呼吸机相关性肺炎指南

2021年3月2日发(作者：健康的饮食习惯)
呼吸机相关性肺炎

发表者：万献尧
(
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5771)
大连医科大学附属一院重症医学科（
116011
）罗运山

万献尧

摘要：
呼吸机相关性肺炎
（
ventilator-associated pneumonia
，
VAP
）是重症加强治疗病房
最常见的院内感染，而患 者的病死率与
VAP
密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是
V
AP患者救治领域的难题。本文将对
VAP
的诊断、治疗及预防做一概述。

关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防

Ventilator- associated pneumonia
LUO Yun Shan
，
WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers
ity
，
Central ICU
，
Dalian 116011
，
Liaoning
Abstract: ventilator-associated pneumonia
（
VAP
）
is the most common nosocomial
infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa
ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m
anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi
s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention
of VAP.
Key Words: ventilator- associated pneumonia
；
diagnosis
；
tre atment
；
prevention


呼吸机相关性肺炎
（
ventilator-associated pneumon ia
，
VAP
）
是指患者接受机械通气治疗
48
小时后至停 用机械通气、拔除人工气道后
48
小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受
机械通气 患者最常见的院内感染。
VAP
的发生率和病死率由于诊断手段不同，
其报道亦不一。
国外报道，
VAP
发生率为
9%~70%
，病死率高达
20 %~71%
[4]
[1]
[2,3]
；国内医院调查，
VAP
发生率为
48.5%
，病死率为
37.5%
。患者一旦发生
VAP
，则易造成撤机困难，并可导致患者在
ICU
的
停留时间及住院时间延长，增 加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，
VAP
的早
期预防、
早期 诊断和治疗就显得非常重要，
本文就当代
VAP
的诊治现状做一概述，
以供同 道
参考。

1









诊断

迄今为止，
尚无
VAP诊断的“金标准”，因此
VAP
的诊断就成为有关
VAP
的问题中最重要 和
最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部
X
线检查等）易导致误诊 ，结果
会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，
并导致多重耐药菌株的产 生
[5,6]
。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此
VAP
的 诊断应该兼顾以下两方面：
影等）；二是病原学检查。

1.1



临床诊断标准

一是依据患者病史（机械通气
48
小时以 上）、体格检查和辅助检查（胸部
X
线是否有浸润
临床标准的基本内容包括：有创机械 通气
48
小时以上直至撤机拔管后
48
小时以内的患者，
具备以下< br>2
项或
2
项以上表现：①发热，体温≥
38
℃或较基础体温升 高
1
℃；②周围血中白
细胞＞
10
×
10
/L或＜
4
×
10
／
L
；③脓性支气管分泌物，涂片见白细 胞＞
25
个
/LP
，鳞状上
皮＜
10
个
/ LP
；④胸部
X
线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结9
9
合以下
3
个临床指标中的
2
个（白细胞＞
12
×
10
/L
、体温≥
38.3
℃及脓性支气管分泌物）
可使诊断的特异性达
75%
、敏感性达
69%
，如
3
个临床指标均符合，则特异性高达
97%
。

根据病情程度，
VA P
还可分为轻、中、重症。轻、中症：一般状况较好，早发性发病（入院
≤
5
天，机械通气≤
4
天），无高危因素（如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、长
期住院尤其是久住
ICU
、机械通气等），生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：意识< br>障碍；
呼吸频率＞
30
次
/
分、
PaO
2< br>＜
60mmHg
和
PaO
2
/FiO
2
＜< br>300
，
需行机械通气治疗；
血压＜
9
0/60mmHg；
胸片显示双侧或多肺叶受累，
或入院
48
小时内病变扩大≥
5 0
％；
少尿：
尿量≤
2
0ml/h
或＜
80ml/ 4h
或急性肾功能衰竭需要透析治疗
。

