动剂等。

2.
抗菌药物治疗

有细菌感染证据时应及时使用。
可以首选新大环 内酯类、
青霉素类，
亦可选用头孢菌素
类或喹诺酮类等药物。
多数患者口服抗 菌药物即可，
症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给
药，少数患者需要根据病原体培养结果指导 用药。

3.
一般治疗

多休息，多饮水，避免劳累。

第四章

慢性支气管炎


—
6
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
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慢性支气管炎（
chronic
bronchitis
）是气管、支气管黏 膜及其周围组织的慢性非特异
性炎症。

【临床表现】

1
．咳嗽

一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

2
．
咳痰

一般为白色黏液和浆液泡沫性。
清晨排痰较多，
起床后或体位变动可刺激排痰。

3
．
喘息或气急

喘息明显者常称为喘息性支气管炎，
部分可能合伴支气管哮喘。
若伴肺
气肿时可表现 为劳动或活动后气急。

4.
缓慢起病，呼吸道感染时症状加重。

5.
早期多无异常体征，合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

6. X
线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑
点状阴影，以 双下肺野明显。

7
．肺功能有小气道阻塞时，最大呼气流速
-
容量 曲线在
75
％和
50
％肺容量时，流量明
显降低。

【入院常规检查】

1.
血常规、尿常规、便常规检查

2.
肝炎病毒检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4.
动脉血气分析

5.
胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

6.
痰细菌培养
+
药敏

7.
痰查结核菌

8.
肺功能检查

【诊断】

依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息 ，每年发病持续
3
个月，并连续
2
年或
2
年以上，并排除< br>其他慢性气道疾病。

【鉴别诊断】

1
．咳嗽变异型哮喘

以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽。

2
．嗜酸细胞性支气管炎

诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

3
．肺结核。

4
．支气管肺癌

痰脱落细胞学、胸部
CT
及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。


—
7
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常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
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5
．肺间质纤维化

胸部高分辨
CT
有助于诊断。

6
．支气管扩张

【治疗】

1
．急性加重期的治疗

（
1
）
控制感染：
抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、
大环类酯类、
β
-
内酰胺类或磺胺类等。< br>如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。

（
2
）镇咳祛痰： 复方甘草合剂
10ml
，每日
3
次；或复方氯化氨合剂
10ml，每日
3
次；
祛痰药溴己新
8-16mg
，
每日
3
次；
盐酸氨溴索
30mg
，
每日
3
次；
桃金娘油
0.3g
，
每天
3
次。

（
3
）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，氨茶碱（
aminophyllin
）
0.1g
，每日
3
次，
或用茶碱控释剂，或长效
β
2
激动剂加糖皮质激素吸人，或异丙托溴氨等。

2
．缓解期治疗

戒烟，增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂胸腺肽等。


第五章

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（
chronic obstructive pulmoriary di sease,COPD
）是一组气流受
限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发 展。

【临床表现】

1
．慢性咳嗽

随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2
．咳痰

一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，
偶可带血丝，清晨排 痰较多。
急性发作期
痰量增多，可有脓性痰。

3
．
气短或呼吸困难

早期在劳力时出现，
后逐渐加重，< br>以致在日常活动甚至休息时也感
到气短，是
COPD
的标志性症状。

4
．喘息和胸闷。

5
．体征桶状胸；双侧语颤减弱；心浊音界缩小 ，肺下界和肝浊音界下降；两肺呼吸音
减弱，呼气延长。

6.
肺功能检查第 一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（
FEV
1
/FVC
）是评价气流受限 的
一项敏感指标。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比（
FEV
1
％预计值），是评估
COPD
严重程度的良好
指标。


—
8
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
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吸入支气管舒张 药后
FEV
1
/FVC<70
％及
FEV
1
<80
％预计值者，
可确定为不能完全可逆的气
流受限。

肺总量（
TLC
）、功能残气量（
FRC
）和残气量（
RV
）增高，肺活量 （
VC
）减低，表明肺
过度充气，有参考价值。由于
TLC
增加不及
RV
增高程度明显，故
RV/TLC
增高。

一氧化碳弥散 量（
DLco
）及
DLco
与肺泡通气量（
VA
）比值（< br>DLco/VA
）下降，该项指标
对诊断有参考价值。

7.X
线胸片改变对
COPD
诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴
别之用。

8.
血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱 平衡失调以及判断呼吸衰竭的类
型有重要价值。

【入院常规检查】

1.
血常规、尿常规、便常规检查

2.
肝炎病毒检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4.
动脉血气分析

5.
胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

6.
痰细菌培养
+
药敏

7.
痰查结核菌

8.
肺功能检查

【诊断与严重程度分级】

主要根据吸烟 等高危因素史、
临床症状、
体征及肺功能检查等综合分析确定。
不完全可
逆的 气流受限是
COPD
诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后
FEV
1
/FVC<70
％及
FEV
1
<80
％预
计值可确定为不完 全可逆性气流受限。

根据
FEV
1
/FVC
、
F EV
1
％预计值和症状可对
COPD
的严重程度做出分级。

【鉴别诊断】

（一）支气管哮喘

哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

（二）支气管扩张

（三）肺结核

（四）弥漫性泛细支气管炎


—
9
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
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大多数为男性非 吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；
X
胸片和高分辨率
CT
显示弥
漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。

（五）支气管肺癌

（六）其他原因所致呼吸气腔扩大

代偿性肺气肿、老年性肺气肿、
Down
综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现
劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没 有气流受限的改变。

【并发症】

（一）慢性呼吸衰竭

（二）自发性气胸

（三）慢性肺源性心脏病

【
治疗
】

（一）稳定期治疗

1
．教育和劝导患者戒烟。

2
．支气管舒张药

包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

（
1
）

β
2
肾上腺素受体激动剂：
沙丁 胺醇
（
salbutamol
）
气雾剂，
每次
100-20 0?g
（
1-2
喷）
，定量吸入，
疗效持续
4-5小时，
每
24
小时不超过
8-12
喷。特布他林
（< br>terbutaline
）
气雾剂亦有同样作用。
可缓解症状，
尚有沙 美特罗
（
salmeterol
）
、
福莫特罗
（
formoterol
）
等长效
β
2
肾上腺素受体激动剂，每日仅需 吸入
2
次。

（
2
）抗胆碱能药：异丙托溴铵（
i pratropinm
）气雾剂，定量吸人，持续
6
一
8
小时，
每次
40-80 ?g
，每天
3-4
次。长效抗胆 碱药有噻托溴铵（
tiotropiumbromide
）选择性作
用于
M< br>1
、
M
3
受体，每次吸人
18?g,
每天一次。

（
3
）
茶碱类：
茶碱缓释或控释片，
0
．
2g
，
每
12
小时
1
次；< br>氨茶碱
（
aminophylline
）
,
0.1g
，每日
3
次。

3
．
祛
痰
药

盐
酸
氨
溴
索
（
ambroxol
）
,
30mg
，
每
日
3
次
，
N-
乙
酞
半
胱
氨
酸
（
N-acetylcysteine
）
0.2g
， 每日
3
次，或羧甲司坦（
carbocisteine
）
0.5g
，每日
3
次。

4
．糖皮质激素

反复加重的患者，长期吸人糖皮质激素与长效
β
2
肾上腺素受体激动剂
联合 制剂，
可增加运动耐量、
减少急性加重发作频率。
目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松 、
福莫特罗加布地奈德。


—
10
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
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5
．长期家庭氧疗（
LTOT
）
LTOT
指征：①PaO
2
≤55mmHg
或
SaO
2
≤88%，有或没有高碳酸< br>血症。②PaO
2

55-60mmHg
，或
SaO
2
<89%
，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症
（血细胞比容＞
0
．
55
）。

鼻导管吸氧，氧流量为
/min
， 吸氧时间
10-15h/d
。

目的是使患者在静息状态下，达到
P aO
2
≥60mmHg
和（或）使
SaO
2
升至
9 0
％。

（二）急性加重期治疗

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰。

1
．支气管舒张药

药物同稳定期。

2
．低流量吸氧

3
．抗生素

应根据药物敏感情 况积极选用抗生素治疗。如
β
内酰胺类／
β
内酰胺酶抑
制剂；第二代 头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。

