大苗笔记-循环系统(全)

2021年3月2日发(作者：最快最有效的减肥方法)
循环系统（
50
分）

大苗老师
0
２月
24
日

第一节

心力衰竭

一、基本知识

（一
)
心力衰竭得基本病因及诱因
(
）

1
、基本病因
:
记忆
:
前夫
(
前负荷
)
， 后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）
.

(1
）心肌收缩力减弱
:
冠心病
/
心梗最为常见

(2
）前负荷
(
容量负荷
）增加：

１）心脏瓣
膜关闭不全如二尖瓣关闭不全
,
主动脉瓣关闭不全
2
）
左
,
右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损
,
动 脉导管未闭，动静脉瘘
等。






3
）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多得疾病如
慢性贫血，甲亢等。心脏得
容量负荷也必然增加。

记忆：关（关闭不全
)
心< br>(
先心病
)
前夫
(
前负荷
)
评
(< br>贫血）价
(
甲亢）

（
3)
后负荷
(
压力负荷
)
增加：动脉压力增高。如
高血压（体循环高血压）
、
主 动脉瓣狭
窄（左心室后负荷
)
、肺动脉高压与肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷
)
记忆：后夫
(
后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥
(
肺动脉高压< br>)
羊


后负荷得原因
:
动脉压力增高。记忆：
落后了就有压力了。
就就是狭窄＋压力增加
.

2
、诱因：
感染、心律失常（房颤
)
依次就是心力衰竭最主要得诱因
。

3
、
Ａ
NP
、血浆脑利钠肽
(
ＢＮＰ）与心衰 严重程度呈正比
.
血浆
ANP
及
BNP
水平可作为
评定心衰得进程与判断预后得指标
.
4
、分类
:
①低排出量心衰< br>(
常见）②高排出量心衰
(
甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、
妊娠
)

根据心衰类型分： ①
左心衰
:
主要为肺淤血得表现
1
、最先出现左室、左房增大。2
、

肺静脉高压（肺淤血），出现咳粉红色泡沫痰
3
、呼吸困 难最早出现劳力性呼吸困难，
最典型夜间阵发性呼吸困难
,
最严重端坐呼吸
.
还会出现双肺底湿罗音。
4
、

出现相对性
二尖瓣关闭不全
,
心尖区出现收缩期杂音
.5
、交替脉、②
右心衰


体循环淤血

肝颈
静脉回流征阳性
，
颈静脉充 盈或怒张
１、右室右房增大
2
、出现相对性三尖瓣关闭不全
3
、胸骨 左缘
3
、４肋间闻及…………
4
、奇脉③
全心衰

左、右心衰得临表同时存在可考
虑全心衰。继发于左心衰而形成得全心衰
,
当右心衰出 现后，左心衰肺淤血得症状呼吸
困难反较单纯性左心衰时减轻
.
二、心脏分期

Ａ期无心脏节度改变
,
无症状体征

B
有改变
,
无症状

C
二有

D
顽固性心力衰竭

三、心功能分级

1
、Ｋ
il
ｌｉ
p
分级（有急性心梗用
):
Ⅰ级：无心衰无肺部啰音；

Ⅱ级
:
肺部啰音＜
1/2
肺野；有左心衰竭

Ⅲ级：肺部啰音〉１／２或出现急性肺水肿
;
Ⅳ级
:
心源性休克< br>(
血压小于
9
０
/
６
0
ｍ
mHｇ）

K
ｉ
l
ｌｉ
p
分级记忆：１无２啰半< br>3
肿
4
休克
;
２、用
NYH
Ａ分级（非急 性心梗）：没有心梗或者不就是急性得就就是ＮＯ心梗，为
N
Ｙ
HA
。

Ⅰ级
:
患者有心脏病
,
但体力活动不受限制
.
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘
或心绞痛
.
Ⅱ级
(
心衰 Ⅰ度
):
患者有心脏病
,
以致体力活动轻度受限制
.
休息时 无症状
,
一般体力活
动（每天日常活动
)
引起过度疲劳、心悸、气喘 或心绞痛。

【爬楼梯到３楼】

Ⅲ级
(
心衰Ⅱ度）：患者 有心脏病
,
以致体力活动明显受限制。休息时无症状
,
但小于一
般体 力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
.
【爬楼
梯到
2
楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度
)
： 患者有心脏病
,
休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力
活动均使不适增加 。

【在底楼喘气】

N
Ｙ
H
Ａ分级记忆：一无 二轻三明显
;
四级不动也困难（不能平卧）

四、诊断
:
心 衰诊断首选
超声心动图
U
Ｃ
G
，用于心室得收缩功能与舒张功能.
1
、
收缩功能
：
评价心脏收缩功能得主要指标就是
射血分数
(E
Ｆ
)

2
、
舒张功能：评价心脏舒张 功能得主要指标就是
E/A
【记忆：恩爱（
E/A
）舒服（舒张
功能 ）
】
正常时
E/A>1
、
2
。

【Ｅ早
A
晚】

Ｘ线：①心腔扩大②
ker
ｌ
ey
Ｂ线

五、治疗

1
、限制摄水


严重心衰
24h
小于
1
００
0
—
--
１
50
０ｍｌ

2
、控制感染。

3
、药物治疗

（
1)
、
利尿剂
(
排纳排水，减轻水肿）
:
1
、

心衰首选药物
,
排钠排水
,
减轻水肿
.
2
、急性心衰
----
—
-
速尿

3、慢性心衰—－
--
—
-(
双氢克尿噻
+
螺内酯（安体 舒通
)
以最小剂量无限制使用
,
不单独
使用

（
2
）、
血管扩张剂
:
１、禁忌症


严重二尖瓣狭窄与主动脉狭窄不能用。

２、
硝普钠
:
①同 时扩张小动脉与小静脉
,
所以能
降低前、后负荷
。②一般用来治疗高血
压急症。③初始剂量
０、
3ug
／
(
Ｋ
g
、mi
ｎ）
,
最大不超过
1
０
ug/
（
Kg
、
min
）