1.2



病原学诊断

病原学诊断是指对下气道分泌物进行定量培养，超过诊断阈值 ，可考虑诊断
VAP
，低于阈值
可认为是定植或污染。目前临床上较为常用的病原学诊 断方法有：①经纤维支气管镜采样，
如保护性毛刷（
PSB
）、支气管肺泡灌洗（BAL
）、气管内吸引；②血培养和胸腔积液培养。
常用的细菌学诊断标准：
PS B
所获标本定量培养结果≥
10
CFU/ml
，
BAL
液（
BALF
）定量培养
≥
10
CFU/ml
；气管内吸引标本 培养结果≥
10
或
10
CFU/ml
；血或脓液培养出病原菌，此四
项中满足任何一项即可
[9,10]
4
5
6
3
[8 ]
[7]
9
。其中
PSB
的敏感性
33%~100%
（平均
66%
±
19%
），特异性为
50%
6
~ 100%
（平均
90%
±
15%
）；
BAL
的敏感 性为
42%~93%
（平均
73%
±
18%
），特异性为< br>45%~100%
（平均为
82%
±
19%
）；气管内吸引标 本培养结果≥
10
CFU/ml
，其敏感性为
38%~82
％（平均
76%
±
9%
），特异性为
72%~85%
（平均
75%
±
28%
）；而血培养敏感性不足
25%
[11]
。 至于上述
方法中哪种更好，
目前尚未达成共识。
就临床而言，
大多采用经人工 气道直接采样或经纤维
支气管镜采样，
前者为无创，
费用低且操作简单，
缺点 是采样较为盲目。
后者为直视下操作，
在
ICU
和呼吸系统急症的诊断和治疗 中发挥着十分重要的作用，
但其缺点是有创性操作，
费
用较人工气道直接采样高，且需 要一定的操作经验。临床上可权衡利弊后选择合适的方法。

1.3



其他

近年来有研究表明，
某些生物标志物的检测也可为
VAP
的诊断提供依据。
C-
反应蛋白
（
CRP
）
和前降钙素原（
PCT
）可作为
VAP
的筛选方法
[12]
。
Ramirez
等
[13]
研究发现，
PCT
浓度检测与
临床肺部感染计分
（
CPIS
）
联合评价是避免误诊的有效手段，< br>其诊断
VAP
的特异性可达
100%
。
同时
CRP< br>还可评价抗菌药物的疗效，
Lisboa
等
[14]
发现在
V AP
患者中
CRP
的下降与应用合适
[15]
抗菌药物治疗密切相关 。除
CRP
与
PCT
之外，近期的研究还报道
BALF
中的 髓样细胞表达的
可溶性触发受体（
sTREM
）检测也可作为早期诊断
VAP
的一项指标
1.4



呼吸机相关性气道感染的问题

在气管插管的危重患者中医院获得性气道感染是很常见 的，
近年来呼吸机相关性气道感染
（
v
entilator- associated tracheobronchitis
，
VAT
）正逐步受到 重视，概因
VAT
很可能就是
细菌从近端气道向下气道移行并定植，
进而发展 为
VAP
的重要中间过程
[16-18]
。

。
由 于
VAP
的高
。
Nseirs
等
[16]
发生率与 高病死率，针对
VAP
及早进行预防，提前干预是否应该从
VAT
开始值得深 入探讨。
不过目前存在的问题是气管支气管部位的细菌定植与
VAT
间难以有效区别< br>[17]
认为
VAT
的诊断标准必须满足以下条件：
患者没有临床或影 像学肺炎证据；
至少有以下两个
不能解释的症状或体征，如发热（＞
38.0
℃）、咳嗽、咳痰或痰液增多、喘息、干啰音；至
少有以下两者之一：痰培养阳性、分泌物抗原检测阳性 。在满足以上条件时即可做出诊断，
并同时进行干预以防止向
VAP
发展。

2









治疗

目前对
VAP
的治疗主要包括抗菌药物、
营养支持和 免疫治疗等综合治疗，
并以抗菌药物治疗
最重要
[19]
。
由于VAP
患者病情重且病死率高，
故最初的经验性用药是影响
VAP
预后的 最重要
因素，“早期、广谱、足量”应该是经验性用药必须遵循的原则。