4
．
糖皮质激素

可考虑口服泼尼松龙
30-40mg/d,
也可静脉给予甲泼尼龙
40mg -80mg
每
日一次。连续
5-7
天。

5
．祛痰 剂溴己新
8-16mg
，每日
3
次；盐酸氨溴索
3Omg
， 每日
3
次酌情选用。

【住院期间监测指标】

血常规

肺功能

影像学（
CR
或
CT
）

肺部体征

咳痰喘症状

动脉血气分析

【出院标准】

症状与体征改善

肺功能好转

呼衰纠正

【出院医嘱】

巩固治疗

预防感染

家庭氧疗

休息


—
11
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常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
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随防

第六章

支气管哮喘

支气管哮喘（
bronchial
asthma
，简称哮喘）是由多种细胞 （如嗜酸性粒细胞、肥大细
胞、
T
淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组 分参与的气道慢性炎症性疾病。

【临床表现】

1
、为发作性伴有 哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的
症状（咳嗽变异型哮喘）。在夜间及 凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

2
、发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮 鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常
严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。

3
、支气管激发试验（
bronchialprovocation
test
,
BPT
）用以测定气道反应性。常用
吸入激发剂为乙 酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。
吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增
加。一般适用于通气 功能在正常预计值的
70
％以上的患者。
如
FEV
1
下降≥ 2O%，可诊断为激
发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使
FEV
1
下降20%
的吸入药物累积剂量（
PD
20
-FEV
1
）或 累
积浓度（
PC
20
-FEV
1
），可对气道反应性增高的 程度作出定量判断。

4
、支气管舒张试验（
bronchialdilation
test,
BDT
）用以测定气道可逆性。常用吸人
型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异 丙托溴铵等。

舒张试验阳性诊断标准：①FEV
1
较用药前增加
1 2%
或以上，且其绝对值增加
200ml
或以上；
②PEF
较治疗前 增加
60L/min
或增加≥20％。

5
、呼气峰流速（
PEF
）及其变异率测定
PEF
可反映气道通气功能的变化。若
24
小时内
PEF
或昼夜
PEF
波动率≥2O%，也符合气道可逆性改变的特点。

【常规检查】

1.
血常规、尿常规、便常规检查

2.
肝炎病毒检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4.
动脉血气分析

5.
过敏原检查

6.
痰细菌培养
+
药敏实验

7.
心电图检查

8.
胸部影像学检查（
CR
或
CT
）


—
12
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

9.
肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、
PEF
及其变异率测定。

【诊断】

（一）诊断标准

1
．反复发作喘息、气急、胸 闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、
病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2
．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3
．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4
．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5
．临床表 现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气
管激发试验或运动试验阳性； ②支气管舒张试验阳性；③昼夜
PEF
变异率≥20％。

符合
1
～
4
条或
4
、
5
条者，可以诊断为支气管哮喘。< br>
【鉴别诊断】

（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

（二）慢性阻塞性肺疾病
（
COPD
）

（三）上气道阻塞

可见于中央型支气管肺癌、
气管支气管结核、
复 发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸
入，胸部
X
线摄片、
CT
或< br>MRI
检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

（四）变态反应性肺浸润

胸部
X
线检查可见多发性、此起彼伏的淡 薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。

【
治疗
】

（一）脱离变应原

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立 即使患者脱离变应
原。

（二）药物治疗

1
．缓解哮喘发作

主要作用为舒张支气管。

（
1
）
β
2
肾上腺素受体激动剂（简称
β
2
激动剂） ：控制哮喘急性发作的首选药物。

常用的短效
β
受体激动剂有沙丁胺醇（< br>salbutamol
）、特布他林（
terbutaline
），作用时间约为
4-6
小时。

长效
β
2
受体激动剂有 福莫特罗（
formoterol
）、沙美特罗（
salmaterol
）及 丙卡特罗
（
procaterol
）

，作用时间为
10-12
小时。


—
13
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

首选吸入法，< br>因药物吸入气道直接作用于呼吸道，
局部浓度高且作用迅速，
所用剂量较
小，全 身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林
MDI,
每喷
100ug
，每天
3-4
次，
每次
1-2
喷。通常
5-10
分 钟即可见效，可维持
4-6
小时。

长效
β
2
受体 激动剂如福莫特罗
4.5ug
，每天
2
次，每次一喷，可维持
12
小时。

持续雾化吸入多用于重症和儿童 患者。
如沙丁胺醇
5mg
稀释在
5-2Oml
溶液中雾化吸入。
沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为
2.4-2.5mg
，每日
3次，
15-30
分钟起效。

缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。

注射 用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇
0.5mg
，滴速
2-4ug/min
。

（
2
）抗胆碱药：与
β
2
受体激动剂 联合吸入有协同作用，适用于夜间哮喘及多痰的患
者。

可用
MDI
，每日
3
次，每次
25-75ug
或 用
100-150ug/ml
的溶液持续雾化吸入。约
10
分钟起效，维持< br>4-6
小时。

噻托溴铵
tiotropium bromide
作用强，持续时间久（可达
24
小时）、不良反应少。

（
3
）茶碱类：茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

口服给药：
茶碱缓释或控释片，
0
．
2g
，
每
12
小 时
1
次；
氨茶碱
（
aminophylline
）
,
0.1g
，
每日
3
次。

静脉注射氨茶碱首次剂量为
4-6mg/kg,
注射速度不宜超过
0.25mg/
（

kg·min）
，< br>静脉
滴注维持量为
0.6-0.8mg/
（kg·h）。日注射量一般不超过< br>1.0g
。静脉给药主要应用于重、
危症哮喘。

合用西咪替丁（甲氰 咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄
减慢，应减少用药量。

2.
控制或预防哮喘发作

主要治疗哮喘的气道炎症。

（
1
）糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松
（
beclomethasone, BDP
）、布地奈德（
budesonide
）、 氟替卡松（
fluticasone
）、莫米
松（
momethasone
）等。根据哮喘病情，吸入剂量（
BDP
或等效量其他皮质激素）在轻度持
续 者一般
200-500ug/d
，
中度持续者一般
500-1000ug/d
，
重度持续者一般＞
1000ug/d
（不宜
超过
2000 ug/d
）（氟替卡松剂量减半）。


—
14
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

口服 剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需
要短期加强的患者。起 始
30
～
60mg/d
，症状缓解后逐渐减量至≤10mg
/d。然后停用，或改
用吸入剂。

静脉用药：
重度或严重哮喘发作 时应及早应用琥珀酸氢化可的松，
注射后
4-6
小时起作
用，常用量
100-4O0mg/d
，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，
80-16Omg/d
）起效 时间更短（
2-4
小时）。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

（
2
）
LT
调节剂

孟鲁司特
（
montelukast
）
l0mg
、
每天
1
次。
或扎鲁司特
（
zafirlukast
）

2Omg
、每日
2
次，

（
3
）其他药物 ：酮替酚（
ketotifen
）和新一代组胺
H
1
受体拮抗剂阿司 咪唑、曲尼斯
特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与
β
2
受体激动剂联合用药。

（三）重症哮喘

（
1
）糖皮质激素静注、静滴继而口服、吸入。

（
2
）茶碱类药物静注、静滴继而口服。

（
3
）
β
2
受体激动剂吸入或口服、白三烯受体拮抗剂口服。

（
4
）补液
2000
～
3000
毫升
/
日。

（
5
）吸氧。

（
6
）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

（
7
）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

（四）缓解期治疗治疗目标

使病人恢复或接近正常的活动水平，
提高生活质 量，
肺功能恢复或接近正常水平，
减少
对支所管扩张剂的要求。

【住院期间的监测指标】

血气分析

呼吸困难的症状

肺部体征

【出院标准】

最少
(
最好没有
)
慢性症状
,
包括夜间症状

哮喘发作次数减至最少

无需因哮喘而急诊

最少
(
或最好不需要
)
按需使 用
β
2
激动剂


—
15
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

没有活动
(
包括运动
)
限制

ＰＥＦ昼夜变异率
<20%
ＰＥＦ正常或接近正常

最少或没有药物不良反应

【出院医嘱】

避免与危险因素的接触；

坚持长期治疗；

预防感染；

定期随防。

第七章

肺部感染性疾病

第一节

肺炎概述

肺炎（
pneumonia
） 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、
免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性 肺炎是最常见的肺炎。

【分类】

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

（一）解剖分类

1
．大叶性（肺泡性）

部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表 现为肺实质
炎症。致病菌多为肺炎链球菌。
X
线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。