3
、
硝酸酯类
（硝酸甘油）
：
主要扩张静脉
,
降低
前负荷

扩张
冠状动脉

，
治疗冠心病
.
扩张
肺动脉
，
治
疗肺动脉高压。初始剂量为
1
０

u
g
／
min
。

（
3
）、ACE
Ｉ血管转化酶抑制剂
(
普利家族
）
:
1
、最基本病理改变
:
心肌肥厚，心腔扩大
.
（适用
)
２、逆转心肌肥厚

改善预后降低死亡率。

3
、禁忌症

血钾大于
5
、５
mmol/< br>Ｌ、血肌酐＞
22
５ｕ
mo
ｌ
/L
一定禁忌使用。< br>
４、选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（
A
Ｒ
B)
……沙坦< br>:
一般不引起咳嗽
,
可用于不能耐
受
A
Ｃ
E I
得患者，替代Ａ
C
Ｅ
I
治疗。

（４
)
β１受体阻滞剂
：

1
、临床常用
美托洛尔
等
3
种
.
比索
洛
尔、卡维地
洛< br>、美托
洛
尔

2
、起效时间
2
个月

３、禁忌症
:
急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用
a
、急性心 衰不能用（急性心衰
禁用因为
2
个月药物才起效
)
ｂ、心动过缓c
、诱发哮喘，支气管哮喘不能用。

４、适应症
:
心衰伴有陈旧性心肌梗死首选。

(
５）、< br>洋地黄类（正性肌力药）
★★
西地兰、地高辛、毒毛
K
（西地兰起效 快，毒毛Ｋ主要扩张冠脉
,
地高辛七天起效
,
用于慢性心衰。
)
1
、机制
:
增强心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量
2
、
绝对适应症：
①
心衰
+
房颤
--
洋地黄
(
西地兰）
;
②
心衰
+
伴有
心脏扩 大
得——洋地黄
(
西
地兰
)
３、

※※
禁忌症
(
记忆：
急死肥鱼价格低
)
①急性心 梗
24
小时内；②肥厚梗阻性心肌病；③预激综合征
;
④低钾
；
4
、、洋地黄中毒

①
最早表现
:
胃肠道反 应（
厌食
就是最早得表现）②
最常见表现
:
心律失常（室性期前收< br>缩（室早二联率
)
③
最特征性表现
:
快速性心律失常
+
伴有房室传导阻滞

④
ECG
见
鱼钩样改变（
S T
段下移）
只说明患者使用过洋地黄类制剂
,
不能认为中毒。

⑤精神神经系统改变
(
黄视，绿视
）

5
、

洋地黄中毒治疗

①立即
停药
；② 血钾低者用静脉补钾，血钾不低首选
苯妥英钠
没有
利多卡因
③严禁使用
电复律
，因易导致心室颤动；

六、急性左心衰
--
—
-
原因广泛前壁心肌梗死最常见
< br>1
、
临床表现：
①突发严重呼吸困难②咳粉红色泡沫痰
,
③两 肺可闻及细湿啰音、
喘鸣音
.
２、
治疗先瞧血压

血 压高，
首选
硝普钠
;
血压低
,
首选
西地兰
；
不高不低
(
血压在９
0/60
以上
)
呋塞米。心 衰
＋
房颤
——洋地黄（西地兰）；
心衰
+
伴有
心脏 扩大
得
-
—洋地黄
.
３、急性左心衰绝对不能用
ACEI
与β受体阻滞剂
,
因为起效时间长

第二节

心律失常

总论

心脏传导系统
:
窦房结、（结间 束）、房室结，（房室束
),
左右房室束支，蒲肯野纤维
,
心室肌
,
其中有一个部分出问题
,
导致心律失常。
正常心率起源于窦房结，
称 为窦性心律。

1
、心房收缩：
P
波

2
、

窦房结
-
—
?
—
-
房室结：
PR
间期

(
房室传导阻滞
)
3
、心室收缩
:
Ｑ
RS
波

所有心律失常 治疗总原则：①没有症状不治疗；血压正常我用药；血压低我电击；瞧到
偶发必观察

4
、
心律失常治疗四类药：
?
①Ⅰ类钠通道阻断剂:ⅠＡ奎尼丁ⅠＢ利多卡因 ⅠC
普罗帕酮

②Ⅱ类
β
受体阻断剂
:
阻断肾上腺素能受体

③Ⅲ 钾通道阻滞剂
:
胺碘酮，
?
④Ⅳ钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓

所有心律失常诊断金标准
:ECG
正常窦房结频率
60
－－—100
次／分，〈
60
窦缓，小于
50
病窦（人工心脏起搏器< br>)
，〉
100
窦速
(
……洛尔
).
病窦：
①窦房结频率＜５
0
次
/
分
(
〈
40三度房室传导阻滞）②晕厥
,
头晕③治疗人工心
脏起搏器
(
发病 一周内临时心脏起搏器
,
大于一周永久心脏起搏器
)