2.1



抗菌药物治疗

2.1.1











早期

一旦怀疑
VAP
则应立即经验性治疗，
可依据：①病原流行病学资料、
当地病原学分布和敏感
性结果；②患者的临床情况，如用药限制因素 （如肝肾功能损害）、免疫状态、病情严重性
等；③抗菌药物的药理特性、抗菌活性、药代动力学、药效 学、组织穿透性及合理剂量、药
物后效应、
不良反应、
给药途径及间隔时间等
[20]
。
对于
VAP
患者应在入院
4
小时内或感染发。

生
4
小时内即开始正确的经验性抗菌药物治疗。
必须注意的 是在抗菌药物应用前应留取病原
学标本
王华静等
[22]
[21]
2 .1.2











广谱

报道，
VAP
的病原菌均为耐药性较强 的细菌，尤其是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯
[21]
菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌等，均为 医院感染常见耐药菌。
可根据以上病原菌情况和
病情程度在治疗初始采用“一步到位，重锤猛击 ”的原则
，选用最佳的广谱抗菌药物，以
覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的病原菌，< br>迅速控制感染。
待细菌培养及药敏结果
回报后根据具体情况选用相对窄谱的敏感抗生素。
2005
年美国胸科学会（
ATS
）和美国感染
病学会（
I DSA
）制定的医院获得性肺炎（
HAP
）、
VAP
等的诊治指南中 明确提出了早期经验
性抗菌药物治疗的基本原则（表
1
、
2
）
[11]
。

表
1
早发性无
MDR
危险因素 的
VAP
的早期经验性抗菌药物治疗

可能的病原菌

肺炎链球菌

**
推荐抗菌药物

*
头孢曲松

或

左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星

或

氨苄西林
/
舒巴坦

或

厄他培南

甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌

抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌

大肠埃希菌

肺炎克雷伯杆菌

肠杆菌属

变形杆菌

粘质沙雷菌

MDR
：多重耐药

*
参照表
3
选择合适的初始剂量。

**
青霉素耐 药的肺炎链球菌和
MDR
的肺炎链球菌在不断增加；左氧氟沙星和莫西
沙星优于环丙沙 星，其他新型喹诺酮如加替沙星的地位尚不明确。



表
2 < br>迟发性或有
MDR
高危因素的
VAP
的早期经验性抗菌药物治疗

可能的病原菌

包括表
1
中的病原菌和
MDR
病原菌

铜绿假单胞菌

肺炎克雷伯杆菌（
ESBL
阳性）
**
不动杆菌类











耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（
MRSA
）

嗜肺军团菌

MDR
：多重耐药。

*
参照表3
选择适当的初始剂量，并根据病原学结果和临床治疗反应调整初期的抗菌药物。

**
如果
ESBL
阳性（且可能是肺炎克雷伯杆菌）或不动杆菌感染，碳青霉烯是可 信赖的选择；如果可能合并嗜肺军团菌感染，则
应联合应用大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（环 丙沙星、左氧氟沙星），而不要用氨基糖苷类。

***
如果存在
MRSA< br>危险因素或
MRSA
在当地有很高的发生率。

联合抗菌药物治疗
*
抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）

或

抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南
/
西司他丁、美罗培南）

或

β
-
内酰胺类
/
β
-
内酰胺 酶抑制剂（哌拉西林
/
他唑巴坦）

加上

抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）

或

氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）

利奈唑胺或万古霉素
***
大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）



2.1.3











足量

合理、足量的抗菌药物治疗既能有效杀灭病原 菌，促进病情好转，又能减少耐药菌的产生。
如果患者接受一种最初是恰当的抗菌药物治疗方案，
且病原菌不是铜绿假单胞菌，
而患者临
床疗效好，
感染的表现已缓解，
则疗 程应当尽可能从传统的
14~21
天缩短到
7
天
菌药物治疗时间可致 耐药菌的定植，
最终引起
VAP
的复发。
Chastre
等
[23]
[11]
。
延长抗
通过前瞻性随机对
照研究发现，
在接受早期经验性抗菌药物治疗的患者中，
除外由于革兰阴性非发酵菌所致的
VAP
，
疗程分别为
8
天和
15
天的两组患者的临床疗效、
病死率、
脱机日期及住
ICU
天数差异
无统计学意义，
然而对于铜绿假单胞菌 、
不动杆菌接受
8
天抗菌药物治疗则有易导致复发的
风险。
2005
年
ATS
和
IDSA
推荐的药物剂量详见表
3
2. 1.4