2
．小叶性（支气管性）
< br>细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，
如支气管炎、
支气管扩张、
上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。
其病原体有肺炎链
球菌、葡萄球菌、病毒 、肺炎支原体以及军团菌等。
X
线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片
状阴影，边缘密度 浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

3
．间质性肺炎

以肺间 质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等
引起。累及支气管壁以及支气管周围，有 肺泡壁增生及间质水肿。
X
线通常表现为一侧或双
侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺 门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。

（二）病因分类

1
．
细菌性肺炎

如肺炎链球菌、
金黄色葡萄球菌、
甲型溶血性链球菌、
肺炎克雷伯杆菌、
流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。

2
．非典型病原体所致肺炎

如军团菌、支原体和衣原体等。


—
16
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

3
．病毒性肺炎

如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病 毒、巨细胞
病毒、单纯疱疹病毒等。

4
．肺真菌病

如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

5
．其他病原体所致肺炎

如立克次体（如
Q
热立克次体） 、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄
生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

6
．
理化因素所致的肺炎

如放射性损伤引起的放射性肺炎，
胃酸吸人引起的化学性肺炎，
或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

（三）患病环境分类

目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。

1
．社区获得性肺炎（
community acquired pneumonia ,CAP
）是指在医院外罹患的感染
性肺实质炎症，
包括具有明确潜伏期的病原体感染 而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
其
临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸 道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴
或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和
（ 或）
闻及湿性啰音。
④WBC＞10×10
/L
或＜4×10
/L
，
伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部
X
线检查显示片状、斑片状浸润性阴 影或间质性改变，
伴或不伴胸腔积液。
以上
1-4
项中任何
1
项加第
5
项，
除外非感染性疾病可做出诊断。
CAP
常
见病原体为肺炎链球菌、
支原体、
衣原体、
流感嗜血杆菌和呼吸道病毒
（甲、
乙型流感病毒，
腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

2
．
医院获得性肺炎
（
hospital
acquired
pneumonia,HAP
）
亦称医院内肺炎
（
nosocomial
pneumonia
），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院
48 < br>小时后在医院（包
括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。
HAP
还包括呼吸 机相关性肺炎（
veritilator
associated
pneumoni a,VAP
）
和
卫
生
保
健
相
关
性
肺
炎
（
healthcare
associated
p neumonia,HCAP
）
。
其临床诊断依据是
X
线检查出现新 的或进展的肺部浸润影加上下列三个
临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过
38 ℃。②血白细胞增多或减少。③
脓性气道分泌物。但
HAP
的临床表现、实验室和影像 学检查特异性低，
应注意与肺不张、心
力衰竭和肺水肿、
基础疾病肺侵犯、
药 物性肺损伤、
肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
无感染高危因素患者的常见病原体依次为 肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、
金黄色葡萄球菌、
大
肠杆菌、
肺炎克雷 伯杆菌、
不动杆菌属等；
有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、
肠杆菌属、
肺 炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。

肺炎的诊断程序包括：

（一）确定肺炎诊断


9
9
—
17
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

首先必须把肺炎 与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。
胸部
X
线检查可鉴别。
其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：

1
．
肺结核

肺结核多有全身中毒症状。
X
线胸片 见病变多在肺尖或锁骨上下，
密度不匀，
消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核 分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

2
．肺癌

多无急性感染中毒症状 ，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌
细胞可以确诊。
经过抗菌药物治疗后肺部 炎症不消散，
或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，
应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者 ，必要时进一步作
CT
、
MRI
、纤维支气管镜和痰
脱落细胞等检查 ，以免贻误诊断。

3
．
急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎 链球菌肺炎相似。
但随病程进展，
咳出大量脓臭痰
为肺脓肿的特征。
X
线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

4
．肺血栓栓塞症

多有 静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术
和肿瘤等病史，呼吸困难较明显。
X
线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺
门的楔形阴影，
动脉血气分 析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-
二聚体、
CT
肺动脉造影
（CTPA
）
、
放射性核素肺通气／灌注扫描和
MRI
等检查可帮 助鉴别。

5
．
非感染性肺部浸润

还需排除非感染性肺部 疾病，
如肺间质纤维化、
肺水肿、
肺不张、
肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎 等。

（二）评估严重程度

肺炎严重性决定于三个主要因素：
局部 炎症程度，
肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。
美国感染疾病学会／美国胸科学会
（
IDSA/ATS
）
于
2007
年发表了成人
CAP
处理的共识指南，
其重症肺炎标准如下：
主要标准：
①需要有创机械通气；
②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30 次／分；②氧合指数（
Pa O
2
／
FiO
2
）≤250；③多肺叶浸润；④
意识障碍／ 定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC<4.0×10
/L
）；
⑦血小板减少（血小板＜10.0×10
/L
）；⑧低体温（T<36℃）；⑨ 低血压，需要强力的液
体复苏。符合
1
项主要标准或
3
项次要标准以 上者可诊断为重症肺炎，考虑收人
ICU
治疗。

（三）确定病原体

1
．
痰

咳痰标本采集方便，
是最常用的下呼吸道病原学标 本。
采集后在室温下
2
小时内
送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每 低倍视野鳞状上皮细胞＜
10
个，白细胞＞
25
个，或鳞状上皮细胞
:
白细胞＜
1:2.5
，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰
定量 培养分离的致病菌或条件致病菌浓度妻
10
cfu/ml
，可以认为是肺部感染的致病菌；
7
9
9

—
18
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

≤10
cfu/ml
，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓
度< br>10
-10
cfu/ml
连续两次以上，也可认为是致病菌。

2
．
经纤维支气管镜或人工气道吸引

受口咽部细菌污染的机会较咳 痰为少，
如吸引物细
菌培养其浓度≥10
cfu/ml
可认为是致病菌，低于 此浓度者则多为污染菌。

3
．防污染样本毛刷（
protected specimen brush,PSB
）

如所取标本培养细菌浓度
≥10
cfu/ml
，可认为是致病菌。

4
．支气管肺泡灌洗（
bronchial alveolar lavage,BAL
）

如灌洗液培养细菌浓度
≥10
cfu/m l
，防污染
BAL
标本细菌浓度≥10
cfu/ml
，可认为是致病 菌。

5
．血和胸腔积液培养

肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌 ，可确定为肺炎的病原菌。
如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌 血症的原因，
血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。
胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺 炎的致病
菌。

（四）入院检查

血常规、尿常规、便常规检查

免疫九项

血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

支原体抗体检查

痰细菌培养
+
药敏实验

痰结核菌检查

心电图

胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

（五）治疗

1
、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类 、第一代头孢菌素等，
对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类
（莫西沙星、
吉米沙星和左氧氟
沙星）。

老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺 炎，常用氟哇诺酮类、
第二、
三代头抱
菌素、
β
-
内酰胺类 ／
β
-
内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。

医院获 得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、
β
-
内酰胺类
β
-
内酰 胺酶抑制剂、氟喹诺
酮类或碳青霉烯类。

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。


4
3
3
5
5
6
4
—
19
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

重症社区获得性肺炎常用
β
-
内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；
青霉素 过敏者用
氟喹诺酮类和氨曲南。

医院获得性肺炎用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假 单胞菌的
β
-
内酰胺类、
广谱青霉
素／
β
-
内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利
奈唑胺。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。

抗菌药 物治疗后
48-72
小时应对病情进行评价，
治疗有效表现体温下降、
症状改 善、
临
床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而
X
线胸片病灶吸收较迟。 如
72
小时后症状无
改善，
其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐 药，
②特殊病原体感染如结核分枝
杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因 素（如免疫抑制）。④非感染
性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理 。

2
、支持对症疗法卧床休息，营养支持。监测病情，注意防止休克。

3
、祛痰选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静滴。

4
、并发症处理 ：
经有效抗菌素治疗，
高热常逐渐下降，若体温降而复升或
48
—
7 2
小时
内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。

【住院期间的监测指标】

血常规检查

胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

体温

咳痰性质

【出院标准】

1.
体温正常三天以上

2.
血常规正常

3.
胸部炎症影像吸收

【出院医嘱】

巩固治疗（口服抗菌素至少至
14
天）

休息

急诊随诊，门诊定期来诊

第二节

肺炎链球菌肺炎


—
20
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）


肺
炎
链
球
菌
肺
炎
是
由
肺
炎
链
球
菌
（
streptococcus
pneumo niae
）
或
称
肺
炎
球
菌
（
pn eumococcalpneumoniae
）引起，约占社区获得性肺炎的半数。