窦速：①
窦房结频率〉１
00
次／分②治疗（……洛尔
)
室上性心动失常。发生在心室以上得

房早：
提前出线得
P
波。偶发得房早不用药物，观察，暂不处理。频发得需要治疗
。

房颤：

１、病因
:
风心病二尖瓣狭窄
.
2
、分类：①急性房颤： 发生在２４
h
内，治疗：不用抗凝
,
转复窦律，控制室率


②阵发性房颤
:
≤
7
天，能自行停止。治疗
:
预防
发作
,
控制室率



③持续性房颤
:< br>＞
7
天
,
治疗：恢复窦率与抗凝



④长期持续性房颤

：≥
1
年，患者有转复愿望，治疗：恢复窦率与抗凝

⑤永久性房颤
:>1
年

,
治疗
:
控制室率与抗凝

3
、临床表现：①心率＞
15
０

②房颤最主要得并发症
:
【体循环栓塞】

４、

房颤体征得
3
大特点：
三不
①心室率绝对不规则②第一心音强弱不定
③
脉搏短促
(
脉
率〈心率）

5
、

房颤得心电图特点：①
p
波消失，代之以
F
波。
F
波频率：
350-6
０
0
.
②
、
QR
Ｓ 波
群正常，在Ｖ
1
导联最为明显。

6
、治疗
:
（１）、急性房颤：
24h
内

①原则：转复窦律
,
控制室率
.
②转复目标：安静时
,< br>心率控制在６
0
—
80
，轻微活动
100
③转复窦 率靠
2
酮
:
胺碘酮
(
首选）与普罗帕酮

④控制室率
:1
、首选
β
受体阻断剂
,
２、非二氢吡啶类（ 维拉帕米、地尔硫卓
)3
、合并
心衰

用


：西地兰

（
2
）、慢性房颤：超过
2
４
h
。
记忆：
慢性房颤一天过，
前
3
后
4
要抗凝，
抗 凝只用
华法林
,
华法林
1
2
３
,(
用I
Ｎ
R
（国
际标准化率
)
来确定华法林得抗凝效果.I
Ｎ
R
正常值就是
1,
要控制在２到３）这样学习
真 简单

发生在４
8
小时以上
,
在电复律前，要抗凝
3
周。如果转复成功了
,
再用
4
周华法林。

阵发性室上速（室上速）：

1
、最常见；预激综合征
/
折返机制

２、临床表现①阵法 心悸
,
突发突止②
第一心音强度恒定③心室率绝对规则

3
、心电图
:
①室上速得心率在：
180
左右②
逆行
P
波③
QRS
波群规则

4
、治疗
:
①刺激迷走神经；②药物治疗；

①刺激迷走神经
;
能够通过刺激迷走神经而终止得疾病就是室上速。

刺激迷走神经得方法
:
按摩颈动脉窦
;val
ｓ
alva
动作，诱导恶心
;
将面部侵于冰水内
.
②药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、地尔硫卓
.
③血压低，首选电复律
.
除了室颤非同步，其她都同步电复律

④室 上速合并预激综合征治疗
:
避免刺激迷走神经
,
首选射频消融
,没有腺苷或
2
酮

⑤预防室上速发作得最好方法
:
射频消融

五。室性心律失常

一、室早

心电图特点
:
Ｑ< br>RS
波群提前出线，呈宽大畸形
,
没有
p
波。时间大于
0
、
1
２秒。

记忆
:
室早一出现，周期必提前
(QRS
波群提前出线）
,QRS
宽大又畸形
,
她与ｐ波不 相干。

治疗：

1
、没有气质型心脏病，偶发室早
,
无需治疗，观察。

2
、心肌梗死并室早
(
室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选Ｂ受体阻
滞剂。

3
、并发血流动力学障碍用电复律。

室颤

病因
:
室颤
常见于缺血性心脏病。

临床表现
:
意识丧失
,
抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到
.
治疗
:
非同步电除颤。

二、室速

1
、 病因
:
室速最常见
冠心病
,
特别就是
急性心肌梗死
(
濒死感）发生率最高
.
２、心电图
:
①室速就就是室早多；３个或者３个以上得室早连续出现。

②宽大畸形得
QRS
波

；③
S
Ｔ－
T< br>波与
QR
Ｓ波方向正好相反。

④
房室分离
：
p
波与
QRS
波群没有固定关系。

⑤
心室夺获
(
利卡因）：宽大畸形得
QRS
波中偶然出现了正常得
Q
ＲＳ波为心 室夺获。

连续宽大畸形得Ｑ
RS
波中偶然出现了正常得
Q
Ｒ
S
波（心室夺获）——
-
—
-
—室速。

⑥
室性融合波：
心房得冲动与心室得冲动融合到一起为室性融合波。

3
、治疗：终止室速。

1)
、没有血流动力学障碍
,首选
利多卡因
.
没有它选胺碘酮
,
普罗帕酮。

2
）、并发了血流动力学障碍（血压低
,
心衰）
,
用电复律
.
三、房室传导阻滞

病因：常见于冠心病
,
心肌炎，心肌病< br>,
急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病
与原发性传导束退化症。