雾化吸入抗菌药物

[11]
。
< br>尽管
2005
年
ATS/IDSA
的指南中曾提及没有证据证明雾化吸 入抗菌药物在治疗
VAP
中的价
值，
但已有研究报道抗菌药物的雾化吸入能够 杀灭气道病原菌，
减少气道分泌量且不增加耐
药性。
雾化吸入之后，
气道分泌 物的抗菌药物峰浓度是全身用药后血药浓度的
200
倍，
痰液
中的药物浓度是 血清浓度的
20
倍左右
[24]
。
Palmer
等
[25]
通过一项双盲随机对照研究表明，
在
全身治疗相同的情况下，经过
1 4
日抗菌药物雾化吸入治疗后，吸入组
VAP
的发生率由雾化
吸入治疗前的< br>73.6%
（
14/19
）下降至
35.7%
（
5/ 14
），而安慰剂组（雾化吸入生理盐水组）
反而增加，由雾化吸入前的
75%
（
18/24
）增至
78.6%
（
11/14
）；
CPIS
、白细胞计数、耐药
性及抗菌药物的用量抗菌药物雾化吸入组均下降，
并可 促进脱机
（
P
均≤
0.05
）
，
由此可见，
雾化吸入抗菌药物能减少
VAP
的发生，
但我们还需对雾化吸入抗菌药物的应用作进 一步的研
究。

结合以上情况，
在应用抗菌药物治疗
VAP
时应遵循：
在获得培养结果之前，
早期合理的经验
性抗菌药物治疗可改善患者的预后；
选择足以覆盖所有可能病原菌，
以提高首次用药成功率
（即抗菌药物首次用药效应）； 同时还应考虑到细菌对先前抗菌药物的耐药问题
。

2.2



营养支持治疗

危重患者机体代谢明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重减 少平均
0.5~1.0kg/d
，机体营养
状况迅速下降及营养不良（体重减少≥10%
）是危重患者普遍存在的现象，并成为影响其预
后的独立危险因素。
故此类 患者应予以营养支持。
营养支持途径可选择肠内营养和肠外营养。
只要胃肠道解剖与功能允许，
并能安全使用，
应首选肠内营养支持，
只有在肠功能障碍的危
重患者或应用肠 内营养不足时采用肠外营养或肠内营养＋肠外营养，
这样既能补充能量又能
维护肠道粘膜屏障、 促进肠道运动等生理功能
2.3



免疫治疗

重症患者往往自身的抵抗力较弱，
容易发生内源性感染，
可通过主动免疫和被动免疫提高患< br>者的防御机制。
对于机械通气患者，
可采用能迅速提高机体免疫活性的被动免疫疗法—— 输
注高免疫性的免疫球蛋白
[27]
[26]
[7]
。
< br>。还可选用胸腺肽、乌司他汀、干扰素
-
γ
作为综合治疗的辅助
免疫调 节剂。但目前临床上此类药物的应用尚缺乏经验，故有待进一步探讨。

对于以上综合治疗，< br>首先应全面了解各种疗法的背景、适应证与禁忌证、疗效与副作用，其
次才是疗法的优化与组合< br>[28]
。

3









预防

预防应该针对病原菌的入侵途径和危险因素，常用的预防措施包括非药物预防和药物预防。

表
3
成人迟发性或有
MDR
危险因素的
VAP
早期经验性抗菌药物治疗的静脉给药剂量

抗菌药物

抗假单胞菌头孢菌素类

头孢吡肟

头孢他啶

碳青霉烯类

亚胺培南
/
西司他丁



1~2g
，
q8~12h
2g
，
q8h


500mg
，
q6h
或
1g
，
q8h
静脉给药剂量
*