【临床表现】

1
、
发病前常有受凉、
淋雨、
疲劳 、
醉酒、
病毒感染史，
多有上呼吸道感染的前驱症状。

2
、起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至
39-
4O℃。

3
、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈
色，

4
、偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。

5
、患者呈急性热病容，早期肺部体征无明显异常。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强
并可闻及支 气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

6
、血白细胞计数（
10-20
）×10
/L
，中性粒细胞多在
8O
％以上，并有核左移。
7
、早期仅见肺纹理增粗，随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变
阴影 中可见支气管充气征。在消散期可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征。

【并发症】

严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。

【治疗】

（一）抗菌药物治疗

首选青霉素
G
，宜用青霉素
G
240
万
-480
万
U/d
，分次静脉滴注，每
6-8
小时
1
次；重
症及并发脑膜炎者，
可增至
1000
万
-3000
万
U/d
，
分
4
次静脉滴注。对青霉素过敏者，
或耐
青霉素 或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物。

（二）支持疗法

应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日< br>1-2L
。若有明显麻
痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。烦躁不安、 谵妄、失眠者酌用地西洋
5mg
或水合氯醛
1-1.5g
，禁用抑制呼吸的镇静药。

9
第三节

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎（
staphylococcal pneumonia
）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。

【临床表现】

1
、常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、 营养不良、酒精中毒、静
脉吸毒或原有支气管肺疾病者。
血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、< br>疖痈和中心静脉导管置
人等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。


—
21
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

2
、起 病多急骤，寒战、高热，体温多高达
39-
40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或
呈 脓血状。

3
、早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，后出现两肺 散在性湿啰
音。

4
、外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。

5
胸部
X
线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的
液气囊腔。另一特征是
X
线阴影的易变性。

【治疗】

强 调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。可选半合成青霉素或头孢菌素，
如苯唑西林钠、头孢 呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等。对于
MRSA
，则应选用万古
霉素、替考拉 宁、利奈唑胺等，万古霉素
1-2g
／
d
静滴，或替考拉宁首日
0. 8g
静滴，以后
0.4g/d
。

第四节

肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎（
mycoplasmal
pn eumonia
）是由肺炎支原体（
mycoplasmapneumoniae
）< br>引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。
支原体肺炎约占非细菌性肺炎的
1/3
以 上，
或各种原
因引起的肺炎的
10
％。

【临床表现】

1
、通常起病较缓慢。主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热 、食欲不振、腹泻、肌痛、
耳痛等。

2
、咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少 量黏液。发热可持续
2-3
周，体温恢复正常后可
能仍有咳嗽。

3
、肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。

4
、胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。

5
、
X
线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附
近向 外伸展。

6
、血清支原体
IgM
抗体的测定可辅助确诊。

【治疗】

大环内酯类抗菌药物为首选，
如红霉素、
罗红霉素和阿奇 霉素。
氟喹诺酮类如左氧氟沙
星、加替沙星等。疗程一般
2-3
周。


—
22
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

第五节

肺炎衣原体肺炎

肺炎衣原体肺炎（
chlamydia pneumoni a
）是由肺炎衣原体（
Chlamydiapneumoniae
）

引起。

【临床表现】

1
、年老体弱、营养不良、
COPD
、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反复。

2
、起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。
< br>4
、有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，
1-3
周后又发
生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。

6
、体格检查肺部偶闻湿啰音。

7
、血白细胞正常或稍高。

8
、
X
线胸片表现以 单侧、下叶肺泡渗出为主。常可发展成双侧，表现为肺间质和肺泡
渗出混合存在。

【治疗】

首选红霉素，可选用克拉霉素，疗程均为
14-
21< br>天。阿奇霉素
0.5g/d
，连用
5
天。氟
喹诺酮类也可选用 。

第六节

病毒性肺炎

病毒性肺炎（
viral pneumonia
）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。

【临床表现】

1
、常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼 吸道合胞病毒和冠状病毒
等。

2
、好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。

3
、小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎。

4
、常无显著的胸部体征。

5
、白细胞计数正常、稍高或偏低。

6
、单纯病毒性肺炎多为间质 性肺炎。胸部
X
线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广
泛浸润，病情严重者显示双肺 弥漫性结节性浸润。

【治疗】

以对症支持为主

抗病毒①利巴韦林
0.8-1.0g/d
，分
3-4
次服用；静脉 滴注每日
10-15mg/kg
，分
2
次。
雾化吸人，每次
10-30mg
，加蒸馏水
30ml
，每日
2
次，连续
5- 7
天。②阿昔洛韦对免疫缺陷

—
23
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

或应用免疫抑制 剂者应尽早应用。每次
5mg/kg
，静脉滴注，一日
3
次，连续给药
7
天。③
更昔洛韦
7.5-15mg/
（kg·d ），连用
10 -15
天。④奥司他韦
75mg
，每天
2
次，连用
5
天。
⑤阿糖腺苷
5-15mg/
（kg·d）
,
静脉滴注，< br>每
10-14
天为
1
疗程。
⑥金刚烷胺每次
1O0m g
，
晨晚各
1
次，连用
3-5
天。

［附
1
］

传染性非典型肺炎

由
SAR S
冠状病毒（
SARS-C
O
V
）引起。

主要临 床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，白细胞不高或降低、肺部浸润。人
群普遍易感，多见于青壮 年，儿童感染率较低。

病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润

胸部
X
线检查早期可无异常，
一般
1
周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质 性改变、
斑片状或
片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。治疗参阅本节病毒性肺炎。

［附
2
］

高致病性人禽流感病毒肺炎

人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起。

潜伏期
1 -7
天，大多数在
2-4
天。主要症状为发热，体温大多持续在
39℃以上， 可伴有流
涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

重症患者常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（
AR DS
）、肺出血、胸腔积液、全血
细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（
Rcye
）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，
发生败血症。

外周血白细胞不高或减少。

胸部影像学检查可表现为肺内片状影。
重症患者 呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，
病
变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。

凡疑诊或确诊
H5N1
感染的患者都要住院隔离，
尽早
（在发病48
小时内）
口服奥司他韦。

第七节

肺真菌病

由于广谱抗菌药物、
糖皮质激素、
细胞毒药物及免疫抑制 剂的广泛使用，
器官移植的开
展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。
肺真菌病的病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。
X
线表现无 特征性，病
理学诊断仍是肺真菌病的金标准。

肺念珠菌病


—
24
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

肺念珠菌病（
pulmonary candidiasis
）是由白念珠菌或其他念 珠菌所引起。肺念珠菌
病有两种类型，亦是病程发展中的两个阶段。

（一）念珠菌支气管炎

阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰。
X
线仅示两肺中下野纹理增粗。

（二）念珠菌肺炎

临床表现为畏寒 、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状。胸部
X
线显示纤维
条索影伴散在的 大小不等、
形状不一的结节状阴影；
或融合的均匀大片浸润，
自肺门向周边
扩 展，可形成空洞。

诊断肺念珠菌病，
要求连续
3
次以上痰培养有念 珠菌生长，
涂片查见菌丝，
或经动物接
种证明有致病力。

留痰标本 时应先用
3
％过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本，立即
送培养。 确诊仍需组织病理学的依据。

氟康唑每日
200mg
，
首剂加倍，
病情重者可用
400mg/d
，
甚或更高剂量
6-12mg/
（kg·d）
。
两性霉素
B
可用于重症病例，
0.6-0.7mg /
（kg·d ）。


第八章

肺脓肿

肺脓肿（
lung
abscess
）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为 高热、咳嗽和咳大量脓
臭痰。
胸部
X
线显示一个或多发的含气液平的空洞，< br>如多个直径小于
2cm
的空洞则称为坏死
性肺炎。

病原体常 为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、
厌氧和兼性厌氧菌。
90
％肺脓肿患者
合并有厌氧菌感染。
常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、
化脓性链球菌、
肺炎克 雷伯杆
菌和铜绿假单胞菌。
大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。
根据感染 途径，
肺脓
肿可分为以下类型：

（一）吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。病原体多为厌氧菌。

（二）继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎，
如金黄色葡萄球菌、
铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，
以及支
气管扩张、
支气管囊肿、
支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺 脓肿。支气管
异物阻塞。肺部邻近器官化脓性病变。