心电图
:
一度：每个心房冲到都能传导到心室但
P
－
R< br>间期〉０、
2
０秒
,P
波后均有
QR
Ｓ波
.
。运
动员好发一度。

歌诀：一度无脱落
;
Ｐ
R
长点
2
二度
I
型
:
RP
间期进行性延长，
QR
Ｓ波偶有延长
(< br>文氏现象
)
直到一个Ｐ波不能下传到心
室，相邻
RR
间期进行 性延长，
此型常见
、
常考
,
如果实在不明白就选它。
(ＱＲ
S
波逐渐
延长
）

歌诀
:
有p
臭得远（
RP
间期进行性延长
）。

二度
I
Ｉ型
:
心房冲动传导
突然
阻滞
(P
波后
Q RS
波可有可无）
但
PR
间期恒定不变
.3
个
P< br>波后
1
个
QRS
波。
(
Q
Ｒ
S波突然消失
)

歌诀
:
ＰＲ差不多

三度：特点：

1
、心房与心室互不相关，

2
、 心房率＞心室率。心室率小于４
0
，直接诊断３度。
(
记忆
:
自己家得
房子大于卧室。
)
3
、
PR
间隙不固定。

4
、

大炮音（特异表现
)
；

阻滞得部位在房室结及其近邻
,
心室率
4
０～
60
次／分
;
如位于室内传导系统 得远端（浦肯野），心室率〈
4
０次
/
分。

心电图特点： 三度阻滞各顾各
,
Ｐ波与
QR
Ｓ均规则，不相关。

治疗：

一度与二度
I
型：无需治疗
.
二度
I
Ｉ型及三度：１、

阿托品
只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结
)
。

2
、

异丙肾上腺素
可用于任何部位得房室传导阻滞。

3
、

首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显
,
心室率明显缓慢者。

三 度房室传导阻滞首选
起搏器
.
没有起搏器瞧近端远端
,
选择不同得药 物
.
临时与永久起搏器得使用：一周以内用
临时起搏器
，大于一周用
永久起搏器
。

第三节

心脏骤停与心脏性猝死

一
.
定义

１、导致
心脏骤停
得病理生理机制就是 最常见得就是
:
室性快速性心律失常
(
室颤与室
速
) 2
、
心脏猝死
就是指急性症状发作后
1
小时内
以意识骤 然丧失为特征得，由心脏原因引
起得自然死亡
。最常见原因：冠心病。

３、
肺心病引起心脏猝死原因：心肌缺氧

二、临床表现

心脏猝死得临床经过可分为四个时期
,
即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。

前驱期
:
心悸、胸痛、疲乏、无力

终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难

心脏骤停期
:
1
、 大动脉（
颈动脉
,
股动脉
)
波动消失—
--
金标准

2
、心音消失
--
－
--
——－
-—
--
—
-
－－———－—
-
————
-银标准

3
、意识丧失—
-
－—－
---
—< br>--
—
-
——
-
—
-
——————－——铜 标准

生物学死亡期：
心脏骤停后
4
—６分钟
会发生不可逆 性脑损伤脑死亡。

心脏骤停
10S
后可以出现意识丧失。

三、处理：

1
、初级心肺复苏（
CAB
），首先要
胸外按压
C
，缩短时间。
A
开通气道
。
B
人工呼 吸
。

C
胸外按压
：目得就是建立人工循环
;
最常 见并发症：肋骨骨折

（
1
）按压时患者必需处于
水平位
.
头部低于心脏
,
防止重力作用导致脑得血流减少。

(
２< br>)
按压位置就是胸骨
中下
1
／
2
处
(
胸骨下半部两乳头之间
)
;
（
3
）
按压力度使胸骨压低
至少
5c
ｍ
，按压得频率就是
1
０
0
次／ 分
;
放松时手不能离开
胸壁
;
A
开通气道
：

气管插管
就是建立人工通气最好方法。

B
人工呼吸
：胸外 按压
/
人工呼吸
:
30:
２
（单双人
)

2
、
后期心肺复苏
(
Ｄ
EF):D
药物，
首选
肾上腺素
,
静脉给药
1mg
；
E
监测基本生命 体征；
F
就是
电除颤
；双向波直流电：１
50
—－
-20
０Ｊ；单向波直流电
3
６０Ｊ。
(
没有提单双
向电流 ：３
60J)
3
、复苏后处理
:
1
、

原则
：
循环功能稳定
就是一切复苏奏效得先决条件。

2< br>、
脑复苏
就是心肺复苏最后能否成功得关键。
重点就是脑复苏
. 脑水肿
:
复苏后又昏迷。心肺复苏得病人瞧有没有抽搐，判断就是否有脑水肿。

措施：

（
1)

冰袋降温

缓慢得撤；
3
３
--
—
3
４度为宜

（
2
）

脱水
,
常用
20
％甘露醇
，
;
第四节

高血压

一、原发性高血压

（一
)
定义与分类

原发性高血就是以血压升高为主要临床表现得综 合征。
诊断高血压得标准≥１
40/90m
ｍ
Hg
血压水平得定义与分类

类别

收缩压
(mmHg)
舒张压（
m
ｍＨｇ）

正常血压

＜
120
＜
80
正常高值

１２
0
～
139
80
～
8
９

１级高血压
(
轻度
)
１４
0~159
９
0
～
99
2
级高血压
(
中度
)
1
６
0~1
７
9
100
～
109
3
级高血压（重度）

≥
180
≥
110
单纯收缩期高血压

≥
140
＜
90
收缩压加
20
舒张压加
10

当收缩压与舒张压分属于不同级别时，以较高得级别作为标准
.
比如说
16 5
／
110
（
2
级
/3
级
)
以大 为标准诊断为
3
级。

(
二）主要临床表现

（< br>1
）
高血压危象
：
血压急剧上升
,
【
舒张压
】
持续≥
13
０
mmHg
影响重要脏器血液供应
而 产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视
力模糊等严重症状，
以及伴有动脉痉挛累计相应得靶器官缺血症状。
肾脏损害如持续蛋
白尿、血尿与管型尿
等。

①
急进型高血压：
即视网膜病变
视物模糊
（
II
Ｉ级眼底
)
。




②< br>恶性高血压
:
出现
视乳头水肿（
IV
级眼底）
。
急进型与恶性就是同一发病过程得不同阶段，区别在于眼底。

（２）
高血压脑病
:
血压短期缓慢升高
（舒张压持续≥１
30mmHg),
头痛、恶心、呕吐
.