—
25
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

（三）血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌 栓经血行播散到肺，致
病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

【临床表现】

1
、吸人性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、 醉酒、劳累、受凉和脑血
管病等病史。

2
、急性起病，畏寒、高热，体温达
39-40
C
，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。有精
神不振、全身乏力、 食欲减退等全身中毒症状。

3
、于发病的
10-14
天，突然咳出 大量脓臭痰及坏死组织，每日可达
300-500ml
，静置
后可分成
3层。

4
、血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。 经数日或数
周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

5
、初起时可无 阳性体征，
或患侧可闻及湿啰音；继之出现肺实变体征；
肺脓腔增大时，
出现空瓮音。

【入院检查】

血常规、尿常规、便常规检查

肝炎病毒检测

血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

痰细菌培养
+
药敏实验

痰结核菌检查

血细菌培养
+
药敏实验

心电图

胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

气管镜检查

肝、胆、脾彩超

【诊断和鉴别诊断】
病史结合临床表现，
痰、
血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，
对确定 病因
诊断和抗菌药物的选用有重要价值。应与下列疾病相鉴别。

（一）细菌性肺炎

（二）空洞性肺结核继发感染


0
—
26
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

（三）支气管肺癌

对
4O
岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌 药物疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起
阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查。

（四）肺囊肿继发感染

【治疗】

治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。

（一）抗菌药物治疗

吸人 性肺脓肿多为厌氧菌感染，
青霉素
1000
万
U/d
分次静脉滴注。
体温一般在治疗
3-10
天内降至正常。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素
1 .8-3.0g/d
分次静脉滴注，或克林霉素
0.6-1.8g/d
，或甲硝唑0.4g
，每日
3
次静脉滴注。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和 链球菌感染，可选用耐
β
-
内酰胺酶的青霉素或头孢菌
素。如为耐甲氧西林的 葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。

阿米巴原虫感染，
则用甲硝唑治疗。
如为革兰阴性杆菌，
则可选用第二代或第三代头孢
菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌 药物。

抗菌药物疗程
8-12
周，直至
X
线胸片脓腔和炎 症消失，或仅有少量的残留纤维化。

（二）脓液引流

痰液稠不易咳出者可 用祛痰药或雾化吸人生理盐水、
祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引
流。
身体状况较好者 可采取体位引流排痰。
经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

（三）手术治疗

适应证为：
①肺脓肿病程超过
3
个月，< br>经内科治疗脓腔不缩小，
或脓腔过大
（
5cm
以上）
估计不易 闭合者。
②大咯血经内科治疗无效或危及生命。
③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、
引 流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

【住院期间的监测指标】

体温

血常规

X
线胸片

【出院标准】

体温、血常规正常

X
线胸片炎症有吸收

【出院医嘱】


—
27
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

巩固治疗，抗生 素疗程
8-12
周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

休息，加强营养。随诊。

第九章

支气管扩张症

支气管扩张症（
bronchiectasis
）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼 吸道感染
和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏
,
常位于段或 亚段支气管管
壁的破坏和炎性改变，引起支气管异常和持久性扩张。

【临床表现】

1
．慢性咳嗽、大量脓痰

与体位改变有关
,
引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金
黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌和卡他莫拉菌。

2
．
反复咯血

部分患者以反复咯血为 唯一症状，
临床上称为“干性支气管扩张”，
其病
变多位于引流良好的上叶支气管。< br>
3
．反复肺部感染

其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。

4
．慢性感染中毒症状

如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿
童可影响发育。

5
、病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音。
6
、胸部
X
线平片检查时，囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在 气液
平面。高分辨
CT
（
HRCT
）由于其无创、易重复、易被患者 接受，现已成为支气管扩张的主
要诊断方法。纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。< br>
【入院检查】

1.
血常规、尿常规、便常规检查

2.
肝炎病毒检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4.
动脉血气分析

5.
胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

6.
痰细菌培养
+
药敏

7.
痰查结核菌

8.
肺功能检查

9.
心脏彩超（
PDE
）

10.
纤维支气管镜检查：有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。


—
28
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

根据反复咯脓痰、咯血的病史和 既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，
HRCT
显示
支气管扩张的异常影像学改变 ，即可明确诊断为支气管扩张。

（二）鉴别诊断

需与支气管扩张鉴别的疾 病主要为慢性支气管炎、
肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支
气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等 。

【治疗】

（一）治疗基础疾病

对活动性肺结核伴支 气管扩张应积极抗结核治疗，
低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替
代治疗。

（二）控制感染

出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素。
开始时常需给予经验治疗
（如给予氨苄西林、阿莫西林）。

存在铜绿假单胞菌感染 时，
可选择口服喹诺酮类，
静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌
素。

对于慢性咯脓痰的患者，
除使用短程抗生素外，
还可考虑使用疗程更长的抗生素，
如 口
服阿莫西林或吸人氨基糖苷类，或间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。

（三）祛痰、扩张支气管、体位引流

（四）外科治疗

病变局限，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变。

(
五
)
咯血处理

一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主。

在大咯血时，患者突然停 止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等
症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患 者头低足高
45
的俯卧位，同时拍击健侧背部，
保持充分体位引流，
尽快使积 血和血块由气管排出，
或直接刺激咽部以咳出血块。
必要时行
气管插管或气管切开。< br>
止血药的应用：

1
、垂体后叶素
5-10U
加人
25
％葡萄糖液
40ml
中缓慢静脉注射，一般为
15-20
分钟，
然后垂体后叶素加人
5
％葡萄糖液按
/
（
kg?h
）速度静脉滴注。


—
29
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

垂体后叶素收缩 小动脉，
使肺循环血量减少而达到较好止血效果。
高血压、
冠状动脉粥样硬
化 性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。

2
、酚妥拉明扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压。

3
、普鲁卡因扩 管、镇静。使用前需皮试。将
200~300mg
加入
5%
葡萄糖
5 00ml
中静滴。

4
、止血药
6-
氨基己酸，抑制纤维 蛋白溶酶原的激活因子。酚磺乙胺、卡巴克洛，增加
血小板和毛细血管功能。维生素
K
，促进肝脏合成凝血酶原。

5
、糖皮质激素非特异性抗炎作用，减少血管通透性。可短期应用。

支气管动脉栓塞术

气管镜止血。

必要时外科手术。

【住院期间监测指标】

咯血、咯痰；

X
线（
CR
或
CT
）。

血常规

【出院标准】

1
、病情稳定，

2
、无咯血

【出院医嘱】

1
、继续巩固治疗；

2
、休息预防感染；

3
、随诊。

第十章

肺结核

【临床表现】

1
、结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。

2
、呼吸系统症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

3
、全身症 状发热为最常见症状，多为长期午后潮热。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食
欲减退和体重减轻等。育龄女 性患者可以有月经不调。

4
、体征多寡不一，取决于病变性质和范围。


—
30
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

5
、影 像学诊断胸部
X
线检查是诊断肺结核的重要方法，肺结核病影像特点是病变多发
生在上 叶的尖后段和下叶的背段，
密度不均匀、
边缘较清楚和变化较慢，
易形成空洞和播散< br>病灶。
CT
能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏 诊。

6
、痰结核分枝杆菌检查确诊肺结核病的主要方法。

（1
）要多次查痰。通常初诊患者要送
3
份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰< br>
（
2
）痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

（
3
）培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为
结核病诊断的金标准。

【入院检查】

血常规、尿常规、便常规检查

肝炎病毒检测

血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

痰细菌培养
+
药敏实验

痰结核菌检查

心电图

胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

气管镜检查

肝、胆、脾彩超

结核菌素试验

【肺结核的诊断程序】

（
1
）可疑症状患者的筛选：病史为线索，影像学为重要初检手段。

（
2
）是否肺结核：凡
X
线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查 。

（
3
）有无活动性：活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片 状阴影，可有
中心溶解和空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任
何症状，为无活动性肺结核。

（
4
）是否排菌：确定活动性后还要 明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。

【肺结核分类标准】

1
、
2004
年实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述。
（
1
）原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。


—
31
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

（
2< br>）血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、
慢性血行播散型 肺结核。

（
3
）继发型肺结核：含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。

（
4
）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
（
5
）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

（
6
）菌阴肺结核

2
．痰菌检查记录格式以涂（十），涂（一），培（
+
），培（一）表示。当患者无痰
或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。

3
．治疗状况记录

（
1
）初治

（
2
）复治

【肺结核的记录方式】

按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。

原发型肺结核右中涂（一），初治。

继发型肺结核双上涂（十），复治。

血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）。

继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）等。

并发症（如自发性气胸、肺不张 等）、并存病（如矽肺、糖尿病等）、手术（如肺切除
术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按顺序书写 。

【鉴别诊断】

（一）肺炎

（二）慢性阻塞性肺疾病

（三）支气管扩张

（四）肺癌

（五）肺脓肿

（六）纵隔和肺门疾病

（七）其他疾病

肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

【结核病的化学治疗】

（一）化学治疗的原则


—
32
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

（二）常用抗结核病药物

1
．异烟肼（
isoniazid,IN H,H
）成人剂量每日
300mg
，顿服；儿童为每日
5-10mg/kg< br>，
最大剂量每日不超过
300mg
。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂 量可加大，儿童
20-30mg/kg
，成人
10-20mg/kg
。

偶可发生药物性肝炎，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素
B6
（吡哆 醇）。

2
．利福平（
rifampicin,RFP, R
）早晨 空腹或早饭前半小时服用。成人剂量为每日
8-10mg/kg
，体重在
50kg及以下者为
450mg,
，
50kg
以上者为
600mg
，顿服。儿童每日
10-20mg/kg
。间歇用药为
600-900mg
，每周
2
次或
3
次。

利福喷丁（
rifapentine, RFT
），使用剂量为
450mg- 600mg
，每周
2
次。

3
．
吡嗪酰胺
（
pyrazinamide,
PZA,
Z
）
成人用药为
1.5g/d
，
每周
3
次 用药为
1.5-2.0g/d
，
儿童每日为
30-40mg/kg
。

常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。

4．乙胺丁醇（
ethambutol,EMB,E
）成人剂量为
0.75-1.0 g/d
，每周
3
次用药为
1
．
0-1.25g/d
。

不良反应为视神经炎。

5
．链霉素（
strept omycin,SM,S
）肌内注射，每日量为
0
．
75g
，每周< br>5
次；间歇用药
每次为
0.75-1.0g
，每周
2-3次。

不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。

（三）统一标准化学治疗方案

1
．初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。

每日 用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，
2
个月。②巩固
期：异烟肼、利福平，顿服，
4
个月。简写为：
2HRZE/4HR
。

2
．复治涂阳肺结核治疗方案

每日用药方案：
①强化期：异烟肼、
利福平、
吡嗪酰胺、
链霉素和乙胺丁醇，
每日一次，
2
个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，
4-6
个月。巩固期治疗< br>4
个月
时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期
2
个月。简写为：
2HRZSE /4-6HRE
。

3
．初治涂阴肺结核治疗方案

每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，
2
个月。②巩固期 ：
异烟肼、利福平，每日一次，
4
个月。简写为：
2HRZ/4HR
。


—
33
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

（四）糖皮质激素

糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、
抗毒作用 。
仅用于结核毒性症状严重者。
必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。

（五）肺结核外科手术治疗

主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块

（六）预防性化学治疗

主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。
包括
HIV
感染者、
涂阳肺结核患者
的密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活 动性）、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免
疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、
35 < br>岁以下结核菌素试验硬结直径达）
15mm
者等。常用
异烟肼
300m g/d
，顿服
6-8
个月，儿童用量为
4-8mg/kg
。


第十一章

肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症（
pulmonary thromboembolism, PTE
）是肺栓塞的一种类型。

肺栓塞（
pulmonary
embolism,
PE
）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病< br>或临床综合征的总称，包括
PTE
、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

引起
PTE
的血栓主要来源于深静脉血栓形成（
deep venousth rombosis,DVT
）。
DVT
与
PTE
实质上为一种疾病过 程在不同部位、
不同阶段的表现，
两者合称为静脉血栓栓塞症
（
venous
thromboembolism, VTE
）。

【临床表现】


的症状多种多样，但均缺乏特异性。

2.
呼吸系统体征

呼吸急促最常见。循环系统体征

心排量减少、肺动脉高压。

3.
主要表现为患肢肿胀、
周径增粗、
疼痛或压痛、
皮肤色素沉着，
行走 后患肢易疲劳或
肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢
DVT
患者无自觉症状和明显体征。

应测量双侧下肢的周径来评价其差别。
进行大 、
小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上
15cm
处，髌骨下缘以下
10cm
处。双侧相差＞
1cm
即考虑有临床意义。

【诊断】

（一）根据临床情况疑诊
PTE
（疑诊）

高危病例出现不明原因的 呼吸困难、
胸痛，晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下
肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查 ：


—
34
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

1
．血浆
D-
二聚体（
D-dimer
）

急性
PTE
时升高。若其含量低于
500ug/L
，有重要的排
除 诊断价值。

2
．
动脉血气分析

表现为低氧血症、
低碳酸血症，
肺泡
-
动脉血氧分压差
[P
（
A-a
）
O
2
]
增大。

3
．心电图

大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
V
1
-V
4
的
T
波倒置和
ST
段异常、
S
⒈
Q
Ⅲ
TⅢ
征、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型
P
波、电轴右偏及顺钟向转位等。< br>
4.
X
线胸片

①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀 疏或消失，肺野透亮度增加；②
肺动脉高压征及右心扩大征：
右下肺动脉干增宽或伴截断征，< br>肺动脉段膨隆以及右心室扩大；
③肺组织继发改变：
肺野局部片状阴影，
尖端指 向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺
不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。
X
线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮
助。

5
．超声心动图

在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严 重的
PTE
病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左 移和运
动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心
房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合
PTE
，可作出诊断。

6
．下肢深静脉超声检查

下肢为
DVT
最多发部位，超声 检查为诊断
DVT
最简便的方法。

（二）对疑诊病例进一步明确诊断
（确诊）

在临床表现和初步检查提示PTE
的情况下，应安排
PTE
的确诊检查，包括以下
4
项，其 中
1
项阳性即可明确诊断。

1
．螺旋
CT
（
CTPA
）

是目前最常 用的
PTE
确诊手段。①直接征象：肺动脉内的低密度
充盈缺损，部分或完全包围在不 透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血
管不显影；
②间接征象：
肺 野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉
扩张及远端血管分支减少或消失。

2
．放射性核素肺通气
/
血流灌注扫描

是
P TE
的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布
的肺血流灌注缺损，
并与通气显像不匹配 。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：
其征
象为至少
2
个或更多肺段的 局部灌注缺损，
而该部位通气良好或
X
线胸片无异常；
②正常或
接近 正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。

3
．磁共振显像（
MRI
）
MRI
肺动脉造影（
MRPA
）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性
和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患 者。


—
35
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

4
．肺动脉造影

为诊断
PTE
的经典与参比方法。直接征 象有肺动脉内造影剂充盈缺损，
伴或不伴轨道征的血流阻断；
间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 ，
局部低灌注，
静脉回流延
迟等。属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可 能性，故应严格掌握其适应证。

（三）寻找
PTE
的成因和危险因素
（求因）

1
．明确有无
DVT
对某一病例只要疑诊
PTE
，无论其 是否有
DVT
症状，均应进行体检，
并行深静脉超声、
放射性核素或
X
线静脉造影、
CT
静脉造影
（
CTV
）
、
MRI
静脉造影
（
MRV
）
、
肢体阻抗容积图（
IPG
）等检查，以帮助明确是否存在
DVT
及栓子的来源。

2
．寻找发生
DVT
和
PTE
的诱发因素

如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要
注意患者有无易栓倾向，尤其是对于
40< br>岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小
于
50
岁的复发性
P TE
或有突出
VTE
家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的
P TE
患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

【
PTE
的临床分型】

（一）急性肺血栓栓塞症

1
．大面积
PTE
（
massive
PTE
）

临床上以休克和低血压为主要表现，
持续
15
分钟以上。

2.
非大面积
PTE
（
non-massive PTE
）

不符合以上大面积
PTE
的标准。

（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（
CTEPH
）

多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭。

【鉴别诊断】

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病
（冠心病）
冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、
管腔阻塞证据，
心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，
PTE
与冠心病有时可合并存在。

（二）肺炎

肺炎有相应肺部和全身感染的表现，
如咯脓性痰、
寒战 、
高热、
外周血白细胞显著增高、
中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。