治疗：首选硝普钠
，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快
,
副作用少。

(
三）高血压
4
大危险因素

1
、年龄：男
5
５岁，女
6
５岁

2
、吸烟

3
、血胆固醇＞
5
、
7
4
、一级亲属发病年龄
<5
０岁

（四
)
并发症：
只要瞧到有并发症就就是极高危
。

１、白蛋白尿１
h
大于
30m
ｇ
/h
2
、只要瞧到足背动脉消失

3
、只要血肌酐
Cr
升高（男
>
１
30,
女〉
1
２
0
）

高血压危险分层
:
危险因素

1
级高血压

2
级高血压

3
级高血压

０

低危

中危

高危

1
—
2
中危

中危

极高危

≥
3
高危

高危

极高危

并发症

极高危

极高危

极高危

瞧到
1
就就是低
,
瞧到２就就是中，
瞧到
3
就就是高。
3
级高血压只要有危险因素就就是
极高。无论几级高血压只有瞧到并发症就就是极高危。

(
五）鉴别诊断

1.

肾实质性高血压
:
先有肾病再有高血压。

2.

高血压肾损害：先有高血压再有肾损害。

3.

肾血管性高血压：上腹部可以听到高调得血管杂音。

4
、
原发性醛固酮增多症
：高血压低血钾。安体舒通实验阳性
.
5
、嗜铬细胞瘤：阵发性高血压。酚妥拉明实验阳性
.
6
、主动脉缩窄：
上下肢
血压不等
.
7
、主动脉夹层
:
两上肢
血压不等。

（六
)
治疗原则

1
、改善生活行为：

（
1
）减轻体重，体重指数
BMI
控制在＜
25k
ｇ／m2
(2)
减少钠盐摄入，每天进食钠盐不能超过
6g
。

（３）降压治疗对象≥
160/1
００，才药物治疗
.1
级高血压不 用降压药
.
。

(4
）降压目标
:
①一般患者或心 衰患者
<140
／
90;
②合并糖尿病、肾病
<13
０/80
；③老人
收缩期高血压

收缩压
140-
１５< br>0,
舒张压〈
90
，但绝对不低于
65
；


2
、降压药治疗对象：

(
１）高血压≥
160 /100mm
Ｈ
g
以上
(2
级以上得用降压药，不就是所有得高血压 都用降压
药）

(2
）高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害与并发症

（
3)
持续升高６个月通过改变生活行为无法控制者都必需用药。

（七）

各类降压药物得常见适应症与禁忌症

药物类型

适应症（高血压合并下
禁忌症与慎用

代表药物

列情况
)
利尿剂

老人
合并高血压
首选
,
痛风、高血脂、妊娠

氯噻嗪


水肿
合并高血压
首选

氯噻酮

β受体阻
①
高血压合并心率快
首
滞剂

选
、②陈旧性心梗伴有
高血压得首选用药③心
梗二级预防用药。

ＣＣＢ

①心率过缓小于
60
首选
②变异性心绞痛
首选
③
高血压合并冠心病心绞
痛
首选

1
、心动过缓
2
、房室传导
美托洛尔

阻滞
3
、
支气管哮喘
4
、
急
阿替洛尔

性左心衰

心衰、房室传导阻滞

二氢吡啶（硝苯
地平）

非二氢吡啶（维
拉帕米、地尔硫
卓）

ＡＣ
EI
①糖尿病②肾病③心衰
1
、
肾动脉狭窄２、
肾损害，
卡托普利


④急性心梗
①②③④首
血肌酐〉
225
、
３ 、
高血钾
依那普利

选

4
、妊娠

A
Ｒ
B
就是
ACEI
不良反应得替换药，
更具有自身疗效特点。

氯沙坦

α受体阻
前列腺肥大
,
糖耐量降低

体位性低血压

缬沙坦

滞剂

高血压治疗药物得记忆歌诀
:
老人水肿利尿
:
老年人水肿高血压用利尿剂
.
陈旧率快洛尔：陈旧性心梗、心率快
,心绞痛得用洛尔（
B
受体阻滞剂
)
二能预防心梗：Ｂ受体阻滞剂预防二级心梗
.
心缓外周变心
:
心率 过缓小于
60
，外周血管疾病
,
变异性心绞痛

冠心改道（ 钙道）喝粥：冠心病得
,
都用钙通道阻滞剂
,
她还能预防动脉粥样硬化
.
心衰心梗糖肾：心衰得人，心梗得人，糖尿病合并肾病
,
肥胖比较紧张：肥胖得人
,
用血管紧张素Ａ
;
（八）顽固性高血压：最常见原因：来自于胰岛素抵抗
.
高血压急症：
首选
硝普钠

高血压合并心梗：洛尔

高血压合并急性心梗：
A
Ｃ
E
Ｉ

高血压合并冠心病心绞痛：
CCB
高血压合并心率快心绞痛
:
洛尔

高血压合并变异性心绞痛
:
Ｃ
CB
高血压合并心率低于
60
：
CC
Ｂ

糖尿病不宜
:
β

第五节

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1
、冠状动脉粥样硬化性心脏病就是动脉粥样硬化导致器官病变得最常见类型
. ２、
左前降支（左冠状动脉前降支）
就是冠状动脉粥样硬化得好发部位，就是心肌缺血导致
心绞痛
发作得“罪犯血管”，也就是心肌梗死最长发生得“罪犯血管”。

一、危险因素

高体重、吸烟、高血压、高糖尿病、
高血脂（最重要最常见危 险因素
)
、年龄等。喝酒
（无论多少
)
不就是危险因素
.
二、冠心病包括：急性冠脉综合征与慢性冠心病

急性冠脉综合征：
包括①< br>不稳定心绞痛
，②非
ST
段抬高性心梗
(
无病理性
Q
波
)
③
ST
段
抬高性心梗
.(
有病理性Ｑ 波）

①

②共同点
S
Ｔ段不太高，不能溶栓只能介入，③溶栓。

判断有无心 肌梗死：
心肌酶
；判断有无心肌缺血：
放射性核素心肌显象
。
慢性冠心病
：①稳定性心绞痛。②冠脉正常心绞痛。③无症状心肌缺血
.
④缺血性 心肌
病。（了解）

三、心绞痛

发作性胸骨后疼痛
,主要就是心肌供血不足引起
,
疼痛数分钟
,
一般
1
５分 钟左右
.
只要数
小时一定就是心梗。

（一）心绞痛根据发病情况分类①劳力性心绞痛②变异性心绞痛③梗死后心绞痛

１、
劳力性心绞痛

(
１）初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程
＜
1
个月
;
（
2
）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程
>
１个月
;
(3)
恶化型劳累性心绞痛：
同等时间发作次数增多，病情越来越重；
同等程 度劳累所
诱发得胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重
,
对硝酸甘油得用量也增 加了。

２、
变异性心绞痛
(
又叫冠状动脉痉挛性心绞痛
）
：某些自发性心绞痛患者发作时出现
暂时性一过性得
ST
段抬高
(< br>心电图特点
)
，
为
冠状动脉突然痉挛所致
,
称为变异性心绞
痛
。多在半夜或至凌晨发作，一般都
30
左右。
属于 不稳定性心绞痛
。
首选药物为
C
Ｃ
B
硝苯地平
。< br>绝对禁用β受体阻滞剂
.

3
、
梗死后心绞痛
:在急性梗死不久或数周后发生得心绞痛。随时有再发梗死得可能。

初发型劳累性心绞痛、 恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为
“
不稳定型心绞痛
”。除了稳定型劳累心绞痛外其她都就是不稳定性心绞痛
.

根据病情发展过程分为：

稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛
:
劳动诱发。

不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定得斑块所致，轻微活动就可以诱发。

(
二）临床表现

1
、胸骨体中上段后方
(
胸骨上段）疼痛，疼痛向左（左肩）放射

2
、性质
:
压榨（迫
)
感或紧缩感
。

3
、持续时间：一般
1
５分钟左右
.
４、
舌下含化硝酸甘油可立即缓解

心绞痛与心肌梗死临床表现得鉴别


心绞痛

心肌梗死

诱因

体力劳力、情绪激动
、
受寒、饱食
等

没有诱因

部位

胸骨体中、上段后，可放射至左肩、
相同，
但可在较低位置

左臂
内侧或后背。

或上腹部

性质

压 榨
(
迫）
性或紧缩性，
也可由烧灼感
相似
,
但程度 更剧烈

但不尖锐不像针刺刀割，偶伴频死得
最早出现得症状疼痛

恐惧感

持续时间

短（
3
—５分钟渐消失，１
5
分钟内
)
长
（数小时或１—
2
天
)
发作频率

频繁

不频繁

缓解方式

舌下含化硝酸甘油显著缓解
;
停止劳
硝酸甘油不能缓解

动后可缓解
；

S
Ｔ段压低
(
大于等于
0
、１
mV);
１、
病理性
Q
波及宽而
变异性心绞痛
ST
段抬高
,
但就是就是
深
Q
波；
(Q
Ｑ喝高了
暂时得
，
与心梗相鉴别

倒着走
)
心电图

2
、
ST
段弓背向上抬
高
;
3
、
T
波倒置。

无发热，
恶心，呕吐

有发热
,
恶心
,
呕吐等
症状

全身症状表现为白细
胞增多
,
；



７５％患者有心律失
常
(
室早
)
(
三
)
辅助检查

1
、最常用得检查方法：
心电图
：
ST
段压低（≥
0
、
1mv
）（
首选检查
)

２、心电图负荷试 验：心电图负荷试验
诊断冠心病最常用得非创伤性检查方法。
心梗急
性期、不稳定性心 绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。