（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

CTPA
等检查显 示
CTEPH
有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段
分布的肺灌 注缺损，
而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，
放射性核素肺灌注扫描正
常或呈 普遍放射性稀疏。。

（四）主动脉夹层


—
36
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

多有高血压，疼 痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部
CT
造影检查可见
主动脉夹层征象 。

（五）其他原因所致的胸腔积液

各自有原发疾病的临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。

（六）其他原因所致的晕厥

有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

（七）其他原因所致的休克

PTE
所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动 脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低
血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

【治疗方案及原则】

（一）一般处理与呼吸循环支持治疗

对高度 疑诊或确诊
PTE
的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心
电图 及动脉血气的变化；

卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；

可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

（二）溶栓治疗

主要适用于大面积
PTE
病例
（有明显呼吸困难、
胸痛、
低氧血症 等）
对于次大面积
PTE
，
若无禁忌证可考虑溶栓，
但存在争议；< br>对于血压和右心室运动功能均正常的病例，
不宜溶栓。

时间窗一般定为
14
天以内。溶栓应尽可能在
PTE
确诊的前提下慎重进行。

主 要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约
1%
～
2%
，发生者近半数 死亡。

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：
2
周内
的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；
2
个月 内的缺血性脑卒中；
10
天内的胃肠道出血；
15
天内的严重创伤；
1
个月内的神经外科或眼科手术；
难于控制的重度
高血压（收缩压＞
18Om mHg
，舒张压＞
11OmmHg
）；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜
10 0×10
/L
；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。< br>对于致命性大面积
PTE
，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

溶栓方案与剂量：①尿激酶
2
小时溶栓方案：按
20000IU/kg
剂量，持续静滴
2
小时。
②推荐
rt- PA5Omg
持续静注
2
小时为国人标准治疗方案。

（三）抗凝治疗

临床疑诊
PTE
时，即开始使用普通肝素（
UFH
）或低分子肝素（
LMWH
）进行抗凝治疗。


9
—
37
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

应用
U FH/LMWH
前应测定基础
APTT
、
PT
及血常规（含血小板计 数、血红蛋白）；应注意是否
存在抗凝的禁忌证，
如活动性出血、
凝血功能障碍、未予 控制的严重高血压等。对于确诊的
PTE
病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

1
．普通肝素的推荐用法

予
3000
～
5000IU
或按
8OIU/kg
静注，继之以
18IU
/
（kg·h ）
持续静滴。在开始治疗后的最初
24
小时内每
4-6
小时测定APTT
，根据
APTT
调整剂量，尽
快使
APTT
达 到并维持于正常值的
1.5-2.5
倍。
达稳定治疗水平后，
改为每天测定< br>APTT
一次。
肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量
3000- 5000IU,
然后按
250IU/kg
剂量
每
12
小时 皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后
6-8
小时的
APTT
达到治疗水平 。第
1
周每
1-2
天、
第
2
周起每
3-4
天必须复查血小板计数一次。
若出现血小板迅速或持续降低达
30
％以上，或 血小板计数＜100×IO
/L
，应停用
UFH
。

2.< br>低分子肝素的用法根据体重给药，
0.1ml/10kg
，
1
次
/12
小时，
不需监测
APTT
和调整
剂量。

3.
华法林

在肝素开始应用后的第
1-3
天加用口服抗凝 剂华法林，初始剂量为
3.0-5.0mg
。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝 素需至少重叠应用
4-5
天，
当连续两天测定的国际标准化比率（
INR）达到
2.5
（
2.0-3.0
）时，或
PT
延长至正 常值的
1.5-2.5
倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据
INR
或
PT
调节华法林的
剂量。

抗凝治疗的持续时间因人而异 。
一般口服华法林的疗程至少为
3-6
个月。
部分病例的危
险因素短 期可以消除，
例如服雌激素或临时制动，
疗程可能为
3
个月即可；
对 于栓子来源不
明的首发病例，需至少给予
6
个月的抗凝；对复发性
VTE、并发肺心病或危险因素长期存在
者，抗凝治疗的时间应更为延长，达
12
个月或 以上，甚至终生抗凝。

妊娠的前
3
个月和最后
6
周禁用华 法林，可用肝素或低分子肝素治疗。

（四）放置腔静脉滤器

为防止下肢深 静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，
可考虑放置下腔静脉滤器。
对于上肢
DVT
病例，还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期
复查有无滤器上 血栓形成。

【住院期间的监测指标】

双侧下肢周径

呼吸困难的症状

凝血功能


9
—
38
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

血常规

【出院标准】

凝血功能、动脉血气达标

临床症状稳定

【出院医嘱】

定期检测凝血功能、

口服华法林
3-12
个月

定期随诊。

第十二章

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（
chronic
pulmonary
heart
disease
），简称慢性肺心病（
chronic
cor pulmo nale
），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异
常，产生肺 血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功
能衰竭的心脏病，并排除 先天性心脏病和左心病变引起者。以慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）最
为多见。

肺动脉高压（
pulmonary hypertension,PH
）诊断标准 为：海平面、静息状态下，右心
导管测量所得平均肺动脉压（
mean
pulmonary
arterypressure,mPAP
）
>25m mHg,
或者运动状
态下
mPAP> 30mmHg
。严重程度可根据静息< br>mPAP
水平分为“轻”（
26-35mmHg
）、“中”
（
36-45mmHg
）、“重”（
>45mmHg
）三度。超声心动图是筛查
PH
最重要的无创性检查方法，
超声心动图拟诊
PH
的推荐标准为肺动脉收缩 压≥40mmHg。

【临床表现】

1
、肺、心功能代偿期

不同程度的发绀和肺气肿、肺动脉高压、右心室肥大。

2
、肺、心功能失代偿期

呼吸衰竭

呼吸困难、发绀、高碳酸血症。

右心衰竭

心悸、肝大、浮肿。

3
、
X
线检查

肺 动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；
肺动脉段明 显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心
室增大征


—
39
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

4
、心电图检查

右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴≥+90。重 度顺钟向转位、
RV
１
+ SV
５
≥1.05mV
及肺型< br>P
波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。

5
、超声心动图检查

测定度右心室流出道内径（≥
30mm
），右心室内径（≥20mm）、右心室前壁的厚度、左
右心室内径比值（
<2
）、 右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。

6
、血气分析

出现低氧血症或合并高碳酸血症。

【入院检查】

1.
血常规、尿常规、便常规检查

2.
肝炎病毒检测

3.
血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4.
动脉血气分析

5.
胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

6.
痰细菌培养
+
药敏

7.
痰查结核菌

8.
肺功能检查

9.
心脏彩超（
PDE
）

【诊断】

有 慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变
+
肺动脉高压、右心室增大或右
心 功能不全
+
心电图、
X
线胸片、超声心动图。

【鉴别诊断】

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

⑴典 型的心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；⑶心电图；⑷X
射线、心电图、超声等 左室大表现。

（二）风湿性心脏病

⑴风湿性关节炎和心肌炎病史，⑵二尖瓣、主动脉瓣常有病变，⑶超声心动图。

（三）原发性心肌病

【治疗】

（一）急性加重期


—
40
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

1
．控制感染

参考细菌肺炎的治疗，注意可能继发真菌感染。

2
．氧疗

3
．控制心力衰竭

（
1
）利尿药：宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪
25mg,
1-3
次
/
日，一
般不超过
4
天；氨苯蝶啶
50-l00mg,1-3
次
/
日。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

（
2
）正性肌力药：毛花 苷丙
0.2-0.4mg
加于
10
％葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。

（
3
）血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。

4
．控制心律失常

5
．抗凝治疗

6
．通畅呼吸道

【并发症】

（一）肺性脑病

（二）酸碱失衡及电解质紊乱

（三）心律失常

多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。

（四）休克

（六）弥散性血管内凝血（
DIC
）

【住院期间监测指标】

动脉血气分析

症状及体征

感染

心电图与
PDE
肝肾功能

胸部影像学检查（
CR
或
CT
）

【出院标准】

临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。

【出院医嘱】


—
41
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

1
．防治基础病

2
．家庭氧疗

3
．休息

4
．随诊

第十三章

原发性支气管肺癌


一、概述

原发性支气管肺癌（ 以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010
年卫生统计
年鉴显示，
2005
年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第
1
位。