S
Ｔ段压低≥
0
、１
m
ｖ：心绞痛
;
Ｓ
T
段弓背向上抬高
:
心梗
;
3
、夜间发作得心绞痛用
Holter
、。

4
、
冠脉造影
:
“金标准”
.
就是明确诊断
,
确诊，就 是心梗最可靠得方法
,
5
、判断心肌有无缺血
:
放射性核素心肌显像
。
。

（四
)
治疗

１、稳定型心绞痛

（
1)
发作时药物治疗：首选
硝酸甘油
0
、
3
～
06mg
舌下含化
,1-
２分钟起效，约半小时后
作用消失
。
(2
）缓解期治疗：可用①硝酸酯类（消心痛）②β－阻滞剂③钙通道阻滞剂
CCB
（变异
性心绞痛首选
C
ＣＢ
)
，老人硝苯地平
,
年轻人非地平。

(3
）
冠 脉搭桥术
（
CA
Ｂ
G
、冠脉旁路移植术）：适应症①冠脉造影证实左 主干病变或有
严重３支病变得患者
;
②支架后狭窄；③有心梗并发症
.
用药控制不了
,
就手术治疗。

2
、不稳定型心绞痛
:
硝酸甘油一般不能缓解
,
如果舌下 含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β—
阻滞剂、
CC
Ｂ
,
阿司匹林
+
低分子肝素、氯吡格雷抗凝
，防治血栓形成诱发心梗。

心肌梗死

1
、病因
:
最常见得原因就是冠心病病人冠状动 脉粥样硬化破裂斑块血栓形成（
9
０
%)
。
斑块血栓形成
,
导致冠状动脉

2
、心肌缺血
20
—
30
分钟，引起心梗。

3
、好发时间：①饱餐后②上午６
-12
点③用力大便

4
、好发部位：左前降支

5
、临床表现
:
(
１
)
先兆症状初发性心绞痛、

恶化性心绞痛

（
2
）疼痛：①濒死感②含化硝酸甘油不缓解③时间以小时计

(3 )
心律失常：①最常见心律失常就是
室早
②急性心肌梗死在
24h
内 死亡原因
:
室颤
。

③（
快左前
,
慢右下
)
快速心律失常（室早）→→左冠状动脉前壁心梗
;
缓慢心律失常（房室传 导阻滞）→→右冠状动脉下壁心梗（快速心律失常多由于左冠
脉心肌梗死
,
缓慢心律失 常多由于右冠脉心肌梗死
)
前壁—
--
左
---
—快；


下壁－—－右—－
-
慢；

6
、心肌梗死病人发生休克,
心肌梗死面积至少大于
４
0%
。

7
、实验室检查

（
1
）心电图
:
①病理 性Ｑ波
(
宽而深得
Q
波
)
②
ST
段弓背向 上抬高③
T
波倒置

无病理性
Q
波，
S
Ｔ段低

(2
）心梗心电图定位与定位范围

①、胸前导联我只说数字，如我说
1
，就就是指
V1
导联
,
我说２
,
就就是指V
２导联……
以此类推。


②、心电图得Ⅰ、ＡＶ
L
导联任何时候都代表“侧

；Ⅱ、Ⅲ、
A
Ｖ
F
导联任 何时候都代
表“下”，这就是恒古不变得真理。下面我说得“见侧加
L
”就就是指加“ Ⅰ、
A
Ｖ
L
“见下加
F
”就就是指加“Ⅱ、Ⅲ、
A VF
”。

③、心电图得定位按“第
7
版内科学

。 分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下
壁
(
记住
:
就就是Ⅱ、 Ⅲ、
AVF)
、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁
.
歌诀：

一定熟记



见下加
F
。

（Ⅱ、Ⅲ、
AVF)


见侧加
L. (
加Ⅰ、
AVL)


前间１
23.
①





①前间壁
V1
Ｖ
2
V
３。



局前
345.
②






②局限前壁
V3 V4
V
５



前侧
5
６
7
。

③




③前侧壁Ｖ
5 V6
Ｖ
7+
Ⅰ、Ａ
V
Ｌ


广前
1-5.
④






④广泛前壁
V1 V2 V3
Ｖ
4 V
５



下间１
23
。

⑤




⑤下间壁Ｖ
1
Ｖ
2
V
３＋Ⅱ、Ⅲ、
AVF



下侧５
67
。

⑥







⑥下侧壁
V5
Ｖ
6
Ｖ
7
＋Ⅱ、
Ⅲ、
AVF

正后有
7
８。⑦






⑦正后壁
V
７
V8

高侧
L8.
⑧







⑧高侧壁Ⅰ、Ａ
VL
、
V
８
?
？

8
、确诊

血清心肌酶学
:
标记物

出现时间（
h
）

高峰时间
(h
）

持续时间
(
天）

肌红蛋白

1
—
2
12
1-2
肌钙蛋白
I
（
cT
ｎ
I)
３
-4
1
１—２
4
7-
１
0
肌钙蛋白
T(cTn
Ｔ）

3
—
4
２
4
－
48
１０
-14
肌酸激酶同工酶
(CK
－
4
1
６—
24
3
—
4
MB
）

记忆法
:
肌红蛋白：
1
—
2
，１２，１
-2
出现最早
.
肌钙蛋白
I(c
ＴｎＩ）：我们
3
人
1
１月１４号请假去玩，７
-
１
0
天后回来！
< br>肌钙蛋白
T(
ｃ
TnT):
她们
3
人最近
1
，２天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常听到
苗老师上课了
.
CK-M B
：小梅约我
4
点见
,
现在
16:
２
4< br>了
,
她还没来
,
我
3,4
天不理她

（
1)
诊断心肌梗死
特异性最高
得指标就是：肌钙蛋白
cTn，没有肌钙蛋白得情况下为
CK
－Ｍ
B
、
(CK
—MB
反应梗死范围
,
它得高峰时间
能够判断溶栓成功与否
。）< br>
（
2)
急性心肌梗死时，
持续时间最长
得血清酶就是：L
Ｄ
H
乳酸脱青梅

(3
）心肌梗死患者变化高峰< br>出现最早
得就是
:
肌红蛋白

９、并发症

（１
)
乳头肌功能失调或断裂
（
最常见

心梗+
心尖区杂音
）：
心尖区出现收缩中晚期喀
喇音与吹风样杂音；
功能失调
为一过性收缩期杂音，
断裂
为持续性收缩期
喀喇音
杂音。< br>
一一对应（题眼）出现心梗病人心尖区出现收缩中晚期喀喇音与吹风样杂音
-
—
-
乳头肌功
能失调或断裂

喀喇音现有后来消失
(
提示为一过性得）———
-
失调。如果就是持续性得就就是断裂。

（2)
心脏破裂
:
常在心梗起病
1
周出现，好发部位：左心室游离 壁破裂
.
记忆：左为原配
,
破裂了。

位置：胸骨左缘3
—
4
肋间杂音
，提示左心室破裂
.(
心前区
:
乳头肌功能失调或断裂，
胸骨左缘
2
—
3
肋间杂音：左房 破裂
）

（
3
）栓塞：
最常引起脑栓塞
。下肢深静 脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞
.
(4)
心室膨胀瘤（心室壁瘤）
:好发部位
:
左心室（记忆
:
原配生气长瘤了
,
最后破裂 了）

左侧心界扩大
(
心脏波动较广）
，
ST
段持 续抬高
.
一一对应
(
题眼）：心梗＋心界左扩－－－
-
室壁瘤。


（
5)
心肌梗死后综合症
(D
ｒ
essleｒ’
s
综合征
)
：
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发
热、胸痛等症状。
心梗＋心包摩擦音

所有心梗并发症诊断超声心动图
UCG
治疗统统手术。

10
、治疗
:
原则就是尽快恢复心肌得血液灌注
(
到达医院
3
０分钟内溶栓——９
0
分钟内
介入）

(1
）一般监护治疗 。绝对卧床休息
12h
；如果没有并发症
,
鼓励患者２４
h
内在床上活动
肢体。没有低血压
7
２
h
可以在病房中活动

（
2)
解除疼痛：
吗啡
（
5
—１
0mg)
、杜冷丁
(50
—
1
００ｍ
l
）。

(3)

心肌再灌注
：就是急性心梗早期最重要措施
(
溶栓、介入【首选】）

心梗
30
分钟内开始溶栓，
90
分钟内可以介入治疗。

溶栓时间窗１
2h.
对于急性心梗合并心源性休克
,
首选
主动脉内球囊反搏术。

1)
溶栓：指标就是小梅（
CK
—
MB)
。


适应症：①
S
Ｔ段抬高②起病时间〈
12
小时③
75
岁以上不溶栓；

禁忌症：有出血得不用

禁忌症歌诀
:
出血缺血脑肿瘤
;
主夹高压有外伤；近期手术穿刺术
(
穿刺大血管 ）

①既往发生过出血性脑卒中，
1
年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②颅内肿瘤
;
③近期（
2
－
4
周
)
有活动性内脏出血；

④可疑主动脉夹层
;
⑤入院时严重且未控制得高血压
(
〉
180
／
110m
ｍ
H
ｇ
)
或慢性严重高血压病史
;
⑦近期（２—
4
周
)
创伤史
,
包括头 部外伤、创伤性心肺复苏；

⑧近期（〈
3
周
)
外科手术；

⑨近期
(
〈
2
周
)
曾有在不能压迫部位得大血管穿刺术。

溶栓药物：尿激酶、链激酶
rt--PA
重组组织性纤维蛋白溶媒原激活剂

溶栓再通标准（溶栓就是否成功得依据
)
:
①
Ｓ
T
段于
2
小时内回降〉
50
％
;
②胸痛
2
小时内基本消失；
③
2
小时内出现再灌注心律
失常；④
Ｃ
K -MB
酶峰值提前出现
(14
小时内
)
，此为灵敏指标
.
2)
经皮冠脉介入治疗
(P
ＣＩ
)
：

无并发症用肝素，有并发症用介入


（
4
）心律失常得治疗

①合并室早——立即利多卡因。

合并室速－—－
-
利多卡因，药物无效电除颤

②合并室颤——非同步电除颤。

③心梗
+
缓慢性心律失常——阿托 品
0
、５～
1mg
肌肉或静注。

④合并
3
度房室传导阻滞
--
人工起搏器。

⑤防止梗死范围扩大————ＣＣ
B
⑥右心室梗死禁用
利尿剂
。

心脏瓣膜疾病

1< br>、所有心脏瓣膜疾病病因：我国
风湿性心脏病
,
发达国家
瓣膜退行性改 变
.
2
、所有瓣膜疾病诊断得金标准
:
狭窄：
U
Ｃ
G
,






关闭不全：
多普勒
,
没有
UCG.
3
、治疗：手术

一、二尖瓣狭窄

1
、
最常见病因：
风心病。
风心病至少经过
2
年
发展成二尖瓣狭窄
.
致病菌
:
溶血性链球菌
.
2
、二尖瓣口面积正常
4
—
6
平方厘米，



轻度＞１、
5
中度
１、
0--
—
1
、
5