为进 一步规范我国肺癌诊疗行为，
提高医疗机构肺癌诊疗水平，
改善肺癌患者预后，
保障医
疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用

（一）
高危因素。
有吸烟史并且吸烟指数大于
400
支
/
年、高危职业接触史
(
如接触石棉
)
以及肺癌家族史等，年龄在
45
岁以上者，是肺癌的高危人群。

（二）

临床表现。

1.
肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：

（
1
）刺激性干咳。

（
2
）痰中带血或血痰。

（
3
）胸痛。

（
4
）发热。

（
5
）气促。

当呼吸道症状超过两周，
经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、
刺激性干咳，
或原有的呼
吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2.
当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

（
1
）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

（
2
）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

（
3
）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

（
4
）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

（
5
）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、
静脉、臂 丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障
碍，同侧上眼脸下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。


—
42
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

（
6< br>）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移
的可能。

（
7
）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。

（
8
）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素 升高应当考
虑肝转移的可能。

（
9
）皮下转移时可在皮下触及结节。

（
10
）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

（三）体格检查。

1.
多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.
患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，
如杵状指（趾）
、
非游走 性肺性关节疼痛、
男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。

3.< br>临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、
Horner
征、
Pancoast
综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

4.
临床表现高度可疑肺癌的患者，
体检发现肝肿大伴有结节、
皮下结节、
锁骨上窝淋巴< br>结肿大等提示远处转移的可能。

(
四
)
影像检查。

1.
胸部
X
线检查：胸片是早期发现肺癌的一 个重要手段，也是术后随访的方法之一。

2.
胸部
CT
检查：
胸部
CT
可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，
也可大致区分 其
良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部
CT
可以有效地发现早期肺 癌，而
CT
引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。
< br>3.B
型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用
于双锁骨上窝淋巴结的检查；
对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，
可鉴别其囊、
实性 及进
行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。


检查：
MRI
检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及
颅脑有无转移。
5.
骨扫描检查：
用于判断肺癌骨转移的常规检查。
当骨 扫描检查提示骨可疑转移时，
可
对可疑部位进行
MRI
检查验证。

-CT
检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较
CT
的敏感性 、特异
性高。

(
五
)
内窥镜检查。


—
43
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

1.
纤 维支气管镜检查：
纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，
包括纤支镜直
视下 刷检、
活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。
上述几种方法联合应用可以提高
检出率。

2.
经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术
（
T BNA
）
和纤维超声支气管镜引导透
壁淋巴结穿刺活检术
（
EBUS -TBNA
）
：
经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前
肺癌< br>TNM
分期的精确
N2
分期。
但不作为常规推荐的检查方法，
有条件的医院应当积极开展。
经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（
EBUS-TB NA
）更能就肺癌
N1
和
N2
的精确
病理诊断提供安全可靠 的支持。

3.
纵隔镜检查：
作为确诊肺癌和评估
N
分期的 有效方法，
是目前临床评价肺癌纵隔淋巴
结状态的金标准。尽管
CT
、
MRI
以及近年应用于临床的
PET-CT
能够对肺癌治疗前的
N
分期
提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。

4.
胸腔 镜检查：
胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，
对于经纤维支气管镜和经胸壁
肺肿物 穿刺针吸活检术
（
TTNA
）
等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小
结节病变行胸腔镜下病灶切除，
即可以明确诊断。
对于中晚期肺癌 ，
胸腔镜下可以行淋巴结、
胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗 方案提供可靠依据。

(
六
)
其他检查技术。

1.
痰细胞学检查：
痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，
连
续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。

2.
经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（
TTNA
）
：
TTNA
可 以在
CT
或
B
超引导下进行，在诊
断周围型肺癌的敏感度和特异性上 均较高。

3.
胸腔穿刺术：
当胸水原因不清时，
可以进行胸腔穿刺 ，
以进一步获得细胞学诊断，并
可以明确肺癌的分期。

4.
胸膜活 检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。

5.
浅 表淋巴结活检术：
对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，
如果伴有浅表淋
巴结 肿大，
应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指
导临床治 疗。

(
七
)
血液免疫生化检查。

1.
血液生化检查：
对于原发性肺癌，
目前无特异性血液生化检查。
肺癌患者血浆碱性磷
酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，
血浆碱性磷酸酶、
谷草转氨酶、
乳酸脱氢 酶或胆红素升
高考虑肝转移的可能。


—
44
—


常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

2.
血液肿瘤标志物检查：
目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，
故不作为常规< br>检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：

（
1
）癌胚抗原（
carcinoembryonic
antig en,CEA
）
：目前血清中
CEA
的检查主要用于判
断肺癌预后以 及对治疗过程的监测。

（
2
）神经特异性烯醇化酶（
neurone specific enol ase
，
NSE
）
：是小细胞肺癌首选标
志物，用于小细胞肺癌的诊 断和治疗反应监测。

（
3
）细胞角蛋白片段
19
（
cytokeratin < br>fragment
，
CYFRA21-1
）
：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。

（
4
）鳞状细胞癌抗原（
squarmous cell carcinoma antigen
，
SCC
）
：对肺鳞状细胞癌
疗效监测和预后判断有一定价值。

(
八
)
组织学诊断。组织病理 学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应
当进行规范化治疗。
如因活检取材的限 制，
活检病理不能确定病理诊断时，
建议临床医师重
复活检或结合影像学检查情况进一 步选择诊疗方案，
必要时临床与病理科医师联合会诊确认
病理诊断。

（九）肺癌的鉴别诊断。

1.
良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿 、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、
硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在 影像检查上各有其特点，
若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。

2.
结核性病变：
是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。
临床上容易误诊
误治或延误治疗。
对于临床上难于鉴别的病变，
应当反复做痰细胞学检查、
纤维支气管 镜检
查及其他辅助检查，
直至开胸探查。
在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗< br>（以下简称
放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗）
，但可进行诊断性抗结核治疗及密切 随访。结核菌
素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。

3.
肺炎：大约有1/4
的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，
症状轻微，
抗炎治疗
效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。

4.
其他：
包括发生在肺部的一些少见、
罕见的良、
恶性肿瘤，
如肺纤维瘤、
肺脂肪瘤 等，
术前往往难以鉴别。

三、病理

鉴别诊断相关的主要免疫组化 项目：
鳞状细胞癌重点筛查
CK14
、
CK5/6
、
34< br>β
E12
和
p63
；
肺腺癌重点筛查
CK7
和
TTF-l
；肺神经内分泌癌重点筛查
CK18
、
AE1/AE3
、
CD56
、
CgA
、
NSE

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45
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常见疾病诊疗常规和技术操作规范（
2014
版）

和
Syn
。

需要时可选做用药及预后相关的检测项目：
H ER2
、
VEGF
、
p53
、
p170
、
Top2A
、
PCNA
、
Ki-67
。

完整的病 理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，
详细描述手术所见及相关临
床辅助检查结 果并清楚标记淋巴结。
临床医师与病理医师的相互交流、
信任和配合是建立正
确分期和 指导临床治疗的基础。

四、肺癌的分期

（一）非小细胞肺癌。

目前非小细胞肺癌的
TNM
分期采用国际肺癌研究协会（
IASLC
）
2009
年第七版分期标准
（
IASLC 2009
）
。

1.
肺癌
TNM
分期中
T
、
N
、
M
的定义。

（
1
）原发肿瘤（
T
）
。

TX
：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可
见的肿瘤。

T0
：没有原发肿瘤的证据。

Tis
：原位癌。
T1
：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶
支气管（即没有累及主支气管）
。

T1a
：肿瘤最大径≤2cm。

T1b
：肿瘤最大径
>2cm
且≤3cm。

T2
：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径
>3cm;
但不超过
7cm
；累及主支气
管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻 塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a
：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿 瘤最大径
>3cm
；累及主支气管，但距
隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的 肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b
：肿瘤最大径
>5cm
且≤7cm。

T3
：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）
、膈肌、纵
隔胸膜、心 包；
或肿瘤位于距隆突
2cm
以内的主支气管，
但尚未累及隆突；
或 全肺的肺不张
或阻塞性肺炎。肿瘤最大径
>7cm
；与原发灶同叶的单个或多个的卫星 灶。

T4
：
任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：
纵隔、
心脏、
大血管、
气管、
食管、
喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不 同叶的单发或多发病灶。

（
2
）区域淋巴结（
N
）
。


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46
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